Kontinuasjonseksamen i medisin 21. februar 2007 (høstsemesteret 2006) - 5. semester - kull H04 Eksamenstid sider i alt.

Transkript

1 Universitetet i Oslo Det medisinske fakultet Kontinuasjonseksamen i medisin 21. februar 2007 (høstsemesteret 2006) - 5. semester - kull H04 Eksamenstid sider i alt. Hjerte og kar En 86 år gammel mann ble overført til Hjertemedisinsk avdeling fra Geriatrisk avdeling der han var blitt innlagt etter kortvarig episode med besvimelse på gaten etter et besøk hos tannlegen. Han hadde ikke skadet seg ved besvimelsen; videre anamnese avklarte to tidligere episoder med synkope inklusive én i et rutefly. Han hadde fra tidligere kjent hypertensjon, kronisk atrieflimmer, angivelig hjertesvikt uten videre dokumentasjon og et tidligere anfall med et lite cerebralt infarkt eller TIA. Det var tidligere gjort ultralydundersøkelse av carotis arteriene uten andre funn enn mindre plakk. Ved innleggelsen hadde han BT 125/95 mmhg, puls ca. 70 uregelmessig som ved atrieflimmer og en kraftig kardial systolisk bilyd over (grad 4, høyfrekvent kvinkende i karakter, p.m. over aortastedet, hvor 2. hjertetone var svekket). Det var mistanke om høygradig aortastenose. EKG viste atrieflimmer og venstre ventrikkel hypertrofi. 1. a) Forklar de vanligste symptomene ved aortastenose og det patofysiologiske grunnlaget for disse symptomene. b) Hvordan ser et hjerte med aortastenose ut makroskopisk? c) Hvordan ser hjertemuskulaturen ut mikroskopisk? 2. Begrunn indikasjonene for følgende supplerende undersøkelser: a) 24-timers EKG (Holter) registrering b) Ekko kardiografi c) Koronar angiografi 3. Forutsatt at ekko kardiografi bekreftet høygradig aortastenose, hva menes med: a) Aorta klaffeareal 0,6 cm 2 b) Aortagradient 105/72 mmhg c) Aortahastighet 5 m/sek 4. Drøft behandlingsmulighetene for pasienten: a) Mulighet for kirurgi (også i lys av tilfredsstillende kransarterier eller mye kalk i aorta ascendens) b) Eventuelt hvilken type kirurgi? c) Medikamentell behandling uten kirurgi, og eventuelt etter vellykket kirurgi 5. Finnes det noen formell øvre aldersgrense for å tilby pasienter aortaklaffekirurgi?

2 6. Hvis denne pasienten utskrives uten kirurgi, vil du anbefale eller fraråde fremtidig reise med rutefly? Lunge- og respirasjonsorganer En 69 år gammel kvinne innlegges på grunn av dyspné og stikninger i brystet. Hun kom hjem fra en ferietur i Thailand for 4 dager siden. Etter dette økende hoste, og feber fra dagen før innleggelsen. Hun har en kostholdsregulert diabetes og har røykt ca 5-10 sigaretter daglig de 10 siste årene, tidligere noe mer. Ved innkomst har hun noe nedsatt allmenntilstand, puls 95/min (regelmessig), BT 146/91, temperatur 38.7 o C og respirasjonsfrekvens 25/min. Hun angir stikninger i høyre thoraxhalvdel. Hun hoster flere ganger under undersøkelsen, og hosten ledsages av slim som er rødbrunt. Du kan ikke høre noe sikkert galt over lungene, og undersøkelsen ellers viser normale funn. Arteriell blodgass viser (normalverdier i parentes): ph 7.48 ( ), P ao2 8.9 ( 10.0) kpa, P aco2 4.6 ( ) kpa, HCO 3 25 (20-26) mmol/l, BE +1 (-3 til +3) mmol/l. Røntgen thorax viser en uskarp fortetning med diameter ca 30 mm i underlappen venstre side og avrundet venstre sinus. 7. Hvilke differensial-diagnostiske overveielser gjør du deg? 8. Hvordan vil du klassifisere blodgass-verdiene? Supplerende blodprøver viser: Hb 14.4 ( ) g/dl, leukocytter 11.4 ( ) 10 9 /L, CRP 153 (<7) mg/l, FDP 4.5 (<0.4) mg/l, kreatinin 125 (45-110) μg/l, elektrolytter normale. 9. a) Hvilken diagnostisk tilleggsinformasjon får du av blodprøveresultatene? b) Hvilke tilleggsundersøkelser kan du tenke deg? Hvilke undersøkelser vil du gjøre av henne i tillegg til blodprøvene? 10. Hvilken behandling vil du gi henne? Pasienten kommer seg allment i løpet av de to første dagene, men CRP holder seg over 100 mg/l. Hun blir imidlertid tungpusten når hun beveger seg ut av senga for å gå på toalettet. 11. Hva kan være forklaringen på at CRP ikke normaliseres og at hun er tungpusten? Det tas en nytt røntgenbilde av lungene etter 5 dager: det viser pleuravæske på venstre side. Det blir tappet blakket tyktflytende væske fra venstre pleurahule. Biokjemisk undersøkelse av denne viser ph 7.01, totalprotein 41 g/l, glukose < 1.1 mmol/l. 12. Hvilken diagnose vil du nå stille? 13. Hvordan behandler du dette? 2

