Aortastenose og Mitralstenose Assami RösnerR Januar 2013
Aortastenose Hyppigste klaffesykdommen Mistenkes ved systolisk bilyd Klassiske symptomer: Angina Funksjonsdyspnø Synkope
Patofysiologi Normal aortaklaff åpning ca. 3 cm². Forsnevring til ca. 1.5 cm² gir lite obstruksjon LVOT og kun liten trykkgradient stenose LV trykkbelastning LV afterload P= BT + trykkgradient over AS
Utvikling av konsentrisk ventrikkel hypertrofi senker afterload (mindre ventrikkeldiameter, tykkere vegg) ved høyere trykkbelastning i ventrikkel
Konsentrisk hypertrofi fører f til normal til nypernormal EF EDV 100ml-SV 60ml: EF 60% EDV 50ml-SV 30ml: EF 60% Redusert SV og økt muskelmasse coronarflow ischemi angina
Konsentrisk hypertrofi fører f til hypernormal EF EDV 100ml-SV 60ml: EF 60% EDV 50ml-SV 40ml: EF 80% Redusert SV og økt muskelmasse coronarflow ischemi angina
Patofysiologi av symptomer Dyspnø Backwardfailure med trykk i lungekretsløpet stuvning/ fylningstrykk. Angina (50% av pas.) Hypertroft hjerte som jobber mot ekstra motstand O2 forbruk Svimmelhet pga lavt slagvolum (lite ventrikkelcavum) Synkope SV og CO kan ikke økes ved vasodilatasjon eller arytmi
Naturlig forløp p av AS Kronisk progressiv sykdom Kan være v asymptomatisk i en lang latensperiode, som varierer Plutselig hjertedød d vanlig hos pas. med symptomer; hos asymptomatiske < 1% per år Kombinasjonen av betydelig calsifiserte klaffer med hurtig økning i hastighet > 0.3 m/s innen 1 år høyrisikogruppe. Ca. 80% dør d r el. krever kirurgi innen 2 år. Ved sympt. er mortaliteten høy h y kun måneder m etter symptomdebut.
Aortastenose er livstruende og progredierer raskt Survival Percent 100 80 60 40 20 0 Latent Period (Increasing Obstruction, Myocardial Overload) Onset severe symptoms 40 50 60 70 80 0 2 Angina Syncope Failure 4 6 Avg. survival Years Age Years Survival after onset of symptoms is 50% at two years and 20% at five years. 1 Surgical intervention [for severe AS] should be performed promptly once even minor symptoms occur. 2 Sources: 1 S.J. Lester et al., The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis, Chest 1998 2 C.M. Otto, Valve Disease: Timing of Aortic Valve Surgery, Heart 2000 Chart:: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38 (Suppl 1):61-7.
Prognose etter AVR (symptomer og høygradig h AS)
Ekkoundersøkelse kelse Klaffe: Morfologi (åpning,( bicuspid, tricuspid) Trykkgradient over klaffen Arealberegning (Kontinuetetslikning) Aorta Venstre ventrikkel Funksjon Hypertrofi Slagvolum Høyre ventrikkel PAP Lav gradient, Stress test!?
Aortaklaffer
Calcifiserte klaffer
2D aortaklaffåpning, morfologi Normal AS
Bicuspid aortaklaff
Ventrikkel ved aortastenose
M-mode aortaklaffåpning Normal AS
Veggtykkelse ved AS
Kvantitering av aortastenoser Ved stenose trykkfall over klaffen Forenklet Bernoulli likning Maks P= 4 (v 12 -v 22 ) Maks P= 4 (v 12 ) Middel P P fra traced VTI (tidsintegral)
CW Doppler: flow i aortaostiet
Kontinuitetslikning Beregning av klaffeareal A 1 = LVOT areal A 2 = AVA V 1 = V LVOT V 2 = V Aorta
v (cm/s) Flow ml/s v (cm/s) Flow ml/s Areal (cm 2 ) Areal (cm 2 )
Stort areal (1,6 cm2) Lite areal (0,4 cm2) 12,8 8,0 4.8 1,6 ml ml Hastighetsintegralet: cm/s x s = cm V (cm/s)
Kvantitering av AS LVOT diameter Kontinuitetslikningen AVA = V LVOT x Areal LVOT LVOT /V AS-Jet
PW Doppler: LVOT flow
Måling av LVOT
Gradering aortastenose Lett Moderat Alvorlig Maks Hastighet Middel gradient Aortaklaff areal <3 m/s 3-44 m/s >4 m/s <25 mmhg 25-40 mmhg >40 mmhg >1.5 cm 2 1-1.51.5 cm 2 <0.8-1.0 cm 2 Circulation October 2008
Nedsatt ventrikkelfunksjon og AS
Lav gradient aortastenose Lavt minuttvolum Gradient 25-40 mmhg Lavt AS areal <0.8cm 2 2 muligheter Ekte høygradige h AS Pseudoaortastenose med lav SV Bruk stress ekko Øker areal under stress test er AS ikke høygradigh
Mitralstenose Etiologi Revmatisk klaffefeil (hyppigst) Høygradig ring kalsifisering Congenital (sjelden) Venstre atrial myxom- obstruerer mitral-flow
Hemodynamikk Lav innflow og slagvolum og høy y hjertefrekvens Forhøyet venstre atrietrykk, atrium dilatert, AF, muligens thrombose Forhøyet PCWP Forhøyet pulmonal arterie trykk Pulmonal lekkasje Tricuspidal lekkasje Høyre ventrikkel svikt
Symptomer MS Dyspnoe, orthopnoe Fatigue pga lav cardiac output Brystsmerter pga HV ischemi ved høygradig PAH Synkope Hemoptyse (kronisk lungeødem)
2D UNH1 Fortykket mitralseilene og chordæ Doming av det fremre mitralseilet Venstre atrium stort Normal stor venstre ventrikkel Høyre ventrikkel og atrium forstørret rret Evtl. thrombus i venstre atrium
Lysbilde 34 UNH1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF; 30.12.2010
Mitralklaff morfologi Kalk Klaffetykkelse Ballongvalvuloplastikk mulig?
Color Doppler Ved diastole flammeformet turbulent jet fra mitralåpning inn i venstre ventrikkel
M-ModeMode Normal E Redusert E-F E F slope av det fremre mitralseil- mindre enn 30 mm/sec Anterior bevegelse av det posteriore mitralseilet Redusert A-bølge A av det fremre mitralseilet Redusert totalbevegelse av mitralseilene (D-E) D E D F F Mitralstenose
Planimetri av klaffearealet i parasternal kortakse ved midt- diastole
Doppler E hastighet > 1.3 m/se Middelgradient >5 mmhg i hvile Pre- A diastolisk gradient >2 mmhg Ved AF beregne minst 5 sykler 16 30 29 26
P1/2 tid Mitralklaff åpningsarealet kan indirekte beregnes av P1/2 tid Jo mindre klaffeareal jo lengre P1/2 tid Mål l påp tidlig del av mitralflow/ trykkfall
Gradering av MS P1/2 tid (ms) MVA (cm 2 ) Pre A trykk gradient (mmhg) Normal 30-60 4-6 0-2 <5 Mild 90-150 1.5-2.5 2-6 <5 Middel gradient (mmhg) Moderat 150 219 1.0-1.5 1.5 6-10 6-12 Høygradig >220 <1.0 >10 >12
Takk
Stress test