Hvordan utvikle gode og helhetlige samhandlingsforløp? - Samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene Læringsnettverk «Gode pasientforløp psykisk helse og rus» 3. Desember 2014 Olav Bremnes, samhandlingssjef
Leka 10.702 innb. Fosnes Vikna Nærøy Bindal Bindal Røyrvik Namsskogan 23.105 innb. Osen Flatanger Namdalseid Namsos Overhalla Verran Grong Lierne Høylandet 5.101 innb. Osen 4
Hensikt med reformen Pasienter skal oppleve et mer helhetlig tilbud Styrke samhandlingen internt i kommune og helseforetak Styrke samhandlingen mellom sykehus og kommuner Vurdere endret oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak
Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende NTNU Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Anders Grimsmo
Lokalmedisinske tjenester hvordan skal vi utvikle dem sammen? 1. Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift 2. Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/fam, praksiskonsulentordning, hospitering Tjenester fra kommunehelsetjenesten Lokalmedisinske tjenester 1 2 3 4 Tjenester fra spesialisthelsetjenesten Moderert fra Hallingdalsprosjektet
Utfordringer Mange kan være involvert i helhetlige pasientforløp Helseforetak Kommuner NAV Brukerorganisasjoner Mange ansatte med ulik forståelse av praksis Målsetting å utvikle helhetlige pasientforløp for å skape helhetlige tjenester for brukerne
Samarbeidsavtaler helhetlige pasientforløp 1. Avklaring av ansvarsområder 2. Pasienter med behov for koordinerte tjenester 3. og 5. Innleggelse og utskrivning 4. Kommunalt døgnbasert øhjelpstilbud 12. Kvalitet og pasientsikkerhet Samarbeidsavtalen Helhetlig pasientforløp / samhandlingsforløp 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling 11. Akuttmedisinsk kjede / Beredskap 7. Forskning og fagutvikling 10. Forebygging 9. IKT 8. Jordmortjenester = fagråd
Fra avtalene 2. Brukere med behov for koordinerte tjenester System for informasjonsutveksling om pasienter som er til dagbehandling og polikliniske konsultasjoner i sykehus Individuell plan Informasjonsutveksling når mindreårige barn er pårørende Informasjonsutveksling når pasients pårørende trenger bistand Lærings- og mestringstilbud 3. Innleggelse i sykehus 4. Kommunale øhjelp døgnplasser 5. Utskrivning fra sykehuset 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering 7. Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid 9. IKT (elektronisk meldingsutveksling med mer.
Helhetlig forløp ved innleggelse, tjenesteavtale 3 og 5 Før innleggelse Under innleggelse Utskrivning HNT Kommunen Behov for innleggelse Bistå for råd og veiledning om behandling Pasienten er innlagt Mottar varsel 1 Kommunen informere om hvem som er kontaktperson for videre oppfølging 1. Varsel til kommunen innen 24 timer telefonisk om innleggelsen 4 c) Begge parter kan ta initiativ til dialog Mottar varsel 2 Kommunen gir straks telefonisk beskjed om kommunen kan ta imot pasienten 2. varsel til kommunen /DMS når pasienten er utskrivingsklar Pasienten utskrives
Deltakere med møte og talerett Samarbeidsstrukturer i Nord-Trøndelag Politisk samarbeidsutvalg (PSU) Brukerrepresentant Ansatterepresentanter Kommunenes Sentralforbund Fylkesmannen Ytre Namdal Bindal, Leka, Nærøy, Vikna Indre Namdal Grong, Namsskogan, Lierne, Røyrvik, Høylandet Midtre Namdal Midtre Namdal Samkommune: Fosnes, Namsos, Overhalla, Namdalseid, + Flatanger, Osen, Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) Helse Nord- Trøndelag Arbeidsutvalg (AU) Værnesregionen Meråker, Stjørdal, Sebu, Tydal, Malvik Innherred Samkommune Levanger, Frosta, Verdal Inn-Trøndelag Steinkjer, Verran, Inderøy, Snåsa Leksvik
Aktuelle tiltak for implementering Selvhjelpsplan kriseplan Koordinatorrollen og koordinatorskole - IP Henvisningsvedlegg Pårørendearbeid Hospiteringsordninger Felles introduksjonsprogram Dialogkonferanser Helhetlige pasientforløp / samhandlingsforløp
Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted En børste Et tau En slange Myk og varm Et tre
Pasientbehandlingen i makroperspektiv Pasientens egenomsorg Hvilken verdi skal vi skape for pasienten? Redusert egenmestring / bekymring Gjenvunnet egenmestring / redusert bekymring Primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste
Ulike begreper Behandlingslinjer Pasientforløp Samhandlingsforløp Pasientløype Helhetlig pasientforløp Pasient eller bruker
Ulike forløp Diagnoserelaterte Funksjonsrelaterte Samhandlingsorienterte Kommunikasjonsorienterte Beskrivelse av ulike faser i et forløp
Fra stykkevis Fra søyleorganiserte helsetjenester med parallell vertikal organisering Kommune DPS Kommune Sykehus Kommune Pasientforløp - til horisontale pasientforløp
Arbeid med forløp Sikre gode overganger i behandlingskjeden og kontinuitet i oppfølgingen for bruker/ pasient Sikre kompetanse- og informasjonsutveksling mellom tjenestene Sikre god logistikk og planlegging av behov for tjenester på begge nivåer gjennom kontinuerlig samarbeid, inkludert tilgjengelighet i akuttsituasjoner Skape gode samarbeidsrelasjoner preget av likeverdig partnerskap og gjensidig respekt
Hvorfor forløp? Rydde i eget hus - Orden i sysakene Felles forståelse av hva som er god behandling / oppfølging / koordinering Forutsigbarhet for pasienter og helsepersonell Bidrar til tverrfaglig kommunikasjon redusere misforståelser Forenkler tilgangen til dokumentasjon, prosedyrer og retningslinjer Godt grunnlag for informasjon og opplæring av pasienter og pårørende Godt grunnlag for opplæring av helsepersonell Bidrar til et helhetsperspektiv på samhandlingsforløpet Sammenheng mellom god kvalitet i behandlingen og effektiv ressursutnyttelse
Hvordan utvikle gode helhetlige forløp? Hvilke forventninger har vi til hverandre (kommune, helseforetak, NAV, brukere og pårørende? Når bruker oppholder seg hjemme Når bruker er innlagt i DPS/sykehus Eksempler på når vi lykkes Ta hverandre sitt perspektiv Felles forståelse Fokus på mestringsperspektivet / hvordan bidra til at bruker kan bo hjemme
Kunnskapsbasert praksis
Hva prioriterer brukerne? 1. Permanent bolig til overkommelig pris 2. Nok penger å leve av 3. Betalt arbeid 4. Meningsfull hverdag 5. Venner og sosialt nettverk 6. God fysiske helse 7. Bedring av symptomer 8. Mulighet til å være en vanlig borger Prof. Geraldine Strathdee, Oxleas NHS Trust, London UK, Oslo 2006
Utfordringer i samhandling Funksjon / Diagnose God Middels Dårlig Lett 1 4 7 Moderat 2 5 8 Alvorlig 3 6 9 Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos
Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Spesialishelsetjenesten Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinerende enhet Fysio- / Ergoterapi Frisklivssentraler Læring og mestring Pårørende Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)
Koordinering av kommunale tjenester på individnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Frisklivssentral Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Pårørende Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Ansvarsgruppe Fysioterapi Bruker/ Pasient Koordinator (individnivå) Individuell plan Ergoterapi Spesialishelsetjenesten Kriseplan / Selvhjelpsplan Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)
Pasienter med kroniske lidelse, med behov for koordinerte tjenester Kommunen har hovedansvar Akutt syk forverring av tilstand Sykehus / DPS har hovedansvar Sykehus / DPS (innleggelse, poliklinikk, ambulant) Kommunen har hovedansvar Oppfølging / behandling Støtteprosesser Sykehus / DPS NAV Kommunehelsetjenesten Pasient Ansvarsavklaring, kompetanse, kvalitetssystem, organisering, veiledning, rådgivning, dataverktøy, maler, Ansvarsgruppe, koordinator, møter på ulike nivå (system individ) Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes
Modell for implementering og evaluering
Amulante tjenester!!!