3 Pasienten utskrives etter 18 dager på sykehuset, og hun settes opp til en poliklinisk kontroll om 2 måneder. Hun er fortsatt slapp, men har vært feberfri den siste uka og CRP har blitt normal. 14. Hva vil du undersøke ved den polikliniske kontrollen? Nyre- og urinveier 72 år gammel kvinne behandlet for hypertensjon i ca 15 år, velregulert i følge henne selv. Hun fikk for 10 år siden diagnostisert diabetes mellitus type 2, også denne har vært tilfredsstillende regulert mht til blodglukose og med HbA1c på 6,8 % med kostregulering og etter hvert tabletter i beskjeden dosering. For 2 år siden fikk hun høre at det var noe med nyrene, og det var påvist eggehvite i urin. Ved kontroll hos egen lege for 1 ½ år siden fikk hun vite at nyrefunksjonen var noe nedsatt, kreatinin (200µmol/L). Hun stod da på ACE-hemmeren enalapril 20 mg x 1 + hydroklortiazid 12,5 mg, og hadde brukt samme dose i mange år; samt kalsiumblokkeren amlodipin 5 mg, dosen ble ikke endret da blodtrykket var 154/82 mmhg. 15. Hvordan vurderer du bruken av ACE-hemmer hos en slik pasient, bør dosering endres eller bør pasienten få spesifikke råd ved bruk av ACE-hemmer? 16. Hvordan vurderer du bruken av hydroklortiazid hos en slik pasient? 17. Er du fornøyd med blodtrykkskontrollen hos denne pasienten i dette tilfelle? 18. Hvordan vil du karakterisere blodtrykkstilstanden hennes? Fra sommeren har pasienten følt seg slappere, orket mindre tidligere veldig aktiv. Hun har fått påvist Hb på 10,2 g/dl til tross for at hun spiser sunt og godt og tar jern. Legen har ikke informert henne om hvordan de andre prøvene har vært. 19. Betraktninger vedrørende anemi hvordan kan den forklares hos en slik pasient når blødningsanemi, vitamin B12-mangel er utelukket? 20. Hvordan kan blodprosenten hennes bedres? Kvinnens allmenntilstand blir dårligere og etter hvert blir hun plaget med kvalme og oppkast. Hun kontakter legen sin som måler kreatinin på over 700 µmol/l, kalium 7,1 mmol/l. Hun legges inn som ø.hjelp når prøvesvarene foreligger og har da et urinstoff på over 50 mmol/l og baseoverskudd på rundt -15 mmol/l. EKG viser høye spisse T-takker og breddeforøket QRS-kompleks. UL nyrer påviser små nyrer. Urin teststrimmel er tilnærmet normal, spor av proteiner. 21. Er dette en akutt nyresvikt eller kronisk nyresvikt eller en kombinasjon? Begrunn hvorfor du svarer som du gjør. 22. Hvordan vil du behandle den livstruende hyperkalemi? 3

4 Pasienten får påvist høy fosfat, mens kalsium er ganske normal. Det tas prøve på PTH som er sikkert forhøyet (54 pmol/l). 23. Forklar hvorfor pasienten har forhøyet parathyreoideahormon. 24. Hvordan bør behandlingen være? 4

