Omsorg og behandling ved livet slutt Den døende pasient. Eva Söderholm Sykehjemsoverlege, onkolog Sola Sjukeheim

Transkript

1 Omsorg og behandling ved livet slutt Den døende pasient Eva Söderholm Sykehjemsoverlege, onkolog Sola Sjukeheim

2 Omsorg og behandling ved livet slutt Den døende pasient Aart Huurnink Lindrende Enhet Boganes sykehjem

3 Døden og de ukjente stiene er ikke så skremmende som før. Folk jeg var glad i har gått foran og kvistet løype. De var skogskarer og fjellvante, så jeg finner nok frem (Kolbein Falkeid)

4 Er pasienten døende? Hva taler for? Hva taler imot? Har det noen konsekvenser? Hvordan skal jeg formidle dette?

5 Diagnose: døende bedring Pas er døende død sorgarbeid Diagnose pasienten er døende : en viktig klinisk ferdighet

6 Er pasienten døende? Vurder et kompleks av faktorer/kjennetegn Sykdomsrelaterte faktorer Mulige reversible tilstander Pasienten Funksjonsstatus, hva sier pas?, symptomer,.. Personalet Teamarbeid, kompetanse, ressurser Hva sier personalet? Relasjon til pårørende Familierelasjoner Utviklingen over tid Hva er annerledes nå enn før

7 Utviklingen i terminalfasen Pas sykdomsutvikling er rask og uten tegn på effekt av behandling: pas føler seg mer og mer svak, og trøtt, og slapp mister interesse i mat og drikke ofte bare interessert i kontakt med de aller nærmeste.

8 Hva vet pasienten om sin situasjon? Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt, tungt å ta avskjed. Savnet om å ikke dele framtiden. Bekymret om familien kommer til å klare seg bra. Ønsker ikke å være til byrde ønsker ikke å være alene

9 Når døden nærmer seg, ser en ofte en del typiske endringer Økt søvnbehov Tiltagende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie Avtagende interesse for omgivelsene. Mindre respons til de nærmeste Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring Tiltagende redusert interesse for å ta til seg mat og drikke Problemer med å ta tabletter First CJ, Doyle D. The terminal phase. I: Doyle D, Hanks G, Cherny NI et al, red. Oxford textbook of palliative medicine. 3. utg. Oxford: Oxford University Press, 2003:

10 De siste 48 timer Ikke alle pasienter i terminal fase har alle funn : noen er oppegående til siste dag noen er våkne til de siste timene noen spiser og drikker til siste dag noen dør allikevel plutselig. hos noen varer terminalfasen mye lengre enn 48 timer.

11 Når terminal fasen varer lenger enn antatt Er avgjørelsen som er tatt om at pas er døende riktig? Hva må vurderes når terminal fasen drøyer : 4 dager - 2 uker Hva hvis pasient ikke er plaget? Hva er intensjonen med evt. tiltak informasjon til pårørende og personalet

12 Hvordan mennesker dør, forblir som viktige minner hos dem som lever videre. Både av hensyn til dem og til pasienten, er det vår oppgave å kjenne til hva som forårsaker smerte og plager, og hvordan vi kan behandle disse plagene effektivt. Det som skjer de siste timene før et menneske dør, kan lege mange tidligere sår, eller forbli som uutholdelige erindringer som forhindrer veien gjennom sorg. Cicely Saunders

13 Kommunikasjon med pasient og overordnet mål: pårørende pasient og pårørende er forberedt på at livet går mot slutten, og de forstår innholdet i tiltaksplanen: Samtale med lege og spl Pårørende kontaktes ved endring i pas. tilstand Pårørende kan være tilstede og overnatte Pas slipper å være alene Pas har enerom

14 Åndelige og eksistensielle behov Pasientens eksistensielle- og åndelige behov blir ivaretatt System for å innhente informasjon om pas. eksistensielle/åndelige behov Legge til rette for at pas. uttrykte ønske blir imøtekommet. Samarbeid /avtaler med ulike trossamfunn

