18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 96 ETABLERING AV EN UTDANNINGSPLATTFORM FOR LAPAROSKOPISK KIRURGI Jan Sigurd Røtnes 1,2, Vidar Sørhus 1,3, Bjørn Edwin 2,4, Arne Rosseland 4,2, Trond Buanes 3, Erik Fosse 2 1) SimSurgery AS, 2) Intervensjonssenteret, Rikshospitalet 3) Kirurgisk avdeling., Ullevål Universitetssykehus, 4) Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet Bakgrunn: Flere studier konkluderer med at strukturert opplæring reduserer forekomst av komplikasjon samtidig som operasjoner gjennomføres på kortere tid. Dette til tross; nye kirurger utdannes fortsatt hovedsakelig etter den hundre år gamle mester-svennmodellen. En viktig forutsetning for etablering av strukturerte opplæringsprogrammer er organisatoriske endringer og egnete teknologiske hjelpemidler. Intervensjonssenteret og Ullevål Universitetssykehus har i mange år forsket på teknologiske hjelpemidler innen laparoskopisk utdanning. Som et resultat er det etablert en utdanningsplattform for laparoskopi hvor man kombinerer bruk av elektroniske læremidler med utdanning i praktisk kirurgiske ferdigheter på simulator. Material og metode: Utdanningsplattformen Surgical Educational Platform (SEP) er en portabel enhet som lett kan transporteres slik at bruken kan deles mellom flere miljøer på samme sykehus. Sammen med en bærbar PC består SEP av et pasientelement med en plastikk buk hvor portene plasseres i en matriseformet konfigurasjon. På denne måten muliggjør man en systematisk tilnærming i relasjon til praktiske øvelser med ulike tredimensjonale anatomier. Anatomiene produseres som dataanimasjoner (lik dataspill og animasjonsfilmer) eller fra medisinsk bildeapparaturer som CT, MR eller ultralyd. Brukeren kan velge ulike fysiske instrumenthåndtak, mens selve instrumentets funksjon og utseende simuleres på datamaskinen slik at det blir lett å benytte ulike type instrumenter og optikk. Simulatoren er sentral i opplæring av praktiske ferdigheter, mens for å dekke en større del av den kirurgiske opplæringen, er det etablert løsninger for bruk av videoarkiver og andre elektroniske læremidler. Det arbeides også med løsninger for å knytte plattformen inn i et nettverk som muliggjør felles registrering av resultater og normer (krav, sertifisering), videokonferanser og tredimensjonal fremstilling av radiologiske bilder fra PACS systemer. Resultater: Simulatordelen består av grunnleggende teknikker for å trene kameranavigering, instrument manipulering med enhånds- og tohåndsøvelser, suturing, knuteteknikker og enkle disseksjonsøvelser for kolecystektomier og fundoplikasjoner. Pedagogikken er basert på erfaring fra simulatoren MIST VR og MIST Suture som har vært i bruk noen år. Videreutviklingen vil gå i retning av mer realisme i anatomiene, effekter som blødning og taktil respons samt simulerte kriser hvor brukere trenes i å gjøre riktige valg. Plattformen lanseres internasjonalt i slutten av 2004. Konklusjon: En utdanningsplattform som kombinerer trening i praktiske ferdigheter på simulator med redigert video fra virkelige inngrep og tredimensjonale animasjoner av ulike relevant anatomier og/eller radiologiske bilder kan bli viktige bidrag i utdanningen av kirurger.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 97 3D NAVIGASJON I LAPAROSKOPISK KIRURGI Thomas Langø 1, Geir Arne Tangen 1, Brynjulf Ystgaard 2, Jon Harald Kaspersen 1, Toril A Nagelhus Hernes 1, Ronald Mårvik 3 1 SINTEF Helse, Medisinsk Teknologi, Trondheim 2 Kirurgisk Avdeling, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim 3 Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim Bakgrunn: I laparoskopisk kirurgi må kirurgen stole på visualisering fra et endoskopisk kamera uten å kunne kjenne på organer og vev. Dette kan redusere nytten av laparoskopi. For å forsøke å motvirke dette har vi utviklet et navigasjonssystem basert på preoperative MRI eller CT bilder. Dette gir kirurgen oversikt over strukturer som ikke er synlig i overflateperspektiv. Metode: Vi har benyttet navigasjonssystemet på seks pasienter med tumor på bakre bukvegg. En spesialutviklet laparoskopisk peker med posisjonssensor festet bak på skaftet, styrer visualiseringen av de preoperative bildene. Systemet benyttes både til planlegging og for veiledning