5 Universitetet i Oslo Det medisinske fakultet Sensorveiledning i kontinuasjonseksamen i medisin 21. februar 2007 (høstsemesteret 2006) - 5. semester - kull H04 Hjerte og kar 1. a) Syncope: Minuttvolumet skal pumpes gjennom en meget trang aortaklaff; ved en eller annen ubalanse (anstrengelse, ortostatisk etc.) faller system blodtrykket og pasienten besvimer. Alternativt hjerteblokk eller arytmi. Angina Pectoris: Hypertrofi av venstre ventrikkel, større oksygen behov og manglende blodtilførsel (selv ved åpne koronarkar). Evnt. samtidig koronar hjertesykdom. Dyspnoe: Pasienten utvikler systolisk eller diastolisk hjertesvikt. for disse symptomene. b) Betydelig forstørret hjerte med venstreventrikkelhypertrofi. c) Muskelcellehypertrofi og fibrose. 2. a) Utredning av besvimelse SA eller AV blokk, uregjerlig atrieflimmer (for langsom? for rask?) eller annen arytmi. b) Utrede og bedømme alvorligheten av aortastenose, annen klaffepatologi og venstre ventrikkel funksjon. c) Utelukke koronarpatologi hos en gammel pasient som kan få tilbudet om AVR (implantasjon av aortaventil). Eventuelt i alle fall kartlegge mulighet for koronarsykdom som kan behandles samtidig (ACB). Se etter kalk i aortabuen som gjør pasienten inoperabel (sees bedre på CT, evnt. på vanlig rtg. toraks). 3. a) Ved ekko Doppler kan man få ut forskjellige mål for alvorlighetsgraden for aortastenose klaffeareal gir uttrykk for størrelsen av selve åpningen i klaffen. b) Dette er trykkgradienten fra venstre ventrikkel og over aortaklaffen opp til aorta ascendens. Kan måles invasivt eller beregnes med ekko Doppler. c) Hastigheten på blodstrømmen gjennom den trange aortaklaffen (målt ved ekko Doppler). 5

6 4. a) Med økende alder tolereres i mindre grad selv relative kontra indikasjoner slik som redusert lungefunksjon, ledsagende koronar hjertesykdom eller kalk i aortabuen. En gammel pasient har alltid forhøyet risiko ved hjertekirurgi. Postoperativt må en gammel pasient regne med 3 mnd. rekonvalesens (med variasjoner). b) Implantasjon av biologisk aortaventil (for å slippe varig warfarin behandling i høy alder). c) Uten kirurgi kan man prøve antianginøs medikasjon hvis AP er et problem, men forsiktig med dosering pga. faren for BT fall og syncope, sviktbehandling hvis svikt er problemet men også her forsiktig med doseringen. Ved syncope må man være varsom med digitalis, beta-blokker eller verapamil/diltiazem (evt. Pacemaker). Etter kirurgi gjelder vanlige indikasjoner for hjertemedisiner, men noen pasienter trenger ingen medisiner etter operasjon med biologisk AVR ( helbredet ). 5. Det er ingen formell øvre aldersgrense for AVR, men relative kontra indikasjoner veier tyngre med økende alder. 6. Uten kirurgi må man fraråde en slik pasient reise med rutefly pga. den tynne luften selv i trykk kabin og faren for uheldige episoder. En yngre pasient med uoperert høygradig aortastenose må også for eksempel frarådes store fysiske anstrengelser. Lunge- og respirasjonsorganer 7. Pneumoni, lunge-embolisme (LE), KOLS eksaserbasjon, pneumothorax. En må også kunne godta lungekreft. Det forklarer ikke klinikken, og studenten må i såfall tilføye at pasienten har pneumoni i tillegg. 8. Pasienten har en lett hypoksi og P aco2 i nedre normal område, dvs. respirasjonssvikt type a) Forhøyede verdier for CRP og hvite trekker i retning av infeksjon. Forhøyet kreatinin kan være uttrykk for (diabetes) nefropati eller dehydrering, og FDP blir som regel forhøyet ved infeksjon og behøver ikke være uttrykk for tromboembolisme.. b) Gramfarging og dyrking av ekspektorat. Blodkultur 2. CT angio av lunge vil nok også være aktuelt. Det kunne også være aktuelt med diagnostisk tapping av pleuravæske, men de fleste klinikere vil nok se dette litt an. 10. Oksygen (på nesekateter), penicillin (PC) G (1 mill ie 4) iv, og iv væske. 11. Hos pasienter som innlegges i sykehus pga pneumoni skyldes sykdommen som regel pneumokokker. I Norge er de alltid sensitive for PC. Hun har vært i Thailand og kan dermed ha infeksjon pga en resistent stamme. Hun kan også ha en KOLS, noe som øker sannsynligheten for gramnegativ infeksjon. I de to siste tilfellene virker ikke PC så godt som for norske pneumokokker. Hun kan også ha utviklet et empyem. 12. Totalprotein > 30 g/l taler for eksudat. Videre er både ph og pl-glu lave, og pleuravæsken er dessuten blakket. Dette taler for empyem. 6

