Lindrende behandling ved livets slutt De 4 viktigste medikamenter Kirsten Engljähringer Overlege palliativt team NlLSH Bodø, 10/2017
The way people die remain in the memory of those who live on (Cicely Saunders)
Fra en epikrise Pasienten overføres til sykehjem til videre palliativ behandling. Alle videre tiltak skal ha palliativt øyemed. Det skal ikke startes noen form for aktiv tumorrettet behandling. Pasienten er inneforstått med at han er gått i sin siste tid, og at hans kreft ugjenkallelig vil forkorte livet betydelig, og at det er svært begrenset leveutsikt.
Medikamentlista ved utskrivelse T. Nexium 40 mg: 1+0+0+0 T. Imodium 2 mg: 2+0+0+2 T. Trajenta 5 mg: 2+0+0+2 mot diabetis T. Atorvastatin 40 mg: 0+0+0+1 T. Neurontin 100 mg: 2+2+0+2 T. Prednisolon 20 mg: 2+2+0+2 (hypofysesvikt) T. Paracetamol 1 g: 1+1+0+1 T. Metoprololdep. 50 mg: 1+0+0+1 (AF) Insulatard flx pen: 30 IE+0+12IE T. Oksykodondepot 10 mg: 1+0+0+1 Ved behov: Oxynorm 5 mg, Zoplicone, furix, Bronkykl
Forløp Pasienten ble skrevet ut 8.8.2017 Pasienten døde den 10.8.2017
Hva kjennetegner døende pasienter Pasienten er veldig svak Mer eller mindre sengeliggende Er i lengre perioder knapt kontaktbar Er ikke helt orientert for tid Er mindre og mindre interessert i mat og drikke Finner det vanskelig å svelge medikamenter
Forventet livetid!? Prospective cohort study: 343 physicians estimerte forventet levetid hos tot. 468 pasienter (5 outpatient hospice programs): kun ca. 20% av vurderinger fra korrekte. De fleste vurderinger (63%) overvurderte den forventet levetid, alt i alt overvurderte legene den forventete levetid med faktor 5. Erfarne leger var noe bedre med å vurdere levetid, ellers ikke spesielle faktorer.
Ernæring/væskebehandling Tap av interesse for mat er vanlig hos pasienter i terminalfasen Ingen studier har vist å vise økt overlevelse hos pasienter som ernæres aktivt i terminalfasen Væske: må vurderes individuell: kan forverre symptomer Tørstefølelse lindres best med peroral væske og god munnstell Væskemengde på 500-1000 ml vil ofte være tilstrekkelig
Tiltaksplan for den døende pasient Gjelder uavhengig av pasientens grunnlidelse og hvor pasienten befinner seg (hjem, sykehjem eller sykehus) Pasientansvarlig lege og sykepleier er ansvarlig for gjennomføring av tiltak Strukturert plan for å sikre likeverdig tilbud for symptomlindrende behandling hos døende: Livets siste dager
Terminalfasen de siste 48 timer 1. Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert 2. Det tverrfaglige teamet er enige om at pasienten er døende, og minst 2 av følgende observasjoner er gjort: - Pasienten er sengeliggende - Pasienten er i lengre perioder ikke kontaktbar - Pasienten klarer bare å drikke en liten slurk - Pasienten kan ikke lenger svelge tabletter
Det dokumenteres i journalen at pasienten er døende
Hovedprinsipper for behandling Fortsett med aktiv symptomlindring Unngå unødvendige intervensjoner og undersøkelser Revurder både tilstanden men også medikamenter og symptomer jevnlig Informer om hva som skjer, vær tilgjengelig for pasienten og pårørende
Pasientens innsikt i egen tilstand vurderes Vurdere religiøse/åndelige behov sammen med pasienten og/eller pårørende Avtale med pårørende hvem skal kontaktes, når skal informeres ved forandringer i pasientens tilstand
Informasjon om videre behandling/symptomlindring Medikamenter som ikke har symptomlindrende hensikt seponeres Behovsmedikasjon for symptomlindring ved livets slutt ordineres Fortløpende vurdering av symptomer som smerte, kvalme, tungpust, surkling, uro, tarmfunksjon/vannlating Fortløpende vurdering av pleietiltak
De fire viktige medikamentene i livets sluttfase
Mitt forslag for medisinlista T. Nexium 40 mg: 1+0+0+0 seponeres når det blir for plagsom å ta disse T. Imodium 2 mg: 2+0+0+2 Diarrhoe?? Hvis ikke seponeres T. Trajenta 5 mg: 2+0+0+2 mot diabetis: seponeres, pasienten spiser nesten ingenting T. Atorvastatin 40 mg: 0+0+0+1 seponeres T. Neurontin 100 mg: 2+2+0+2 start med nedtrapping: 100 mg x3, T. Prednisolon 20 mg: 2+2+0+2 (hypofysesvikt): seponeres når pasienten ikke lenger ta tabletter, nedtrapping burde ble diskutert under innleggelse T. Paracetamol 1 g: 1+1+0+1 seponeres: ikke tilleggseffekt på smerter T. Metoprololdep. 50 mg: 1+0+0+1 (AF): doseredusksjon for å unngå bråseponering Insulatard flx pen: 30 IE+0+12IE: blodsukker? Har han fortsatt behov for Insulin, Bls: mellom 10-15 aksepteres, evtl kun Insulin hurtigvirkende (Actrapid) T. Oksykodondepot 10 mg: 1+0+0+1 når pasienten plages med å ta tabletter, se plan nedenfor Ved behov: Oxynorm 5 mg, Zoplicone, furix, Bronkykl
Bronkyl: kun meningsfult når pasienten har god hostekraft Furix: Indikasjon?! Ved mistanke om lungeødem kan forsøkes Furix: dosering 5-10 mg, kan gis s.c. Husk: nyrefunksjon kommer til å svikte etter hvert, i tillegg er de fleste egentlig dehydrert, effekten altså usikkert, vurder andre lindrende tiltak ved økende tungpusthet
Ang. smertebehandling: T.Oxycontin 20 mg/dag = Morfin 40 mg/dag pos = 13 mg Morfin s.c./dag Start med en s.c. smertepumpe: morfin 1,67 mg/ml, start med 0,4 ml/time som tilsvarer Morfin 16 mg/dag, hastigheten kan økes gradvis med 0,1 ml/time, gi bolus ved behov Når man ikke har smertepumpe tilgjengelig kan startes med Morfin 2 mg hver 4. time og etter behov. Til dette formålet legges en s.c. nål (Tender link)
Medikamenter til symptomlindring ved livets slutt Midazolam: angst, uro, muskelrykninger: start med 1 mg, inntil hvert 30. minutt Haldol: kvalme, uro, hallusinasjoner, 0,5-1 mg x2/dag Robinul: dødsralling : startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg hver 6 time s.c. eller i.v. Ved spørsmål kan man ta kontakt med palliativt team, tel.:.
Kilder Kompetansesenter Helse-Bergen Symptom Management in Advanced cancer, palliativedrugs.com Håndbok i lindrende behandling, Lindring i Nord Palliasjon, Nordisk Lærebok, 3. utgave