under selve inngrepet. Vi har også laget en spesiell posisjonssensor som kan festes på laparoskopet. Dermed kan visualiseringen av de preoperative bildene (3D) styres interaktivt vha laparoskopet. Resultat: Tiden for å sette opp navigasjonssystemet, registrere de preoperative bildene og utføre noe planlegging tok i gjennomsnitt 10 minutter. Vi oppnådde en gjennomsnittlig nøyaktighet i pasientregistreringen på 6.90 mm. Både planlegging og intraoperativ veiledning ble utført med ulike typer visualiseringsteknikker. Kirurgen fant det spesielt nyttig å kunne studere orientering til og relasjoner mellom ulike anatomiske strukturer fra forskjellige vinkler og dessuten kunne se bak og gjennom organer og vev. Vi vil vise videoeksempler fra navigasjonssystemet i bruk på operasjonsstua. Konklusjon: Den laparoskopiske pekeren var et nyttig verktøy under operasjonene. Vi tror at abdominal 3D navigasjon med bruk av en slik peker eller med bruk av laparoskopet med posisjonssensor på, er fordelaktig i laparoskopisk kirurgi hvor blodårer og anatomiske forhold kan være vanskelig å forstå ut fra kun videobilde som viser kun overflaten av organer og vev.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 98 KONSEKVENSER AV AMBULANT LAPAROSKOPISK KIRURGI FOR DRIFTSKOSTNADER OG ORGANISERING AV SYKEHUSAVDELINGER T. Buanes*, J. Skattum*, E Trondsen*, BA Bjørnbeth*, B. Edwin** *Kirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus **Intervensjonssenteret, Rikshospitalet Etter å ha gjennomgått de kliniske resultatene av alle laparoskopiske dagkirurgiske pasientserier gjennom ni år (1994-2002), har vi også analysert konsekvensene for driftskostnader og organisering av kirurgisk pasientbehandling. Materiale og metode: Det minst tenkelige antall liggedøgn som er eliminert ved behandling av 1207 dagkirurgiske (DK) pasienter, vil være lik antall vellykkede DKbehandlinger. Denne kostnadsreduksjonen er nylig beregnet og publisert (1). Vi har så sett nærmere på alternativkostnadene, og konsekvensene for pasientlogistikk og endringer i driften av sengeavdelingene. Resultater: Pasientbelegget ved sengeavdelingene har endret seg gradvis gjennom hele niårsperioden, i retning av tyngre og tyngre pasienter blant inneliggende. Det er særlig cancerpasienter og store traumer som ligger lenge i avdelingen nå, mens gallesten, reflukssykdom og de fleste akutt-abdomen-diagnosene er mer sjeldne, og har kortere liggetid. Antall pasienter med pancreascancer som radikalopereres har øket med 130 % på ni år. Sengetallet ved våre to gastroposter er samtidig redusert med nær 40 %. Sykepleierbemanningen per seng er øket vesentlig, og pasientlogistikken er mer komplisert, med større innslag av tverrfaglige tiltak for inneliggende pasienter. Ett eksempel er integreringen av kompetansesenteret for lindrende behandling (KSLB) som trekkes inn i behandlingen av nesten alle pasienter med inoperable svulster. Diskusjon: Begrepet alternativkostnader, kan populært beskrives slik: Hva blir den tomme seng etter DK-pasienten brukt til? Hvis den står tom, vil ikke DK-rutinen nødvendigvis spare penger i det hele tatt. Men i vår avdeling har den for det første blitt brukt til behandling av en tyngre pasient enn den som ble borte ( tung cancer eller traume). Men den tomme seng har også blitt brukt som en mulighet til strukturendring med nedbygging av det ordinære sengetallet, og utvikling av øket pasientkomfort knyttet til gjenværende senger. Oppbyggingen av et stort sykehotell er også en sentral del av denne prosessen. Det siste har gjort DK-behandling like tilgjengelig for pasienter som bor i ulike avstander fra sykehuset. Endelig har sikkerhets-systemene for DK-pasienter representert noe radikalt nytt: Senior-kirurger med ansvar for avansert laparoskopisk dagkirurgi, tilbyr pasientene sitt mobiltelefonnummer, hvilket har fanget opp alle alvorlige postoperative problemer, slik at ingen nødvendige reinnleggelser har blitt forsinket. Konklusjon: Laparoskopisk dagkirurgi har vært en utprøvende virksomhet, der nye og svært kostnadseffektive sikkerhetssytemer for oppfølging er utviklet. En grunnleggende organisasjonsendring er samtidig gjennomført på sengepostene, og alternativkostandene representerer en vesentlig større helsegevinst enn døgnprisen DKpasientene ville generert om de var innlagt. Litteratur: 1. Skattum J et al Outpatient laparoscopic surgery: feasibility and consequences for education and health care costs. Surg Endosc. 