Nr. 3, desember 2015 Velkommen til seminar om IP og koordinator - 2. februar 2016 Målgruppen er alle ansatte i kommuner og sykehus, som er interessert i temaet, samt brukere og pasienter. På programmet står informasjon om den nye veilederen på området. Du får også høre erfaringer fra både bruker og koordinator. I tillegg presenteres en studie om hvordan sykepleiere i kommunehelsetjenesten erfarer individuell plan som arbeidsmetode for å fremme samhandling. I pausene blir det anledning til å knytte nye kontakter. Hold av 2. februar, klokken 11-15, for et spennende seminar. Stedet er store auditoriet ved hovedinngangen på Ahus/Nordbyhagen. Invitasjon med program og påmeldingsopplysninger kommer i løpet av desember. For mer informasjon, kontakt (bente.heggedal.gerner@ahus.no) Private rehabiliteringsinstitusjoner (Regional koordinerende enhet - RKE) Det er inngått nye avtaler med private rehabiliteringsinstitusjoner i Helse Sør-Øst området og det er ledig kapasitet til å ta pasienter fra sykehus på ytelse 0. Det vil si pasienter med et komplekst sykdomsbilde med behov for sømløs rehabilitering etter sykehusbehandling, for eksempel etter kirurgi eller annen alvorlig tilstand med nedsatt allmenntilstand eller funksjons-nedsettelse. Det gis vurderings- og kartleggingsopphold på 5 dager for pasienter som kan trenge det eller hvor man er usikker på behovet for rehabilitering. For mer informasjon om rehabiliteringstilbud og ventetider se nettsidene til RKE http://www.helsesorost.no/pasient_/rehabilitering_ eller ring 800 30 061
Innsatsteam på to hjul i Lørenskog (Gard Haglund, Lørenskog kommune) Innsatsteamet er etablert som et styrkingstiltak for at innbyggerne i større grad skal sikres muligheten til å bli boende i eget hjem så lenge som mulig, fremfor korttidsinnleggelse på sykehjem i forbindelse med rehabilitering. Når innsatsteamet skal ut på oppdrag er det sykkel og ikke bil som er foretrukket fremkomstmiddel. Innsatsteamet er tverrfaglig og består av fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier. Teamet er tidlig på plass hos brukere som har et potensiale for å klare seg hjemme. Målgruppen er utskrivningsklare pasienter fra sykehus og brukere som har vært på rehabilitering eller korttidsopphold på institusjon. Innsatsteamet jobber også forebyggende og skal bistå med hjelp i eget hjem som et forebyggende tiltak mot innleggelse på sykehus eller sykehjem. Nøkkelen er tverrfaglighet - Tverrfagligheten er nøkkelen til suksess, sier Kitt B. Iversen som er leder for Samhandling og forvaltning. - Når både sykepleier, ergo- og fysioterapeut er tidlig på plass og utreder hvilke tiltak som bør iverksettes ligger alt til rette for en rask rekonvalesens i eget hjem fremfor i institusjon som ofte var tilbudet tidligere. Ikke bare er det kostnadseffektivt, men det å kunne bo hjemme under en rekonvalesens er positivt for livskvaliteten til pasienten, poengterer Iversen. Dino Trbonja, Geir Espen Åvitsland og Vibeke Bjørnstad utgjør Lørenskog kommunes nyetablerte innsatsteam for Samhandling og forvaltning. Selv om innsatsteamet bare har syklet Lørenskog på kryss og tvers siden 15. juni er har de allerede ti pasienter under behandling. - Vi jobber intensivt med brukerne og skal ikke følge de opp i mer enn to uker. Vi er heller ikke en erstatning for andre tjenester som for eksempel hjemmehjelp, men vi kan bidra i tillegg i en kort periode hvis det trengs. Vi skal først og fremst jobbe med opptrening, motivasjon og tilrettelegging i brukerens eget hjem, sier Vibeke Bjørnstad som utgjør sykepleierressursen i innsatsteamet. - Det at vi bruker sykler når vi skal ut på oppdrag er langt mer enn en gimmik. Ofte er det langt raskere å bruke sykkel når vi skal fra en bruker til en annen i Lørenskog sentrum. Ikke trenger vi å lete etter parkeringsplass, og kø er det ikke på sykkelveiene. I tillegg er det at vi sykler en ekstra motivasjon for mange av brukerne våre som ser at også vi må være i bevegelse for å holde oss i form, sier Geir Espen Åvitsland. - I kommunens helseplan er jo fysisk aktivitet og forebygging en rød tråd. Du kan si at vi lever ut helseplanen i praksis fra sykkelsetet, legger Dino Trbonja til. For mer informasjon, kontakt (kiv@lorenskog.kommune.no)
