Saksframlegg. Sørlandet sykehus HF. Implementering av fødeveilederen

Transkript

1 Arkivsak Dato Saksbehandler Per Engstrand Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato Sak nr Sakstype Beslutningssak Sakstittel Implementering av fødeveilederen Forslag til vedtak 1. Styret ber administrerende direktør implementere den nasjonale fødeveilederen fullt ut i SSHF. Elektroniske vedlegg til saken Rapport fra tilsyn med Nyfødtpostene i Arendal og Kristiansand SSHF ( ) Mandat for arbeidsgruppen fødeveileder (2015) Rapport fra arbeidsgruppe for implementering av fødeveilederen i SSHF (2012) Fødeveilederen Et trygt fødetilbud (2010)

2 1 Faktabeskrivelse Helsedirektoratets veileder - Et trygt fødetilbud Veilederen Et trygt fødetilbud 1 - ble ferdigstilt desember 2010 etter en faglig gjennomgang i en bredt sammensatt arbeidsgruppe. Veilederen følger intensjonene i Stortingsmelding nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet, om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg opp med hensyn til en ønsket utvikling av sammenhengende tjenester. Gjennomgående i veilederen er en forståelse av kvalitet som omfatter både krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, krav til kompetanse, system for oppfølging av kravene og krav til informasjon og kommunikasjon. Dette skal oppnås gjennom differensiert fødselsomsorg. Differensiert fødselsomsorg Hensikten med et differensiert fødetilbud er å sikre kvinnen et variert fødetilbud basert på kvinnens egne ønsker og en seleksjon ut fra en risikovurdering etter gitte kriterier i denne veilederen. Kvinner som blir vurdert til å ha risikofaktorer i svangerskapet eller ved fødselen, må enkelte steder påregne lenger reisevei for å føde, enn friske kvinner med forventet normal fødsel. Sentralt i god fødselsomsorg er å redusere risikoen for det nyfødte barnet. I FN sin Barnekonvensjon av 20. november 1989, artikkel 24, heter det: Partene anerkjenner barnets rett til å nyte godt av den høyeste oppnåelige helsestandard og til behandlingstilbud for sykdom og rehabilitering. Partene skal bestrebe seg på å sikre at ingen barn fratas sin rett til adgang til slike helsetjenester. Stortingets har sluttet seg til anbefalingene om en desentralisert og differensiert fødselsomsorg. Erfaringene viser at det er viktig med prosesser som er forankret lokalt for å lykkes. Sentral strategi i veilederen er kompetansekrav og seleksjon av risikofødende til kvinneklinikknivå i tillegg til å definere kvalitetskrav indikatorer for måling av kvalitet. Volumkrav er i veilederen ikke retningsgivende for nivåinndelingen av fødeinstitusjonene. Det er definert en nivåinndeling basert på tilgjengelig kompetanse av spesialister 1. Kvinneklinikk 2. Fødeavdeling 3. Fødestue Veilederen skiller mellom fødeavdelinger med og uten barneavdeling. Seleksjonskriteriene er utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring og kunnskapsbaserte retningslinjer og veiledere. Fødeavdelinger som har neonatalavdeling i sykehuset og barnelege i tilstedevakt gjør det mulig å tillate flere risikofødsler ved disse institusjonene enn de som ikke har dette tilbudet. Dette speiler kvalitetskravene. Implementering ved SSHF En tverrfaglig sammensatt arbeidsgruppe bestående av representanter fra SSK og SSA fikk mandat til å utrede implementering av fødeveilederen. Gruppen anbefalte unntak på to av kriteriene i SSF og seks av kriteriene i SSA, og var enige om at dette var 1 HDir IS-1877 Styret for Sørlandet sykehus HF Side 2/5

3 faglig forsvarlig for den syke nyfødte på bakgrunn av relevant kompetanse i fagmiljøene i SSF og SSA. Forordet i veilederen beskriver oppfølgingen: Oppfølging av kravene i veilederen vil måtte skje som utviklingspregede prosesser som går over tid. Videre vil ulike lokale forhold skape ulik tilpasning i den endelige utformingen av tilbudene. Kravene til kvalitet, herunder pasientsikkerhet, skal imidlertid være de samme over hele landet Videre står det presisert under seleksjonskriteriene: Dersom enkelte fødeavdelinger mener at de innehar kompetanse til å håndtere enkelte tilstander som er definert tilhørende kvinneklinikk, skal dette avklares med helseregionens fagnettverk og kvinneklinikker. Dette må i så fall dokumenteres og prosedyrenedfelles. Muligheten for lokale tilpasninger ble drøftet i fagdirektørmøtet (HSØ) med representanter fra HOD til stede: Kommentar til forordet i veilederen fra HOD: Budskapet oppfattes som presist samtidig som det skal gi rom for tilpasninger. Foretakene/sykehusene skal sørge for at det etableres system som sikrer at kvalitetskravene følges opp. Hvordan dette gjøres i praksis er opp til det enkelte foretak/sykehus. Kommentarer fra fagdirektørmøtet Hvis man må gjøre avvik (lokale tilpasninger), er det viktig at helseforetaket etablerer et prosjekt som sikrer protokoll og systematisk registrering av resultater, slik at en samler data til bruk som dokumentasjon ved et evt. tilsyn. Ved avvik må HFet/ sykehuset kunne dokumentere et faglig trygt fødetilbud. Saken ble orientert om i ledergruppen (SSHF) , og i styret Videre prosess med implementering ble gjort i en mindre oppfølgingsgruppe som leverte en konkluderende rapport SSHF vedtok implementering av Fødeveilederen den I seks av seleksjonskriteriene ble det vurdert som faglig forsvarlig at fødslene fortsatt kunne gjøres i SSA (unntak) 1. Diabetes mellitus (insulinkrevende) 2. Preeklampsi (alvorlig) - UNNTAK 3. Foster med påvist utviklingsavvik (med behov for intervensjon kort tid etter fødsel) 4. Vekstretardasjon - UNNTAK 5. Flerlinger/ vaginale tvillingfødsler UNNTAK tvillinger 6. Vaginale setefødsler og ytre vending selekteres til kvinneklinikk. UNNTAK Fødeavdelinger kan ha elektive keisersnitt der indikasjon for dette er i tråd med nasjonale retningslinjer 7. Immunisering med betydning for barnet 8. Alvorlig hjerte/kar/lunge/nyre eller alvorlige revmatiske sykdommer eller kollagenoser hos mor 9. Tidligere født barn med alvorlig GBS infeksjon - UNNTAK 2 Implementering av fødeveilederen ved SSHF Styret for Sørlandet sykehus HF Side 3/5