2004 May;18(5):796-801.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 99 LAPAROSKOPIASSISTERT ANLEGGELSE AV PERKUTAN GASTROSTOMI. Dagfinn Gleditsch, Ole Christian Olsen, Oliver Bækkelund, Morten Tandberg-Eriksen. Kirurgisk avdeling, Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset Buskerud HF, Drammen. Bakgrunn. Den perkutane endoskopiske teknikken for innleggelse av gastrostomi-sonde ble beskrevet av Gauderer og Ponsky i 1980 og er nå den teknikken som hyppigst brukes ved anleggelse av gastrostomi for å tilføre enteral ernæring til pasienter med forstyrret svelgfunksjon. Metoden er enkel og trygg og har erstattet de tidligere ernæringsfisteloperasjonene som ble utført med laparotomi. Perkutan endoskopisk gastrostomi ( PEG ) forutsetter at et gastroskop kan føres ned i ventrikkelen for å distendere den og trekke vaieren igjennom øsofagus. Hos noen pasienter er øsofagus stenotisk eller totalokkludert slik at gastroskopi ikke kan utføres. Metode. Vi beskriver en laparoskopiassistert teknikk for innleggelse av gastrostomisonde som sparer slike pasienter for laparotomi. En kasuistikk refereres og fremgangsmåten illustreres ved bilder og videosekvenser. Diskusjon. Teknikken er enkel og trygg og forutsetter ikke avanserte laparoskopiske ferdigheter. Det laparoskopiske instrumentariet som kreves er tilgjengelig i enhver avdeling som utfører laparoskopi og forbruksutstyret er rimelig. Man benytter en ordinær gastrostomisonde av ballongtypen og denne er lett å skifte når kanalen er etablert. Teknikken representerer et godt alternativ til laparotomi der den ordinære gastroskopiassisterte teknikken ikke kan anvendes.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 100 LAPAROSKOPISK GASTRISK BYPASS FOR SYKELIG OVERVEKT (VIDEO) Ronald Mårvik*, Helge E. Myrvold#, Gjermund Johnsen* *Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi, #Kirurgisk avdeling, Gastroenterologisk seksjon, St. Olavs Hospital, Trondheim Bakgrunn Mange operative teknikker anvendes for kirurgisk behandling av sykelig overvekt. Mens gastrisk bypass er gullstandarden i USA har trenden i Europa vært adjustable band. Flere sentra har funnet at begge disse prosedyrene kan gjøres laparoskopisk på en sikker måte med resultater lik de en ser ved åpen operasjon og med de fordeler som for øvrig gjelder for laparoskopisk teknikk. Metode Siden januar 03 har vi ved St. Olavs Hospital operert 19 pasienter med laparoskopisk gastrisk bypass. Indikasjonen har vært sykelig overvekt med BMI > 40 kg/m2 eller BMI > 35 kg/m2 i tillegg til comorbiditet som for eksempel diabetes, hypertensjon og søvnapne. Videoen demonstrerer 10 trinn i gjennomføringen av en laparoskopisk gastrisk bypass: 1. Etablering av pneumoperitoneum og plassering av 5 trokarer fra 10-12 mm 2. Høy deling av ventrikkelen 3. Spalting av omentum ved bruk av Ligasure eller ultralydkniv 4. Lokalisering av ligamentum Treitz og mobilisering av en slakk antecolisk jejenumslynge opp mot proksimale del av ventrikkelen. 5. Anastomose mellom jejejunum og proksimale ventrikkelrest 6. Oppmåling av enterisk slynge (100 cm ved BMI < 50 og 150 cm ved BMI > 50) 7. Anleggelse av enteroenteroanastomose 8. Testing av anastomosene med installasjon av 180 ml utvannet metylenblått via øsofagussonde 9. Deling av tynntarm mellom enteroenteroanastomosen og gastrojejunostomi 10. Fasciesutur i innstikksåpningene Konklusjon Laparoskopisk gastrisk bypass er et avansert laparoskopisk inngrep som krever et øvet anestesi- og operasjonsteam samt et operasjonsbord som tåler vekt > 200 kg.