Utfordringer ved bruk av kliniske retningslinjer i allmennpraksis Bjarne Austad Spesialist i allmennmedisin, Sjøsiden legesenter, Trondheim Førsteamanuensis, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU
Retningslinjer introduksjon Presentere avhandlingen Hva så? 2
Retningslinjer - mange begreper 3
Fastlegeforskriften Krav til kvalitet ( 16) Fastlegen skal drive sin virksomhet i tråd med krav fastsatt i lov- og forskrift, oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer (mine understrekninger) 4
5
Hvordan brukes retningslinjer? Brukes i varierende grad (Glynn 2003, European Science Foundation 2012) «One of the most consistent findings from clinical and health services research is the failure to translate research into practice and policy» (Grimshaw 2012) 6
Hvordan brukes retningslinjer? Aftenposten 04.12.2016 Adresseavisen 19.05.2014 Vedtak om begrenset autorisasjon som lege Legen innrettet heller ikke praksis i tråd med veiledning og nasjonale, faglige retningslinjer. Helsetilsynet 20.09.2013 7
Enkel retningslinje Retningslinjer generelt I III II IV 8
Enkel retningslinje Retningslinjer generelt Prosess III II IV 9
10
Barn < 18 år operert dren på St Olavs Hospital, 01.11.2007-31.12.2008, n = 137 Ekskludert pga annen alvorlig sykdom, n=1 Innkalt til hørselstester ++ 24±3 måneder etter operasjon, n = 136 Deltok ikke, n = 47 ARTIKKEL I n = 89 11
Resultater På sykehuset ble retningslinjen fulgt hos 68.5 % av barna Seks sa drenet ikke ble kontrollert, én (4.3%) i fastlegegruppen, fem (7.6%) i ØNH-gruppen 12
13
Localization of follow-ups for the participants (n = 73) according to: (1) the guidelines, (2) the recommendations at time of surgery, and (3) the actual control. 1 Missing data from two participants 2 Reasons for no follow-ups are explored in a previous paper 14
Enkel retningslinje Retningslinjer generelt Prosess III Utkomme IV 15
16
Metodologiske utfordringer Retrospektiv studie, ingen randomisering. Sammenligner heterogene grupper Ca 40 % ikke hørselstestet før operasjon 17
ARTIKKEL I n = 89 ARTIKKEL II n = 73 Ekskludert pga medisinske syndromer, n = 16 Oppfølging fastlege, n = 23 Beste øre: 22.1 db Verste øre: 32.8 db Oppfølging ØNH lege, n = 50 Beste øre: 22.6 db Verste øre: 33.1 db 18
Resultater Forbedring hørsel i begge grupper (12.8 db vs 12.6 db, p = 0.9) Færre mellomører med væske i begge grupper (relativ reduksjon 78 % vs 75%, p = 0.9) Ingen klinisk signifikante eller statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene etter to år For lite materiale til å gi sikkert svar på hørsel (styrkeberegning: > 9 db forskjell for å påvise) 19
Enkel retningslinje Retningslinjer generelt Prosess Bruk Utkomme IV 20
21
Metode 22
Resultater Retningslinjer nødvendige for klinisk praksis Årsaker til at de likevel følges i liten grad Takling av dilemmaer med retningslinjer 23
Resultater For mange For lange og for utilgjengelige Manglende samsvar mellom anbefalinger og pasienters behov 24
Enkel retningslinje Retningslinjer generelt Prosess Bruk Utkomme Konsekvenser 25
26
Resultater Komplikasjoner for fastlegene selv ved å anvende multiple retningslinjer Komplikasjoner for deres pasienter når fastlegene anvender multiple retningslinjer 27
Resultater Overdreven behandling, medikamentell og ikke-medikamentell Økt medikalisering Redusert livskvalitet 28
Oppsummering Ulike utfordringer ved bruk av retningslinjer i allmennpraksis Selv den enkle drens-retningslinjen viste seg vanskelig å implementere Avhandlingen utfordrer ideen om at «beste praksis» alltid er å følge retningslinjer for enkelt-sykdommer Vite mer? https://brage.bibsys.no/xmlui/handle/11250/2440658 29
Hva så? 30
Den allmennmedisinske sil? 31
Forslag Inkludere aspekter om multisyke og polyfarmasi ved utvikling av retningslinjer for allmennpraksis Tone ned retorikk om at retningslinjer skal følges. Bytte navn fra retningslinjer til veiledere? Fortsette å holde fokus på det viktigste: Vi behandler mennesker, og mennesker er alltid mer enn summen av sykdommer 32
Takk for meg 33