4 10. Rusmiddelbruk under svangerskap 11. Gravide under LAR-behandling 12. HIV 13. Trombofili med stor risiko for trombose eller tilstander med blødningsrisiko 14. Pasienter bør som hovedregel føde ved kvinneklinikk ved Overvekt (BMI > 35). Flergangsfødende med tidligere normale fødsler kan vurderes for fødsel på fødeavdeling.- UNNTAK Gestasjonsalder 3 er i veilederen normert til uke 35 ved fødeavdelinger uten barneavdeling, ved fødeavdeling med nyfødtavdeling vil grensen være lavere, avhengig av nyfødtavdelingens kompetanse. Arbeidsgruppen konkluderte i rapporten at 34.uke var et riktig nivå for å ivareta sikkerheten for nyfødte i SSA. Tillitsvalgte ved SSA har senere en rekke ganger tatt opp at de ønsker en reduksjon av gestasjonsgrensen for å øke volumet av nyfødte. Dette er avslått med henvisning til tidligere prosesser og til at dette er det nivået som oppfattes som forsvarlig. Oppfølging av kvalitetskriteriene Implementeringen i SSHF forutsetter at aktuelle unntaksfødsler blir løpende registrert på de skjemaer som ble utarbeidet i prosessen. Unntaksfødsler har vært fulgt opp i egne evalueringsmøter i fagråd gyn/føde (2013). I tillegg benyttes TQM meldinger. Ingen skader/ hendelser har skjedd verken på de fødende eller nyfødte etter implementeringen på denne gruppen. Tilsynssaken Nyfødtpostene og fødeveilederen Dispensasjonene gjelder hvem som skal kunne føde på SSA. Det er faglig begrunnede forhold som avspeiler faglig forsvarlige helsetjenester som skal legges til grunn for å kunne dispensere fra nasjonale retningslinjer. Det faglige grunnlaget for dispensasjonene er ikke klart beskrevet. Dokumentets validitet svekkes ytterligere ved at det ikke er foretatt en tilfredsstillende evaluering av tjenestene med en analyse av resultater på alle områder det er gitt dispensasjon for. Det er heller ikke en sikret tjeneste i det at de som skal utøve tjenestene daglig ikke synes sikre på hvilke kriterier det skal gjøres ut fra. Den samlede vurderingen er at dette setter det nyfødte barnet ved SSA under for stor risiko, og dette er ikke forsvarlig Helsedirektoratets veiledere - normerende rolle og rettslige status 4 Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Når det gjelder hvilken normerende rolle en veilere har, kan det synes som om dette har blitt innskjerpet. I forordet til Fødeveilederen (2010) åpnes for lokale tilpasninger, dvs. systemiske unntak ved hvert foretak. I Helsedirektoratets beskrivelse av veiledernes normerende rolle i jan 2015 er unntak begrenset til individuelle hendelser. Individuelle vurderinger skal imidlertid alltid gjøres i forbindelse med hvert handlingsvalg. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, bør dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. Helsetjenestens eiere og ledelse har ansvar for tilrettelegging av virksomheten slik at anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer kan følges. 3 Pretermin alder 4 oppdatert: 29. januar 2015 Styret for Sørlandet sykehus HF Side 4/5

5 Strategiplan SSHF SSHF har i strategiplan forpliktet seg til å følge nasjonale veiledere: Nasjonale retningslinjer/veiledere skal være førende for SSHF. Ny kunnskap skal forankres i fagmiljøet. Konsensus i fagmiljøene skal tilstrebes. Avvik eller seleksjon av punkter i en veileder/retningslinje skal begrunnes og dokumenteres i SSHFs prosedyre. Anerkjente verktøy 5 for legitimering av kunnskapsgrunnlaget kan benyttes. Videre implementering av fødeveilederen. På bakgrunn av endret normerende rolle for veiledere, både i SSHFs strategiplan , fra Helsedirektoratets og Fylkesmannens innskjerping av implementeringskravene, er det nedsatt en arbeidsgruppe med mandat å implementere fullt ut seleksjonskriteriene i fødeveilederen. Planen oversendes Fylkesmannen innen Opprettholdelse av kompetanse for gynekologer/ LIS leger må ivaretas som følge av færre risikofødsler i SSA. 2 Administrerende direktørs vurderinger På bakgrunn av endret normerende rolle for veiledere i strategiplan, Helsedirektoratets veileder og Fylkesmannen tilsynsrapport, skal SSHF implementere alle seleksjonskriteriene i fødeveilederen. 5 For eksempel GRADE ( Styret for Sørlandet sykehus HF Side 5/5