Forskning og kvalitetsregistre -hvilke muligheter finnes

Forskning og kvalitetsregistre -hvilke muligheter finnes Hanne Ellekjær St Olavs hospital Gardermoen 26.11.14

Hva spekulerer vi på? 1. Hvordan er «ståa»? 2. Kan registerdata gi oss ny kunnskap om årsak til sykdom og effekt av behandling?

Ulike tilnærminger i forskning Basalforskning cellebiologi, biologiske mekanismer, molekylærbiologi, fysiologi, ofte dyrestudier Klinisk forskning på pasienter* pasientserier, observasjonsstudier og randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) Samfunnsmedisinsk forskning* folkehelse, økonomiske analyser * registerstudie viktig bidragsyter!

Ulike typer epidemiologiske studier Observasjonsstudier** Deskriptiv epidemiologi f. eks beskrive utbredelse av sykdom, sykdomskarakteristika, risikofaktorer og behandlingspraksis, regionale forskjeller studere endringer over tid Analytisk epidemiologi (kohort- eller kasus-kontroll studier) årsaksforskning; studere sammenheng mellom eksposisjon og endepunkt eksposisjon kan være risikofaktor, behandlings tiltak og oppfølgingstiltak endepunkt (utfall/outcome)kan være sykdom (nytt hjerneslag), funksjonsnivå, selvopplevd helse, bosted etc Eksperimentelle studier* Randomiserte kontrollerte studier (RCT). Registerdata kan brukes som «endepunkt» i RCT. REGISTERDATA KAN BENYTTES VED ALLE DISSE TILNÆRMINGENE! ** i stor grad *i mindre grad

1. Hvordan er «ståa»?

Vi ønsker å beskrive slagpopulasjonen (årsrapporten!) og utbredelse av slagsykdommen i befolkningen, eksempler: Prevalens-tverrsnitt: Hvor mange lever med sykdommen? Hvor mange lever etter 3 mnd? Hvordan behandles de? Utredning? Sekundær profylakse? Regionale forskjeller? Behandlingsmål? Er vi på riktig vei mtp forebygging og behandling, følger vi retningslinjene? Sykdomsinsidens, sykelighet og dødelighet F. eks hvor mange nye tilfeller i befolkningen per år, i ulike aldergrupper og kjønn? Hva er risikoen din for å få slag hvis du er 65 år og har hypertensjon? Risikostratifisering, risikoskårer Insidens i ulike risikogrupper? Er risikoen for å får hjerneslag større hos kvinner med atrieflimmer enn menn med atrieflimmer? Vil kreve kobling til andre registre eller befolkningsbaserte helseundersøkelser! Trender Blir det flere eller færre? Insidensregistrering over tid Har risikoen for å få slag i yngre alder økt? Er det endringer i sykdomsinsidens og prognose over tid- evt sammenholdt med behandlingstiltak? Er prognosen blitt bedre? Overlevelse? Letalitet? Funksjon? Livskvalitet? Endring i risikofaktorer vs endringer i sykelighet: Fedmeepidemien har ført til at flere i samfunnet vårt, også unge, får diabetes som er en kjent risikofaktor for hjerneslag. Hvordan vil det påvirke hjerneslaghyppigheten i befolkningen på sikt? Er spesielle aldersgrupper utsatt? Vil f. eks kreve kobling av NHR data mot populasjonsbaserte helseundersøkelser. Helseøkonomi Helsetjenesteplanlegging Sikre optimalt helsetilbud til alle slagpasienter Prioritering av helsetiltak

«Look to Sweden» Eksempler fra Riks-Stroke Appelros P et al (2014). Trends in Stroke Treatment and Outcome between 1995 and 2010: Observations from Riks-Stroke, the Swedish Stroke Register. Cerebrovasc Diseases, 37(1), 22-9. Eriksson M et al (2013). Differences in cardiovascular risk factors and socioeconomic status do not explain the increased risk of death after stroke in diabetic patients. Results from the Swedish Stroke register. Diabetologia, 56(10): 2181-2186. Ghatnekar O et al (2013). Mapping health outcome measures from a stroke registry to EQ-5D weights. Health and Quality of Life Outcomes, 11(34). Stecksen et al (2012). Thrombolytic therapy rates and stroke severity. An analysis of Data from the Swedish Stroke Register (Riks-Stroke) 2007-2010. stroke ;43:536-538

Bedre sekundær profylakse? «many baseline characterisics have changed over the years. Some changes may be due to inclusion bias, others due to alterations in general health, evolution of vascular risk factors or demographics hypotesegenererende

Behandler vi pasientene i tråd med retningslinjene og hvordan går det med dem?

Nasjonale retningslinjer hemikraniektomi Sterke anbefalinger, blir de fulgt?

Hva er praksis i Sverige? Er det regionale forskjeller? Følges retningslinjene basert på RCT? Er resultatene som forventet sammenlignet med RCT?

Overlevelse etter hemikraniektomi Etter 1 år

Funksjon og livskvalitet ved 3 mnd hos pasienter behandlet med hemikraniektomi Hvor bor de? Selvhjulpenhet? Hjelpebehov? Hvordan opplever de tilværelsen?