«Sammen om veien videre» - innsatsteam i Eidsvoll (Trude H. Westerberg, Eidsvoll kommune) Teamet består av (fra venstre): Spesialsykepleier Anita Berby, Sykepleier Desireé Andreassen, Fysioterapeut Anna Rognstad Post, Sykepleier Jorunn Dalbakk og Ergoterapeut Ida Würgler. 10. august i år startet Eidsvoll kommune med innsatsteam. En del av målgruppen vil være pasienter som skrives ut fra sykehus og som har behov for oppfølging/opptrening for å trygge overgangen fra sykehus til eget hjem Hva er innsatsteamet? Innsatsteamet er et tverrfaglig team bestående av fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleiere. Teamet er et supplement til ordinære tjenester. Innsatsteamet utfører tverrfaglig bistand til brukerens rehabiliteringsprosess i hjemmet, i en tidsavgrenset periode på 3-5 uker. Tiltakene som iverksettes skal bygge på brukerens egne ressurser, aktiviteter og deltakelse for å mestre hverdagen i eget hjem. Hva bistår vi med? Rehabiliteringen foregår i brukerens hjem i kjente omgivelser. Arbeidet er målretta som er tilpasset brukerens mål og behov. Kartlegge funksjon og ressurser Trening og behandling Trening i daglige aktiviteter Bistå med informasjon og veiledning Vurdere behov for hjelpemidler og gi nødvendig opplæring Vurdere behov for kommunale tjenester når Innsatsteamet avslutter Hvem kan få bistand? Personer over 18 år Personer med behov for tverrfaglig oppfølging Personer med brått eller gradvis funksjonsfall som har potensiale for økt funksjonsnivå Personer som trenger støtte og intensiv innsats i overføring fra institusjon/sykehus til hjemmet Det forventes at brukeren er motivert, og har et ønske om å være deltagende i egen rehabiliteringsprosess. Teamet utfører ikke tjenester til brukere hvor hovedproblematikk er rus, psykiatri eller langtkommen demens. Ei heller ikke brukere med kun pleie- og omsorgsbehov For mer informasjon, kontakt (trude.westerberg2@eidsvoll.kommune.no) / 66 10 76 16 (marianne.nordheim@eidsvoll.kommune.no) / 66 10 76 59
Forsterket utskrivning av den eldre indremedisinske pasient (Avdeling Geriatri og generell indremedisin, Ahus) Ahus og Lørenskog kommune jobber i disse dager med et samhandlingsprosjekt finansiert av Helse- og omsorgsfaglig samarbeidsutvalget (SU) mellom Ahus og kommuner. Ved utskrivelse av pasienter fra avdeling Geriatri og generell indremedisin følger det med en OPPFØLGINGSPLAN. Formålet med planen er å øke pasientsikkerheten og bedre informasjonsflyten mellom sykehus og kommune. Vi oppfordrer mottakende tjenesteyter til å benytte oppfølgingsplanen aktivt. Dette kan være et nyttig hjelpemiddel for å sikre kontinuitet i oppfølging av sårbare pasienter. Oppfølgingsplanen utprøves i denne omgang i et begrenset omfang og prosjektleder vil plukke ut et antall tilfeldige sykehjem/hjemmetjenester som har mottatt oppfølgingsplanen for å få tilbakemeldinger på skjemaet. Har dere spørsmål til prosjektet eller ønsker å komme med tilbakemeldinger kan dere kontakte prosjektleder. For mer informasjon, kontakt prosjektleder (anette.melsnes@ahus.no) / 957 81 789 Ny ordning for kvalitetsoppfølging av pasientbehandlingen i overgangen mellom sykehus og kommune Fra ensidig tro på at vi lærer av feil til fokus på positiv læring og omdømmebygging Samarbeidsutvalgene (SU/SF) mellom Ahus, og kommunene og bydelene i opptaksområdet, vedtok ordningen i juli i år i form av retningslinje for kvalitetssikring av avtale om helhetlige pasientforløp. Dette innebærer en nokså radikal omlegging fra vektlegging av feil og ensidige negative forhold til et system som fremmer godt samarbeidsklima og positiv læring. Hovedfokuset rettes mot å ta lærdom av de gode pasientforløpene. Dette betyr blant annet at det må jobbes systematisk med de menneskelige sidene av endringen. Datainnhentingen skal foregå i form av faste spørreundersøkelser hver vår og høst, fortløpende datauttrekk (fakta/statistikk) og bruk av storytelling for å synliggjøre virksomme tiltak og bevisstgjøre hva som gjør at akkurat dette fungerer, med tanke på overføring og læring. Det skal fortsatt meldes avvik ved forhold som kunne eller har ført til alvorlig skade på pasient. Det nye kvalitetsoppfølgingssystemet vil tas i bruk fra 2016.
