Nedgangen i spedbarnsdødeligheten i Norge over 40 år et eksempel på sykehusmedisinens bidrag

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Nedgangen i spedbarnsdødeligheten i Norge over 40 år et eksempel på sykehusmedisinens bidrag"

Hallvard Mathisen
6 år siden
Visninger:

1 Nedgangen i spedbarnsdødeligheten i Norge over 40 år et eksempel på sykehusmedisinens bidrag Grytten J, Monkerud L, Skau I, Eskild A, Sørensen R, Saugstad OD Universitetet i Oslo, Handelshøyskolen BI, Akershus universitetssykehus, Rikshospitalet Helseøkonomikonferansen, Sundvolden Hotel

2 Bakgrunn Tidlig neonatal død og spedbarnsdødelighet i Norge ,00 0,80 0,60 1 uke 1 år 0,60 0,40 0,40 0,20 0,20 0, Fødselsvekt: 1000g 0, Fødselsvekt: g

3 Tidlig neonatal død og spedbarnsdødelighet i Norge ,10 0,08 0,06 0,04 0,02 1 uke 1 år 0,008 0,006 0,004 0,002 0, Fødselsvekt: g 0, Fødselsvekt: > 2500g

4 Reduksjon i dødelighet mulige forklaringer Generelt: "Bedre levekår, ernæring, helsestell med bedre fødselsomsorg, helsestasjoner og vaksineprogrammer " (Folkehelseinstituttet, 2016) Kraftig økning i andelen kvinner med høy utdanning Spillovereffekter: Mer kunnskap gunstig helseatferd bedre nyfødthelse Utdanning blant fødende Prosent Grunnskole Videregåeende skole Universitet/høyskole Men: Svake og til dels ubetydelige kausale effekter av utdanning på spedbarnsdødelighet (Grytten et al., 2014) Kilde: Statistisk sentralbyrå

5 Reduksjon i dødelighet mulige forklaringer Medisinske innovasjoner og nyvinninger i nyfødtmedisinen Mange tverrsnittstudier (Merenstein, 2001; Goodman et al., 2001; Grumbach, 2002) Svake eller ingen effekter av nyfødtmedisin Noen få kausalstudier (Almond et al., 2010; Bharadwaj et al., 2013) Viser effekter av nyfødtmedisin, men diskusjon knyttet til den statistiske analysen RD design med lav ekstern validitet Undersøker ikke hvilke intervensjoner som eventuelt virker

6 Medisinske intervensjoner og nyvinninger i nyfødtmedisinen Nyvinninger: Respirator Surfaktant Antenatale steroider (gitt til mor før forløsning) Insure Studier av effekter basert på kliniske forsøk. Ofte diskutabel ekstern validitet (små utvalg og med selekterte grupper av nyfødte) Ingen populasjonsstudier av medisinske intervensjoners bidrag til nedgangen i spedbarnsdødeligheten

7 Estimering av korttidseffekter: Betydning av respirator, antenatale steroider, surfaktant og insure for nedgangen i tidlig neonatal død og spedbarnsdødelighet i Norge i perioden Estimering av langtidseffekter: Betydning av respirator og antenatale steroider på dødelighet opp til 20- og 30-års alder

8 Populasjonen Alle fødsler på de 21 sykehusene som har egen nyfødtavdeling i perioden (1,6 millioner fødsler) Inkluderer over 80% av alle barn født i Norge i løpet av studieperioden Offentlig finansiert helsevesen med offentlig eierskap og uten incentiv-baserte avlønningsordninger. Ingen konkurranse mellom nyfødtavdelinger om pasienter

9 Utfallsvariabler og risikofaktorer for mor og barn Data: Medisinsk fødselsregister Utfallsvariabler Død i løpet av 1. uke og 1. leveår Død opp til 20- og 30-års alder Risikofaktorer (kontrollvariabler) Barnets helsetilstand Fødselsvekt, svangerskapslengde, medfødte misdannelser Kjennetegn ved fødselen Enkeltfødsel, barnets kjønn, leie, blødning i svangerskapet, preeklampsi Risikofaktorer mor Kroniske sykdommer (astma, diabetes, epilepsi, hjertesykdom, kronisk hypertensjon, kronisk nyresykdom, rheumatoid artritt, thyreoidea), preeklampsi, blødning i svangerskapet Øvrige kjennetegn mor Alder, utdanning, innvandrerstatus