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 101 LAPAROSKOPISK GASTRISK BYPASS VED SYKELIG OVERVEKT Ronald Mårvik*, Gjermund Johnsen*, Helge E. Myrvold# *Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi og #Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim Laparoskopisk gastrisk bypass (LGBP) ble i 2003 innført som standard teknikk for operativ behandling av sykelig overvekt ved St. Olavs Hospital. Alle pasienter operert med LGBP har vært utredet, behandlet og prospektivt kontrollert i hht. en fastlagt protokoll. Materiale: I perioden januar 2003 juni 2004 ble 19 pasienter ( 9 menn og 10 kvinner) operert med LGBP for sykelig overvekt. Laparoskopisk Gastrisk Bypass (n=19) Preoperativt Postoperativt Alder 41 (23-59) BMI 48 (39-56) Diabetes 6 0 Muskel/skjelettplager 12 1 Sykmeldt/uføretrygdet 11 6 Metode: Ved St. Olavs Hospital er gastrisk bypass blitt innført som standard operasjonsmetode for sykelig overvekt. Operasjonen utføres laparoskopisk med utsjalting av 100 cm av jejunum hos pasienter med BMI<50 og 150 cm hos pasienter med BMI>50. Pasientene er på forhånd undersøkt med gastroskopi, vurdering av lungelege og endokrinolog og de har fått konsultasjon hos ernæringsfysiolog. Pasienten er fulgt opp med kontroller 3, 6 og 12 mnd postoperativt ved kirurgisk poliklinikk. Resultat: En pasient fikk postoperativt anastomosesvikt og hadde et langvarig postoperativt forløp. En pasient hadde de første to postoperative dager transfusjonskrevende melena. Av 12 pasienter med muskel/skjelettplager nevner alle unntatt en at smertene er borte. Den ene med vedvarende hoftesmerter har fått påvist coxartrose og står på venteliste for operativ behandling. 6 pasienter med diabetes mellitus har kunnet seponere medikasjon og har hatt en normalisering av blodsukker. Vekttap de tre første måneder har i gjennomsnitt vært 1,69 kg pr. uke, mens gjennomsnittstap etter er halvt år har vært 1,33 kg pr. uke. Av 19 pasienter har 17 møtt til poliklinisk evaluering og alle disse har vært meget godt fornøyd med det operative resultatet og har fått en markant bedring av sin livskvalitet. Av 11 pasienter som før operasjonen var langtidssykmeldt på grunn av overvekt har 6 gjenopptatt sitt arbeide. Bortsett fra at noen pasienter har tendens til dumpings syndrom ved inntak av kullhydrater, er det ikke registrert noen postoperative komplikasjoner. Konklusjon: Resultatene er på kort sikt lovende og synes å være spesielt gunstig for pasienter med diabetes type II og for pasienter med muskel- og skjelettplager. På grunn av kort observasjonstid er det ikke mulig å trekke videre konklusjoner.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 102 LAPAROSKOPISK ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS MED 2M LANG BILIOPANCREATIC ARM FOR MORBID OBESITY. TEKNIKK OG ERFARING MED DE FÖRSTE 150 PASIENTENE. Hjörtur Georg Gislason, Björn Geir Leifsson Kirurgisk avdeling, Landspítalin, Reykjavik, Island. Innledning: Laparoscopisk gastric bypass er nå i ferd med å bli standardoperasjon for alvorlig adipositas. Vår operasjonsteknikk, erfaring og resultater av de förste 150 pasientene presenters her. Utførte laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass med 2m lang biliopancreatic limb. Materiale: Fra November 2001 til November 2003 ble de förste 150 pasientene prospektivt registrert. För operasjonen gikk pasientene igjennon et tverrfaglig intensivt atferdbehandlingsprogram. Magesekken ble delt med Endo-GIA og 40-50 ml gastric pouch dannet. Jejunum ble delt 2m nedenfor lig. Treidz (2m biliopancreatic-limb) og ante-colisk Roux-en-Y gastro-jejunostomy dannet på baskiden av gastric pouch med 45 mm linear Endo-GIA stapler. Entero-anastomose ble dannet 50cm nedenfor gastrojejunostomien med 45 mm linear Endo-GIA. Resultater: Mean(gjennomsnitts???) BMI var 50.0 og 78% av patientene var kvinner. Med 100% oppfølging ble 50% excess weight loss (EWL) oppnådd 6 måneder etter operasjonen. Dette ökte til 80% etter 18 måneder. Operasjonstiden var 116 min for de förste 50 pasientene og gikk ned til 82 min ved de siste 50 pas. Vi hadde 5 pasienter(3%) med intestinal lekasjer og 5(3%) med blödninger post op. De fleste komplikasjonene oppstod blant de 50 første pasientene. Ni av ti ble behandlet med godt resultat ved en tidlig reoperasjon. Vi fant marginal ulcer hos 16.6% av våre pasienter. Ingen internal hernias oppstod. Konklusjon: Operasjonen bör utföres av operatörer med stor laparoskopisk erfaring og interesse for adipositas kirurgi. Vår modell er teknisk realativt enkel og kan utföres med akseptabel lav komplikasjonsfrekvens. Våre korttidsresultater er lovende og i det minste sammenlignbare med standardoperasjonen som utföres med 150 cm lang alimentary limb.