Møtepunktet på sykehuset er åpnet (Kommunikasjonsavdelingen, Ahus) Det var stort fremmøte da Møtepunktet ble åpnet tirsdag 20.oktober. Møtepunktet er sentralt plassert i Glassgata på sykehuset (Nordbyhagen). Det skal være et tilbud til pasienter og pårørende drevet og bemannet av til sammen 40 personer i 15 ulike brukerorganisasjoner. Brukerutvalget ved Ahus tok initiativet våren 2014, og etter en lang prosess er tilbudet endelig klart. Ungdomsrådet har også vært en viktig støttespiller i planleggingen og skal være tilstede i tiden fremover. Fra venstre: Jane Halvorsen (leder arbeidsutvalget for Møtepunktet), Jørn Pettersen (leder Brukerutvalget på Ahus), Hilde Tuhus Sørli (leder styringsgruppa) Pål Wiik (fagdirektør, Medisin og helsefag) Møtepunktet skal på sikt være åpent fra mandag til torsdag. Hensikten er at pasienter og pårørende skal få prate med og få god informasjon og støtte fra en aktiv likepersontjeneste. Tilbudet skal være et supplement til den faglige oppfølgingen på sykehuset. Det skal gis mulighet for å knytte kontakt med aktuelle likepersoner som ut fra egen erfaring kan gi støtte til å mestre sykdom og skade. Vi på sykehuset håper at dette kan bli et godt og trygt samlingspunkt for pasienter og pårørende. For mer informasjon, kontakt (Marit.Kristine.Hofset@ahus.no) Tidlig intervensjon ved alvorlig psykisk lidelse hos unge (Marianne Borthen, Follo DPS ) Det er nylig startet opp et samhandlingsprosjekt i Follo, mellom Follo Distrikt psykiatrisk senter (DPS), Barne og unge psykisk helsevern (BUP) Follo, Avdeling Rus og Avhengighet (ARA) Follo og follokommunene Ski, Frogn og Nesodden. Fokus for samhandlingsprosjektet skal være tidlig intervensjon ved alvorlig psykisk lidelse hos unge i Follo. Det er søkt om og innvilget finansiell støtte fra Helsedirektoratet til i første omgang forprosjekt av ett års varighet, men med plan om å videreføre dette arbeidet i et prosjekt av 3 til 5 års varighet. Inntil videre er målgruppen for prosjektet unge i alderen 15-30 år bosatt i Follo. Forskning viser at ubehandlet alvorlig psykisk lidelse hos unge gir dårligere prognose enn hos voksne med ubehandlet alvorlig psykisk lidelse. Videre vet vi at de unge med alvorlig psykisk lidelse er vanskeligere å oppdage, da symptomene gjerne gir seg utslag i eksempelvis skolevegring, angst, depresjonssymptomer, isolasjon og rus. Vi vet at det å tidlig oppdage og tidlig sette i gang har en positiv innvirkning på prognose og livskvalitet. På bakgrunn av dette er en av de viktigste målsettingene med det nye forprosjektet å utarbeide en samhandlingsmetodikk som kan legge til rette for at alvorlig psykisk lidelse hos unge i Follo oppdages tidligere. For mer informasjon, kontakt (Marianne.Borthen@ahus.no) / 64 85 20 00