10 Endring i risikofaktorer over tid - eksempler Populasjonen av nyfødte blir "sykere" over tid manglende kontroll for barnets nyfødthelse kan kamuflere mulige effekter av intervensjonene Levendefødte 2500 g. Gjennomsnitt Variabler Barnets helsetilstand Barnets fødselsvekt (i gram) Svangerskapslengde (i uker) 34,90 33,96 Medfødte lidelser (%) 3,4 11,9 Risikofaktorer mor 35 år 6,7 14,9 Diabetes (%) 0,4 1,1 N

11 Data om nyvinninger i nyfødtmedisin Spørreskjema til landets nyfødtavdelinger (n=21) Svarprosent: 100 Spørsmål «Angi så nøyaktig som mulig det 5-årsintervallet du mener ditt sykehus innførte respirator, antenatale steroider, surfaktant og insure» Svaralternativer: Første intervall: , deretter 5-årsintervaller fra 1970 til 2010

12 Antall neonatalavdelinger fordelt på type intervensjon og innføringsperiode Type intervensjon Periode Respirator Antenatale steroider Surfaktant Insure Før

13 Modellspesifikasjon Utfall Korttidsutfall (alle 4 intervensjoner) Tidlig neonatal død (død i løpet av første uke) Spedbarnsdødelighet (død i løpet av første år) Langtidsutfall Død opp til 20-års alder (respirator og antenatale steroider) Død opp til 30-års alder (respirator) Før- etter design hvor endringen i dødelighet studeres innenfor hvert sykehus. Kontrollerer bort all variasjon mellom sykehus som er stabil over tid Year -1 (=trend) måler effekten av alle generelle ikke-observerbare størrelser som kan tenkes å påvirke dødeligheten over tid (for eksempel bedre ernæring og fødselsomsorg) Clustering på sykehusnivå (tar hensyn til seriekorrelasjon)

14 Reduksjon i dødelighet korttidseffekter 1000g Fødselsvekt g Type intervensjon 1uke 1 år 1uke 1 år Respirator -0,09 ** -0,05-0,13 *** -0,12 *** Antenatale steroider -0,15 *** -0,13 *** -0,09 *** -0,09 *** Surfaktant -0,17 *** -0,22 *** -0,04 ** -0,07 *** Insure -0,10 ** -0,13 ** -0,01-0,03 * Antall levendefødte * p<0,10; ** p<0,05; ***p<0,001

15 Reduksjon i dødelighet korttidseffekter Fødselsvekt g > 2500g Type intervensjon 1 uke 1år 1 uke 1 år Respirator -0,013 ** -0,014 ** -0,0005 ** -0,0003 Antenatale steroider -0,015 ** -0,014 ** -0,0004 ** -0,0001 Surfaktant -0,008 *** -0,015 *** -0,0005 *** -0,0027 *** Insure -0,002-0,006 ** -0,0002-0,0007 ** Antall levendefødte * p<0,10; ** p<0,05; ***p<0,001

16 Utviklingen i spedbarnsdødelighet beregnet på grunnlag av regresjonsmodellen. Levendefødte 1000 gram. Justert for barnets nyfødthelse og karakteristika ved mor. Eksempel fra ett sykehus Tids- og teknologieffekter som i 1967 Teknologieffekter som i 1967 Predikert 1,00 0,75 0,50 0,25 0,

17 Utviklingen i spedbarnsdødelighet beregnet på grunnlag av regresjonsmodellen. Levendefødte gram. Justert for barnets nyfødthelse og karakteristika ved mor. Eksempel fra ett sykehus 0,70 Tids- og teknologieffekter som i 1967 Teknologieffekter som i 1967 Predikert 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,