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 103 BARIATRISK KIRURGI: HVORDAN SKAL VI TAKLE KOMPLIKASJONENE? Rune Sandbu, Geir Haarberg og Bent Johonny Nergaard Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg Helsedirektoratet pålegger alle helseforetak å bygge opp et behandlingstilbud for sykelig overvekt. Dette innebærer en rask utvikling av bariatrisk kirurgi i Norge. Kirurgi på sterkt overvektige pasienter er risikofylt og representerer en stor kirurgisk og anestesiologisk utfordring. Postoperative komplikasjoner etter bariatrisk kirurgi er ofte meget alvorlige og krever stor ressursinnsats. Med et pasientkasus som bakgrunn vil vi diskutere hvordan anastomoselekkasje etter gastric by pass eller duodenal switch (DS) kan behandles. En 46 år gammel, tidligere frisk mann med BMI 40, ble operert i utlandet med DS. På grunn av tidligere gjennomgått gastric banding, var operasjonen teknisk vanskelig. Han ble sendt hjem med rutefly 4. postoperative dag. Anamnestisk hadde han allerede da tegn på anastomoselekkasje, men søkte ikke sykehuset før 6. postoperative dag. På grunn av klinisk sterk mistanke på lekkasje, ble han umiddelbart reoperert. På ventrikkelresten fant man en perforasjon som ble suturert. Ny reoperasjon 10. postoperative dag da en nekrotisk ventrikkelrest ble fjernet og øsofagus drenert via buken. Siste reoperasjon ble utført 17. postoperative dag da pasienten var septisk og sirkulatorisk instabil. Øsofagus ble moblisert og lagt fram som endestomi på venstre side av halsen. Deretter forbedret han seg raskt klinisk og kunne skrives hjem 6 uker etter primærinngrepet. Han er nå i meget god form og ernærer seg via en jejunocath. Han har gått ned ca 40 kilo i vekt (4 måneder). Rekonstruksjon av tarmkontinuiteten med coloninterponat planlegges i høst. Kasus illustrerer hvor problematisk en cardianær anastomoselekkasje kan være å håndtere. Sekundærsutur flere døgn etter primæroperasjon er ofte nytteløst og øsofagus kan heller ikke dreneres via buk eller thorax. En øsofagus-endstomi vil ofte resultere i en fistel og nasoøsofagealt sekret er svært vevsirriterende og forårsaker en kraftig inflammatorisk prosess i cardia. Tilstanden forværres dramatisk ved bakteriell kontaminering og sekundær mediastinitt. En radikal løsning med ekstirapasjon av ventrikkelrest og framleggning av øsofagus på halsen gir mulighet for hurtig sanering av den infalmmatoriske prosess og gode muligheter for vellykket rekonstruksjon. Under rekonvalesensperioden, mens pasienten venter på reoperasjon, kan han drikke. Selv om væsken kommer ut i halsfistelen, gir det en smaksopplevelse og øker livskvaliteten betydelig. Man unngår også at øsofagus forsneveres og slimhinnen atrofierer.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 183 APPENDEKTOMIER VED SYKEHUSET I VESTFOLD HF-TØNSBERG I 2003 HC Platou 1, G Haarberg 1, O Mjåland 1, E. Tveter 2, Y Chen 3 1 Gastrokirurgisk avd, 2 Anestesiavdelingen 3 og Avdeling for patologi, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg. Bakgrunn: Laparoskopisk appendektomi har i økende grad erstattet åpne operasjoner, og er ved flere sykehus nå den dominerende metode. Imidlertid er presenterte resultater fra norske sykehus ikke overbevisende om metodens fordeler. Materiale og metode: Alle akutte appendektomier utført på pasienter >14 år i løpet av 2003 ble identifisert gjennom avdelingens eget Komplikasjonsregisterr og sykehusets pasientregister. 121 operasjoner ble utført ( 27 åpne, 81 laparoskopiske og 13 konverterte). Resultater: Sykehusets kvalitetsregister fanget opp 82(68%) av 121 operasjoner. Tid fra innleggelse til operasjon var 0.25 døgn for åpne- og 0.5 døgn for laparoskopiske og konverterte operasjoner. For åpne-, laparoskopiske- og konverterte operasjoner var median operasjonstid 59, 72 og 90 minutter, median anestesitid 94, 120 og 138 minutter samt median operasjonsstuetid 106, 131 og 149 minutter. Median postoperativ liggetid var henholdsvis 3, 1.75 og 4.5 døgn. Gjennomsnittlig liggetid var for åpne operasjoner 3.1 og for laparoskopiske operasjoner 2.8 døgn. Postoperative komplikasjoner ble sett hos to av 13 konverterte operasjoner (reoperasjon for ileus og sårinfeksjon), hos én av 27 åpne operasjoner (sårinfeksjon) og hos 5 av 81 laparoskopiske operasjoner (fem intraabdominale absesser som alle krevde reinnleggelse). 