Kommunale akutte døgnplasser KAD (Jorunn Fjetland Lyster, Nes kommune) Nes kommune samarbeider med Ullensaker og Eidsvoll kommune om opplæring av ansatte med tanke på drift av forsterkede korttidsplasser i sykehjem (KAD). Ansvarlig for opplæringen er kompetanseavdelingen ved Ahus. Første opplæringsdag ble gjennomført sist uke. De tre kommunene var samlet på Nes sykehjem og 4 instruktører fra Ahus gjennomførte en opplæringsdag med case-trening. Metoden går ut på å lære metoder for grundig og systematisk vurdering av syke pasienter. Deltagerne opplevede dette som svært nyttig og lærerikt. Dette er en systematisk måte å jobbe på, og en metode vi skal satse på fremover. Ved å utdanne egne instruktører kan vi etter hvert lære opp ansatte på både sykehjem og i hjemmetjenesten. Dette vil heve kvaliteten på tjenestene, og er spesielt viktig i en tid hvor vi får flere eldre som har mange kompliserte lidelser. Dette er en metode for å sikre at kommunens ansatte får hevet sin kompetanse i tråd med de behov som melder seg med økt oppgaveoverføring til kommunene som følge av samhandlingsreformen. Det er verdifullt for kommunene å samarbeide om denne opplæringen, dette er med på å sikre at kvaliteten på tilbudet er likt uavhengig av hvor du bor, spesielt når kommunene har valgt ulike løsninger. Det å samarbeide med Ahus om dette er også viktig for å sikre kvaliteten på tilbudet. Deltagerne fra Nes kommune var representert ved sykepleiere fra sykehjem og legevakt, i tillegg til en av fastlegene. Tilsvarende var det fra de andre kommunene. For mer informasjon, kontakt (Jorunn.Fjetland.Lyster@nes-ak.kommune.no)
Avansert hjemmesykehus for barn (AHS) (Barne- og ungdomsklinikken, Ahus) Avdeling for Barn og ungdom skal i perioden november 2015 til slutten av juni 2016 gjennomføre et pilotprosjekt med avansert hjemmesykehus for barn. AHS skal gi trygg behandling og god pleie der pasienten bor, i nært samarbeid med familie og kommune, og er et tilbud til barn og ungdom tilhørende Ahus sitt opptaksområde. Hjemmesykehuset er åpent for alle pasientgrupper uavhengig av diagnose og alder så fremt det er medisinsk og sosialt forsvarlig, og pasienten/foreldrene selv ønsker det. AHS teamet består av 6 sykepleiere og en lege fra Avdeling Barn og ungdom med lang erfaring innenfor barnemedisin. Vi er bemannet med to sykepleiere på dagtid, og en på kveld og helg. Vi vurderer hva vi kan tilby, ut fra barnets behov, geografiske forhold og kapasitet. Oppgaver som kan utføres er for eksempel observasjon og vurdering, veiledning og opplæring, administrering av intravenøse medikamenter, parenteral ernæring (TPN), blodprøvetaking, vektkontroll og nedleggelse av sonde. Oppstart med pasienter var mandag 9. november og AHS har behandlet barn med ulike infeksjoner med intravenøs antibiotika inntil 3 ganger i døgnet, opptrapping av medikamenter og gitt cytostatika. Administrering av total parenteral ernæring og annen intravenøs behandling. Teamet har lagt venefloner og tatt blodprøver også fra sentrale venekatetre, slik at flere av pasientene kan være i hjemmet også når det er behov for blodprøvekontroller ifm behandlingen og skifte av venefloner. Pasientene har vært fra ulike kommuner og bydeler, og teamet har ambulert fra Follo til Øvre Romerike. For mer informasjon, kontakt (Irene.Gynnild.Ponton@ahus.no) / 67 96 43 73 Avdeling Samhandling og helsefremmende ved Akershus universitetssykehus takker for godt samarbeid i 2015 og ønsker alle en fin advents- og julehøytid! Dette nyhetsbrevet utgis av avdeling Samhandling og helsefremmende ved Akershus universitetssykehus. Har du tips om aktiviteter og nyheter eller forslag til tema? Kontakt oss på (bjorn.hjalmar.nielsen@ahus.no)