15 symptomlindring Pas er optimalt smertelindret Pasienten er rolig og avslappet Pas opplevelese av tungpusthet lindres Pas er ikke plaget med uttalt surkling Pas har en fuktig og ren munn Pas opplever minst mulig ubehag knyttet til eliminasjon Pas har et godt leie Pas er ikke kvalm og kaster ikke opp

16 Eventuell medikasjon Eventuell subkutan medikasjon for følgende symptomer : -smerter -forvirring/uro -surkling i luftveiene -kvalme og oppkast -dyspnoe

17 1-2,5 mg Kan gjentas etter ½ time

18 smerter uro nei nei surkling nei kvalme dyspnoe Kl. 04: uro: Kl smerter Kl : uro Midazolam 1,25 mg sc god effekt Kl. 13: smerter Kl. 20: uro Morfin 20 mg sc god effekt Midazolam 1,25 mg sc- god effekt Morfin 20 mg sc god effekt Midazolam 1,25 mg sc- god effekt Kl uro Sovnet stille inn kl Midazolam 1,25 mg sc god effekt Kl surkling Skopolamin 0,3 mg sc.noe effekt

19 God smertelindring. Dette innebærer at: Pasientens smerter kartlegges fortløpende. Det utarbeides en plan for smertebehandlingen. -kontinuerlig og gjennombruddsmerter Pasienten får god smertelindring hele døgnet. Pasienten skal kunne få medikamenter subkutant (eller intravenøst). Ikke-medikamentelle metoder for smertelindring (berøring, bevegelse, musikk med mer) er tilgjengelig.

20 Mulige utfordringer i forhold til smertebehandling Raske endringer i smertebilde pas. symptomer kartlegges ikke godt nok Ingen plan for 24-timers symptomlindring Ingen evt. Plan/ tilfeldig behandling av gjennombruddssmerter Ingen opptrappings plan eller for sen opptrapping Uenighet i personalgruppen i praktisk smertebehandling Uenighet i vurderingen i forhold til pårørende Ikke tilgang til Neoflon Ikke tilgang til /erfaring med subkutan pumpe Ikke tilgang til nok smertestillende medikamenter

21 Hvordan når målet? Pasienten er sikret god smertelindring. Vær forberdet på raske endringer Lag en plan for smertebehandling Døgnbasert Forventede gjennombruddsmerter Evt. Medikasjon Baser videre smertebehandling på subkutan tilførsel av medikamenter Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?

22 Mål: Pasienten er mest mulig rolig og avslappet Dette innebærer at: Personell som kjenner pasienten ivaretar omsorgen. Medikamentell behandling vurderes. Pasienten sikres nærvær helt til døden har funnet sted.

23 Mulige utfordringer ved angst/uro og delir Angst og uro hos pasienten skaper angst og uro hos pårørende og personalet Samarbeid med pårørende og samarbeid blant personalet Personalet må gjenkjenne delir Angst/uro og delir kan ha flere årsaker Ingen plan for behandling av angst/uro Manglende erfaringer i bruk og vurdering av effekt og mulige bivirkninger av medikamenter

24 Hvordan når målet? Pasienten er mest mulig rolig og avslappet Lag en plan for behandling av angst/uro og delir Kan vi behandle årsaken til pas angst/uro/delir? Tilstedeværelse av pårørende og/eller personalet Medikamenter: Haldol, Midazolam, smertestillende Fast medikasjon ( ofte: subkutan pumpe ) Evt. Medikasjon ( ofte Midazolam) Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?