18 0,15 Utviklingen i spedbarnsdødelighet beregnet på grunnlag av regresjonsmodellen. Levendefødte gram. Justert for barnets nyfødthelse og karakteristika ved mor. Eksempel fra ett sykehus Tids- og teknologieffekter som i 1967 Teknologieffekter som i 1967 Predikert 0,10 0,05 0,

19 Utviklingen i spedbarnsdødelighet beregnet på grunnlag av regresjonsmodellen. Levendefødte >2500 gram. Justert for barnets nyfødthelse og karakteristika ved mor. Eksempel fra ett sykehus 0,012 Tids- og teknologieffekter som i 1967 Teknologieffekter som i 1967 Predikert 0,010 0,008 0,006 0,004 0,002 0,

20 Reduksjon i dødelighet - langtidseffekter Fødselsvekt Type intervensjon 1000g g g > 2500g < 20 år 1 < 30 år 2 < 20 år 1 < 30 år 2 < 20 år 1 < 30 år 2 < 20 år 1 < 30 år 2 Respirator -0,11 ** -0,07 * -0,11 *** -0,13 *** -0,03 *** -0,03 *** -0,002 *** -0,002 ** Antenatale steroider -0,17 *** -0,12 *** -0,02 ** -0,002 *** Antall levendefødte * p<0,10; ** p<0,05; *** p<0,001. Fødselsår nyfødt: ,

21 Robust test. Antatt introduksjon før/etter den faktiske. Effekter på spedbarnsdødelighet. Alle vektgrupper Introduksjonsperiode (5-års intervaller) Type intervensjon Respirator Antenatale steroider Surfaktant Insure Antatt introduksjon før den faktiske: To perioder før -0,0007-0,0004-0,0009 0,0001 En periode før -0,0021-0,0010-0,0008-0,0007 Faktisk innføringsperiode -0,0025 * -0,0020 ** -0,0030 ** -0,0030 *** Antatt introduksjon etter den faktiske: En periode etter -0,0035 ** -0,0021 ** -0,0045 *** -0,0042 *** To perioder etter -0,0048 *** -0,0033 *** -0,0063 *** -0,0069 *** Antall levendefødte * p<0,10; ** p<0,05; *** p<0,001. Separate regresjoner for hver intervensjon

22 Andre robust tester 1. Målefeil tidspunktet for innføring av intervensjonene ble ikke målt presist Foretok analyser hvor 5-årsintervallet for innføring var utelatt. Analyser ble dermed utført på data hvor intervensjonen med sikkerhet var i bruk i alle årene i 5-års intervallet Hovedresultatene var uendret 2. Ulike spesifikasjoner av sykehus spesifikke trender Resultatene var robuste med hensyn til quadratic, cubic og quartic inverse tidstrendspesifikasjoner 3. Data aggregert på sykehus-periode nivå Hovedresultatene var uendret

23 Konklusjoner Medisinske intervensjoner og nyvinninger i nyfødtmedisinen har vært viktig for nedgangen i spedbarnsdødelighet i siste del av det forrige århundret, og dermed også viktig for økningen i forventet levealder Introduksjonen av surfaktant, respirator, antenatale steroider og insure har bidratt til en reduksjon i spedbarnsdødeligheten på omtrent 50% i perioden Effektene var størst for de to laveste fødselsvektgruppene Effektene var minimale for spedbarn med fødselsvekt over 2500 gram

24 Konklusjoner forts. Langtidseffektene var tilnærmet like korttidseffektene: Effekten av antenatale steroider på dødelighet varte opp til 20-års alderen, og for respirator varte effekten opp til 30-års alderen Resultatene var robuste ved bruk av flere ulike tilleggstester

Like dokumenter

Unormalt feste av navlesnorenøkt risiko for mor og barn. Kasuistikk

Unormalt feste av navlesnorenøkt risiko for mor og barn Cathrine Ebbing Seksjon for fostermedisin, Kvinneklinikken Haukeland Universitetssykehus Kasuistikk 2. gangs fødende Assistert befruktning, tvillingsvangerskap