101(83%) av 121 preparater ble sendt til patologisk vurdering. To carcinoide tumores ble funnet. Sju(6%) klinisk bleke appendikser ble fjernet, hos én av disse viste histologisk undersøkelse akutt appendicitt. En klinisk perforert appendicitt ble ved patologisk undersøkelse beskrevet som serositt, tre klinisk flegmonøse appendicitter ble beskrevet som normale i to tilfeller og som serositt i ett tilfelle. Ved én av tre bleke eller flegmonøse blindtarmer ble det, mot avdelingens retningslinjer, likevel gitt peroperativ og/eller postoperativ antibiotikabehandling. I ett tilfelle ved perforert appendicitt ble antibiotika utelatt. Konklusjon: Laparoskopiske operasjoner tar mer tid og ressurser ved operasjonsavdelingen, har (forutsatt vellykket prosedyre) en noe kortere median postoperativ liggetid, men ingen forskjell i gjennomsnittlig postoperativ liggetid. Alvorlige intraabdominale absesser sees relativt hyppig etter laparoskopisk appendektomi. Utover den diagnostiske betydning ved selve laparoskopien, har laparoskopisk appendektomi ikke vist noen åpenbar fordel for våre voksne appendicittpasienter i 2003.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 184 MULTIFOKALT ANGIOSARCOM I TYNNTARM Arne-Christian Mohn, kir.avd, Haugesund og Reidar Harket, Lab for Patologi Innledning: Angiosarcomer finnes vanligvis på huden i nakke og hoderegionen hos eldre pasienter eller i ekstremitetene hos pasienter med lymfødem. Angiosarcom i GI-traktus er svært sjeldent. Et utgangspunkt i tynntarmen er ennå sjeldnere. Multifokale utgangspunkt i tynntarmen er antagelig bare beskrevet en gang tidligere. Vi beskriver en pasient med denne sjeldne lidelsen fra vårt sykehus. Pasient: Kvinne født i 1940, som ble operert for vulvacancer i 1999 med postoperativ stråling og kjemoterapi. Høsten 2001 kommer hun inn med magesmerter og blir utredet for dette. Eksplorativ laparotomi viser uttalte adheranser med fibrose. Pas følges deretter opp av gynekolog som kun finner stråleforandringer. Medio august 2003 får hun akutte magesmerter som glir over. Hemoglobin er 12,5 gr/dl. Imidlertid kommer smertene tilbake og vedvarer. I tillegg tilkommer diaré og blålig misfarging i nedre del av buken. Hun er innlagt to gang på gyn.avd før hun medio september overflyttes til kir.avd. Da har hemoglobin fallt til 10,5 gr/dl og faller ytterligere til 7,0 gr/dl preoperativt. Til tross for parenteral ernæring, blir hun dårligere og hun opereres primo oktober 2003. Her finner en tynntarmsvolvolus og blodtilblandet ascites. Det gjøres en tynntarmsreseksjon og omentet som er nekrotisk fjernes. 6.te postoperative dag blir pasienten septisk og reoperert. En finner da et nytt hull i tynntarm i et paquet av tynntarmslynger. Dette sutureres, men pas blir bare dårligere og dør fire dager senere. Histologien viser tynntarmssegmenter med betydelig, multifokal infiltrasjon av angiossarcom. Diskusjon: Intestinale angiosarkomer debuterer vanligvis med gastrointestinal blødning og anemi. Like vanlig er atypiske symptomer som magesmerter, kvalme og oppkast og palpabel tumor. Diagnosen er vanskelig, og stilles gjerne ikke før sykdommen har metastasert. Histologisk er den også vanskelig å stille, men typisk er positivt utslag på de endoteliale markørene FVIII og CD34. Det er ingen behandling utover kirurgi og alle pasientene som har vært fulgt, har dødd fra uker til 3 år etter diagnosen ble stilt. Konklusjon: Pasienter med angiosarkom fra GI-traktus oppdages sent og de har svært dårlig prognose.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 185 LAPAROSKOPISK LYSKEBROKKPLASTIKK VED SØRLANDET SYKEHUS KRISTIANSAND 1999-2004 Oddvar Sandvik, Hans Joachim Hauss og Leif Ø. Heen Kirurgisk avdeling, Sørlandet Sykehus Kristiansand Bakgrunn: Laparoskopisk lyskebrokkplastikk ble innført ved vårt sykehus i 1999. Indikasjon for laparoskopisk tilgang er hos oss bilaterale lyskebrokk og recidivbrokk når det ellers ikke foreligger kontraindikasjoner. Vi har gjennomført en spørreskjemaundersøkelse blant de opererte pasientene og gått gjennom deres journaler. Materiale: 55 pasienter (54 menn, 1 kvinne) ble operert i perioden 1999-2004 for til sammen 77 brokk. Det var 47 primærbrokk, hvorav 10 laterale, 33 mediale og 4 kombinerte. Av de 30 recidivbrokkene var 12 laterale, 14 mediale, 2 kombinerte, 1 femoralbrokk og 1 ikke nærmere beskrevet. Metode: Transabdominal preperitoneal brokkplastikk. Tre spesialister i gastrokirurgi opererte 73 brokk, to kandidater i grenspesialisering 2 brokk hver. Resultater: Det var ingen alvorlige peroperative komplikasjoner. Operasjonstid ved unilateral operasjon 60-162 min (median 89 min), ved bilateral operasjon 95-225 min (median 129 min). Postoperativ liggetid var 0-7 dager (median 1.5 dager). Det tilkom ingen alvorlige postoperative komplikasjoner og få mindre alvorlige komplikasjoner. Det er ikke registrert recidiv. 