7 13. Det skal legges inn dren. Et tynt pig tail dren kan legges inn perkutant under ultralyd eller CT veiledning. Det er viktig at drenet skylles flere ganger i døgnet (gjerne hver 4.time). Det kan også være aktuelt å gi streptokinase intrapleuralt dersom pusset ikke tømmes. Er det tyktflytende empyeminnhold, skal kirurg legge et tykt dren. Lykkes man ikke på dette vis kan thoracoscopi eller thoracotomi kirurgisk revisjon (decortikasjon) være aktuelt. Antibiotikabehandlingen kontinueres. 14. Alle pasienter over år bør kontrolleres med rtg.thorax etter pneumoni for å avdekke bakenforliggende lungekreft. Indikasjonen er spesielt sterk her der første røntgenbeskrivelse gir mistanke om tumor. I dette tilfellet er rtg.thorax greit nok, CT kontroll dersom det ikke er full oppklaring. I tillegg vil en undersøke om det er holdepunkter for sekvele (dyspne, redusert lungefunksjon) etter empyemet og for å kartlegge om pasienten i tillegg har KOLS. Nyre og urinveier 15. Enalapril er avhengig av renal eliminasjon, risiko for akkumulering. I situasjoner hvor pasienten utsettes for dehydrering, hypotensjon, hypovolemi eller hyponatremi vil GFR være angiotensin II-avhengig, og GFR vil kunne påvirkes i en slik akutt situasjon. Dette er reversibelt. Dosen bør derfor revurderes jevnlig, vurderes halvert kanskje men ikke absolutt fasitsvar poenget er at det skal følges. Råd om at pasienten bør søke kontakt med lege ved situasjoner med dehydrering, og få målt kreatinin eller utsatt medikasjon noen dager, evt. dosejuster deretter. 16. Tiazideffekten er nærmest opphevet ved en GFR på rundt mol/l. Ved 700 mol er det INGEN som gir slik medikasjon - og det bør sikkert unngås. 17. Her beskrives en pasient med nefrosklerose (hypertensjonsrelatert nyresykdom). Blodtrykket er sikkert forhøyet, bør i alle fall være < 140/90 mmhg kanskje lavere. Men det kan også argumenteres med 130/80 mmhg med tanke på diabetes i tillegg. 18. Isolert systolisk hypertensjon. 19. Renal anemi betinget i nedsatt erytropoietinproduksjon i interstitielle celler. 20. Tilførsel av eytropietin subkuntant, og alltid samtidig jerntilførsel pga suprafyiologisk stimulering. 21. Det er ikke akutt nyresvikt. Det er i alle fall en kronisk nyresvikt (vart over > 3 mnd) langvarig nedsatt nyrefunksjon, renal anemi og det er små nyrer (skrumpnyrer). Videre kan dette ha utviklet seg langsomt over mnd år. Det kan ikke utelukkes en akutt nyresvikt på toppen, men det er vanskelig å avgjøre. Seponering av medikamentet enalapril ville ganske raskt avsløre det. Det gjorde faktisk ingen utslag hos denne pasienten, men likevel kan akutt forverring på kronisk nyresvikt også være et riktig svar. 22. Korrigere metabolsk acidose, gi glukose/insulin og beta2 stimulator for å få kalium intracellulært. Flott hvis de i tillegg svarer kalsium for å stabilisere myokard (arrytmitruet). Videre fjerne medikament som er kaliumsparende (enalapril), gi diuretika, og eventuelt vurdere dialyse. 7

8 23. Manglende hydroxylering av vitamin D i nyrene ved sviktende funksjon, redusert opptak av kalsium i tarm s-kalsium lav umiddelbar respons fra parathyreoidea som svarer med å øke s-kalk ved å trekke kalk (og fosfat) fra skjelettet for å opprettholde normal s-kalsium. Videre fosfatretensjon i nyrene pga nedsatt nyrefunksjon. 24. Tilføre aktivert vitamin D (hydroxylert i 1-stilling). 8