25 Mål: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Dette innebærer at: Pasienten slipper å være alene. Årsak til pustebesvær er kjent. Medikamentell behandling vurderes. Skifte av leie vurderes. Symptomene: pustebesvær og surkling

26 Mulige utfordringer ved pustebesvær og surkling Pustebesvær skaper angst og uro hos pas og pårørende Redd for å kveles Surkling oppleves som ubehagelig for pårørende og personalet Ingen plan for behandling av pustebesvær Ingen plan for behandling av surkling Mangler erfaring i praktisk symptomlindring Redd for respirasjonsdepresjon ved bruk av Morfin

27 Hvordan når målet: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Lag en behandlingsplan for pustebesvær Fast medikasjon- oftest Morfin Evt- medikasjon oftest Morfin Lag en behandlingsplan for surkling Start tidlig nok (Robinul, Skopolamin) En kommer ikke alltid i mål. Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg? Vifte/ åpne vinduer

28 Mål: Pasienten har en fuktig og ren munnhule. Dette innebærer at: Munnhulen inspiseres regelmessig. Pasienten får munnstell etter egnet prosedyre. Munnhulen fuktes ofte. Medikamentell behandling vurderes.

29 Ernæring og væske Det blir ofte sagt/ en er redd for at: Han/hun sulter og tørster i hjel Men det er viktig å forklare i terminalfasen at: Pas. har sluttet å spise og drikke fordi han/hun er døende. symptomlindring av tørr munn er viktig- oppnås ved å fuktige munnen

30 Væsketilførsel? Viktig å skille mellom 2 forskjellige livssituasjoner: er pasienten døende pga sykdommen eller er pasienten døende fordi en ikke får nok væske Målet: å forbygge plagsomme symptomer å lindre plagsomme symptomer Ved væskebehandling: gi det for 1-2 dager og så revurder

31 Når døden inntreffer ritualene Mål: Pårørende er inkludert og ivaretatt. Dette innebærer at: Pårørende får mulighet til å delta i stell og være sammen med den døde. Personalet tilrettelegger for at ønskede ritualer kan gjennomføres. Pårørende får skriftlig informasjon. Pårørende får tilbud om ettersamtale.

32 Forbered pårørende på hva vi tror at kommer å skje fremover Spør aktivt om barn, barnebarn Hva skal den avdøde ha på seg i kisten?

33 Pårørende er inkludert og ivaretatt Pårørende har mulighet til å delta i stell og være sammen med den døde Pårørende får utlevert skriftlig informasjon Tilbud om ettersamtale Det tas kontakt etter 4-6 uker Førstkommende jul sendes julekort til avdødes nærmeste familie Ved/etter dødsfall

34 Refleksiv læring Analyse av viktige hendelser trafikklysene Hva gikk bra? Hva kunne blitt gjort bedre? Hva gikk ikke (så ) bra?

35 Læringsmål: Kunnskap: den døende pasient symptomlindring Ferdigheter: å stille diagnose døende å sette i gang tiltak Kommunikasjon: pårørende, helsepersonell Holdninger: å være pro-aktiv å skape rom for refleksiv læring Å føle seg tryggere i møte med døende pasienter og pårørende

36 Omsorg til den døende pasient er lagarbeid Dette arbeidet bør alltid vurderes i etterkant: Fikk vi det til slik vi ville? To samtaler er viktige dagen etter at pasienten er død. Den ene er med de pårørende, som nesten alltid har spørsmål og viktige kommentarer. Den andre er med personalet, som har sine refleksjoner. På denne måten kan avdelingen gradvis bygge opp kompetanse og engasjement. Takk til Peter Hjort, 2004

37 Takk for oppmerksomheten

38 Pasientcase 1 72 år gammel man Langtkommen KOLS 8 innleggelser SUS siste 12 mnd Overflyttes sykehjemmet- hva videre? 4 barn, 1 på reise

39 Pasientcase 2 82 år gammel mann Dement Ca coli Kona ønsker å stelle mannen hjemme Hjspl, fastlege, MPT Se og støtte pårørende!

40 Pasientcase 3 56 år gammel dame Kreft i galleblære Psyk problemer + missbruksproblematikk Masse vb medisiner Økende smerter, innlagt SUS, drenasje Epidural? S.c. pumpe med Morfin, haldol, Midazolam, Ketalar Familien

41