45 av 51 pasienter anga at de var meget fornøyd med operasjonen, 5 var middels fornøyd og 1 pasient var meget misfornøyd. 48 av 52 pasienter ville gjennomgått inngrepet på nytt, 2 var usikre, mens 2 ikke ville gjennomgått inngrepet på nytt. Konklusjon: Ingen påviste recidiv, ingen alvorlige komplikasjoner, få mindre alvorlige komplikasjoner og fornøyde pasienter. Laparoskopisk transabdominal preperitoneal plastikk vil fortsatt være et behandlingsalternativ hos oss ved bilaterale lyskebrokk og recidivbrokk.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 186 LYSKEBROKK VED BÆRUM SYKEHUS. ÅRENE 2000-2001 Rocío Rosales. Kirurgisk avdeling, Sykehuset Asker og Bærum HF. Bakgrunn: Det benyttes en rekke operasjonsmetoder ved lyskebrokk kirurgi. Det har vært gjort få studier i Norge de siste årene. Hensikten med studien har vært å se på resultatene vi har ved vårt sykehus på denne type kirurgi. Pasienter og metode: Retrospektiv studie. Alle brokkopererte pasienter (ekskl. barn) i årene 2000 og 2001 ved Bærum sykehus er inkludert i studien. Journalene er gjennomgått og samtlige pasienter har fått tilsendt spørreskjema i begynnelse av 2004 (2-4 år etter operasjon). Evaluering i forhold til sykemelding, smerter, komplikasjoner og residiv er foretatt. Resultater: 423 pasienter er operert med til sammen 453 brokk. 94 % menn og 6 % kvinner. 82 % av pasientene bodde i Asker og Bærum, mens 18 % er operert på basis av fritt sykehus valg. Median alder var 61 år (13-96 år), gjennomsnitt alder 59 år. 69 % av pasientene ble operert som dagkirurgisk pasienter. 23 % av pasientene ble operert av en assistentlege alene. 77 % av pasientene ble operert i full narkose, og kun 1 % i lokal bedøvelse, resten i spinal. 12 pasienter ble operert som øyeblikkelig hjelp. 367 pasienter (87 %) fikk Bard plugg og nett. 85 % av brokkene var primære, 50 % av lateral type. Vanligste journalførte komplikasjon var postoperativt hematom (12 %). Dokumentert residiv i journalen var 4,5 % (19 pas.), hvorav alle unntatt 3 ble reopererte. 75,5 % svarte på spørreskjema (300 pas.) De pasientene som ikke svarte på skjema, ble kontaktet telefonisk. Konklusjoner: Vi synes at vår behandling av lyskebrokk pasienter har en relativ lav komplikasjonsrate og en akseptabel residivrate. Plugg og nett er en metode som er lett å lære for kirurger under utdanning.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 187 ENDRINGER I KIRURGI VED LÅRBROKK OG LYSKEBROKK I NORGE 1990-2003 O Mjåland 1, E. Johnson 2, IJ Bakken 3, FE Skjeldestad 3 1 Gastrokirurgisk avd, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg, 2 Gastrokirurgisk avd, Ullevål universitetssykehus, Oslo, 3 Seksjon for epidemiologisk forskning, SINTEF Helse, Trondheim, Bakgrunn: Hensikten med denne studien var å studere endringer i kirurgisk behandling av lårbrokk og lyskebrokk i Norge i perioden 1990-2003. Videre ønsket vi å belyse forhold knyttet til dagkirurgi Materiale og metode: Opphold for lår- og lyskebrokk ble identifisert i Norsk Pasientregister etter ICD-9- og ICD-10-koder, brokkplastikker ble registert etter gjeldende operasjonskoder. Resultater: Årlig antall operasjoner for lårbrokk var konstant i studieperioden. Fra 1990-91 til 2003 falt gjennomsnittsalder fra 66 år for begge kjønn til 63 år for menn og 62 år for kvinner. Forholdet kvinner til menn (2/1) var konstant. Øyeblikkelig hjelp innleggelser falt fra 56% til 43% og gjennomsnittlig sykehusopphold ble redusert fra fem til fire dager. Bruk av nettplastikker økte fra 3% (1990-91) til 37% (2003). Insidensraten for lyskebrokksoperasjoner økte gjennom hele studieperioden, fra 1.8 til 2.3 per 10 