2. Kan registerdata gi oss ny kunnskap om årsak til sykdom og effekt av behandling?

På leting etter sammenheng mellom eksposisjon (f.eks risikofaktor, medikamentell intervensjon) og effekt Bevis for sammenheng, ulike design: Randomiserte, kontrollerte studier Observasjonsstudier- kohort studier Tverrsnittsstudier studier

På leting etter sammenheng mellom eksposisjon (f.eks risikofaktor, medikamentell intervensjon) og effekt Bevis for sammenheng, ulike design: Randomiserte, kontrollerte studier Observasjonsstudier- kohort studier Tverrsnittsstudier studier sterk svak

Observasjonsstudier vanligst i registerstudier Rapporterer ulike grader av sannsynlighet for at det er en (årsaks)sammenheng etter bestemte kriterier (Bradford-Hill) i motsetning til randomiserte studier, gjør forskeren i observasjonsstudier ingenting for å påvirke utfallet «the investigator measures but does not intervene» «lar naturen gå sin gang» -men kan likevel bidra med avgjørende og viktig kunnskap om effekt av behandling

Eks. er det en (årsaks)sammenheng? Eksposisjon Tid Endepunkt (utfall/outcome) Forstyrrende faktor

Eks. Er den en sammenheng? Tid fra innleggelse til mobilisering Tid Hjelpebehov ved 3 mnd Alder Funksjonsnivå før innleggelse Alvorlighetsgrad av slaget, NIHSS Komorbiditet

Eks. Er den en sammenheng? Carotisoperasjon Tid Recidivslag ved 3 mnd, 1 år. Alder, kjønn Sekundærprofylakse Alvorlighetsgrad av slaget, NIHSS Komorbiditet (HT, diabetes, hjertesykdom osv)

Registerforskning- eksempler Deskriptivt hyppighet av hjerneblødning i befolkningen helsetjenesteplanlegging- hvor mange har behov for nevrokirurgisk intervensjon? Analytisk Nyoppstått, alvorlig hjerneblødning eller hjerneinfarkt etter innsetting av sekundærprofylakse med Marevan eller NOAK Legemiddelforsøk er ofte ikke designet for å påvise birvirkninger på lengre sikt og har strenge inklusjonskriterier

Eks NOAK, et alternativ til Marevan -et nytt behandlingsprinsipp Aktuell registerstudie: Hvordan er effekten og bivirkningsprofilen i «den virkelige verden»? Kobling med reseptregisteret Risiko for tromboemboli- nytt hjerneinfarkt? Kan gjøres innenfor rammen av NHR Risiko for hjerneblødning? Kan gjøres innenfor rammen av NHR Er det forskjeller mellom de ulike NOAK ene? Obs: «bias by indication»

Eks fra Danmark -kobling mellom ulike registre

2014;161:690-8 Kobling mellom pasientregister 1997-2011 og reseptregister Kohort studie Kohorten: Pasienter med atrieflimmer Eksposisjon: Antitrombotisk behandling (platehemming og eller antikoagulasjon) med eller uten NSAIDS i ulike doser Endepunkt: Alvorlig blødning (eller tromboemboli) Oppfølgingstid 6,2 år

Register vs kliniske forsøk (RCT) RCT Fastsetter klinisk viktig behandlingseffekt Definerer sikkerhet Fordeler REGISTER Inkluderer alle pasientgrupper Viser effekter «in real life» Kan påvise langtidseffekter av behandlingstiltak Kort varighet Selekterte pasientgrupper Liten generaliserbarhet Kostbart Ulemper Effekten av behandling kan ikke «rendyrkes» Måler ikke alltid viktige konfoundere Effekten som måles kan ha andre forklaringer BIAS Dataene ikke like valide- til å stole på

Registerforskning bidrar med viktig, nødvendig og ny kunnskap! Gir god oversikt over helsetilstanden i befolkningen Viktig verktøy i kvalitetssikring Overvåker helsetiltak som ikke lar seg teste eller er testet ut i RCT («medical devices») Overvåker effekt av helsetiltak som omfatter alle pasientgrupper Kan påvise langtidsbivirkninger av medikamenter Og identifisere uventede (bi)virkninger Bidrar med hypoteser om sammenhenger som kan etterprøves i RCTs Bidrar med endepunkter som kan benyttes i RCTs

Må vi gjøre dette? JA, vi plikter å følge opp behandlingspraksis, og lære av erfaring Randomiserte studier gir oss aldri hele sannheten Ny teknologi og ny kunnskap utløser nye ubesvarte spørsmål Registerstudier gir nyttig kunnskap uten å intervenere, «skånsom forskning»

Utfordringer Datakvalitet Korrekt registrering Komplett registrering

Oppsummering-registerforskning: Bedrer pasientbehandling Bedrer datakvalitet i helsevesenet Bedrer oversikt over folkehelsen Genererer forskningsdata og forskningsdesign som leverer medisinsk forskning i internasjonal klasse Personidentifiserbart fødselsnummer gjør kobling mellom ulike registre mulig og gjør forskningen unik i internasjonal sammenheng

Hvordan få tilgang på forskningsdata? Folkehelseinstituttet Hjerte- og karregisteret Datautlevering Elektronisk søknadsskjema

Godkjente prosjekter 2014 som benytter data fra Norsk hjerneslagregister