000 kvinner og fra 20.6 til 32.1 per 10 000 menn. Gjennomsnittsalder falt fra 63 år (begge kjønn) til 59 år for menn og 57 år for kvinner. Forholdet kvinner til menn (1/12) var konstant. Øyeblikkelig hjelp innleggelser falt fra 13% til 6 %. Gjennomsnittlig sykehusopphold ble redusert fra fire dager i 1990-91 til én dag i 2003, To av tre lyskebrokk ble operert dagkirurgisk siste året i studieperioden. Bruk av nettplastikker økte fra 1% i 1990-91 til 78% i 2003. Andelen netttpastikker varierte fra 65% i Helse Vest til 86% i Helse Sør. Laparoskopiske operasjoner ble sjelden brukt (2% i 2003). Konklusjon: I 2003 ble hoveddelen av lyskebrokk operert dagkirurgisk med kunststoffnett i tråd med europeiske retningslinjer.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 188 BEHANDLING AV KOMPLEKSE VENTRALHERNIER Brynjulf Ystgaard, Arne Seternes og Helge E. Myrvold Seksjon for Gastrokirurgi, Kirurgisk avdeling, St Olavs Hospital Innledning Minst 20% av alle laparotomier ender med et postoperativt ventralhernie. De fleste kan behandles på konvensjonell måte med ordinære nettplastikker. Imidlertid vil en del pasienter by på spesielle problemstillinger og kreve mer komplekse løsninger. Vi vil illustrere dette med tre kasuistikker. 1 Tap av domene: 56 år gammel mann med KOLS og ventralhernie etter sigmoidreseksjon, tidligere operert for ventralbrokk en gang. Uføretrygdet pga stort ventralhernie med tap av domene, brokkport 35x25cm. Behandlet med progressiv pneumoperitoneum og innleggelse av nett intraabdominelt. 24 mnd oppfølging viser ingen tegn til residiv. 2 Infisert nett: 52 år gammel kvinne, ventralhernie etter appendectomi komplisert med sårinfeksjon. Operert med Vypronett, infeksjon i nettet, forsøkt konservativt behandlet uten å lykkes. Det gamle nettet ble fjernet og det ble lagt inn et bionett, Permacol som er laget av dermalt kollagen fra gris, og er resistent mot infeksjon. Oppfølging etter 12 mnd viser ingen tegn til infeksjon eller residiv. 3 Tap av bukvegg: 42 år gammel kvinne, operert for desmoid tumor i 1989, rekonstruert med fascia lata-lapp, reoperert for desmoid tumor i 1995, nye brokk og innleggelse av flere ulike nett. Nå etter et utall antall brokkoperasjoner er hun residivfri og tilbake i jobb. Ved sist operasjon ble det lagt inn et nett intraabdominel. Diskusjon: Forbehandling med pneumoperitoneum er en god metode for pasienter med så store brokk at reponering vil kompromittere bukorganer og lunger som kan gi postoperative lungekomplikasjoner og abdominalt kompartmentsyndrom. Bruk av biologiske nett egner seg ved ventralbrokkoperasjoner i enten kontaminert vev eller i vev med fare for kontaminasjon, ved f.eks. samtidig tarmreseksjoner. De biologiske nettene egner seg også ved større bukveggsdefekter og er et utmerket alternativ ved inngrep der store deler av bukveggen må fjernes. Nettplastikker bør anvendes også ved rekonstruksjon av bukvegg etter cancerkirurgi eller store traumer. Konklusjon: De aller fleste ventralhernier kan opereres med konvensjonelle nettplastikker, men i enkelte tilfeller kan det være nødvendig å ta i bruk pneurmoperitoneum og/eller nyere nettmateriale som bionett for å komme i havn.
18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 189 RESULTATER VED OPERATIV BEHANDLING AV VENTRALHERNIE Trond Dehli, Øivind Irtun, Avdeling for Gastroenterologisk kirurgi Universitetssykehuset Nord-Norge, 9038 Tromsø Introduksjon: Formålet med denne undersøkelsen var å undersøke resultatene ved operasjon for ventralhernie ved vår avdeling gjennom en fire-års periode. Metode: Journaler på alle pasienter operert mellom 1/1-98 og 31/12-01 ble identifisert og gjennomgått retrospektivt. I tillegg ble en del av pasientene intervjuet over telefon. Preoperative risikofaktorer, operasjonsmetode, komplikasjoner samt residiv ble registrert. Resultater: 90 pasienter ble operert i perioden. Observasjonstiden var 36 mnd i gjennomsnitt. 58 (64%) pasienter hadde preoperative risikofaktorer. 36 (40%) pasienter fikk postoperative komplikasjoner, oftest serom og sårinfeksjon, mens tre pasienter fikk flere alvorlige komplikasjoner. 39 (43%) av pasientene fikk residiv. Diskusjon: Operasjon for ventralhernie er et betydelig inngrep med stor risiko for komplikasjoner og residiv.