Den døende pasienten. Lege: Esperanza Sánchez Onkolog og under utdanning i palliasjon Fagdag Palliative senter

Transkript

1 Den døende pasienten Lege: Esperanza Sánchez Onkolog og under utdanning i palliasjon Fagdag Palliative senter

2

3 Er pasienten døende Vurder et kompleks av faktorer/kjennetegn Sykdomsrelaterte faktorer Mulige reversible tilstander Pasienten Funksjonsstatus, hva sier pas?, symptomer? Teamarbeid, kompetanse, ressurser Hva sier personalet Relasjon til pa rørende Familierelasjoner Utviklingen over tid Hva er annerledes na enn før

4 Diagnostisering av døende pasienten Intuisjon/erfaring : Sjeldent presis, spesielt ved ikke malign sykdom. Se på generell funksjon, ikke topp prestasjonene. Vanligvis raskere død enn forventet (sykepleier tar vanligvis mindre feil enn legene)

5 Diagnostiserende av døende pasienten Sammensetting av symptomer og tegn: Endret respirasjon, frekvens og type, Stridor, anstrengt respirasjon. Strevsom sekresjon. Endret temperatur regulering: Perifer avstenging av sirkulasjonen/marmorering. CJ, Doyle D. The terminal phase. I: Doyle D, Hanks G, Cherny NI et al, red. Oxford textbook of palliative medicine. 3. utg. Oxford: Oxford University Press, 2003: Tiltagende fysisk svekkelse : Økt søvnbehov /behov for sengeleie. Avtagende interesse for omgivelsene / Mindre respons til de nærmeste Svekket orienteringsevne Rastløshet Terminalt delir. Urinretensjon/inkontinens. Tiltagende redusert interesse for a ta til seg mat og drikke Problemer med a ta tabletter.

6 Sykdomsutvikling:

7 Diagnostisering av døende generelt Vekttap >10% siste 6 ma neder Progressivt synkende allmenntilstand Albumin<25 g/l Økende avhengighet i forhold til alle ADL funksjoner Synkende PS (Performance Status), >50% i seng/ecog 3-4 Økende interesseløshet/initiativløshet Greier ikke a ta til seg mat og drikke Trykkmerker i huden

8 Diagnostisering av døende kreftsykdom Progressivt økende metastasering Synkende albumin Responderer ikke lenger pa tumorrettet behandling Progressivt vekttap/cachexi Synkende PS; >50% i seng/ ECOG Gjentatt ascites/pleura veske Gjentatte infeksjoner Delir som ikke responderer pa behandling

9 Kronisk hjertesvikt Kronisk hjertesvik NYHA stadier III eller IV Dyspne i hvile eller ved minimal anstrengelse Gjentatte sykehusinnleggelser Kortere tid hjemme mellom hver gang Lengre sykehusopphold Progressiv funksjonssvikt tiltros for optimal medisinering og behandling Redusert toleranse for diuretika Hypotensiv Elektrolytt forstyrrelser

10 Nyresvikt Stadium V nyresvikt, egfr<15ml/min For da rlig til a starte/fortsette dialyse Symptomer; Kvalme, søvnighet, kløe Væskeoverskudd som ikke lar seg behandle Progressiv funksjonssvikt Andre alvorlige sykdommer

11 Respirasjonssvikt Dyspnoe Hoste Feber Recidiverende infeksjoner / pneumoni /Kols eksarserbasjoner Hemoptyse Brystveggsmerte Fatigue Gjentatte sykehusinnleggelser der man ikke blir bedre etter innleggelse Angst

12 Diagnostisering av døende Demens Demens er en dødelig sykdom Inkontinent for vannlating og avføring Ikke meningsfull verbal kommunikasjon Greier ikke personlig pleie, pa kledning, spise pa egenha nd Gjentatte alvorlige infeksjoner Trykksa r Vekttap

13 Syndrom som etterligner døden Post-ictal Overdosering av opioider Benzodiazepin forgiftning Uremi med reversibel a rsak Hypoglycemi Hyponatremi Hypercalcemi NB! Alle akutte, nye endringer ma tas alvorlig ******Infeksjon

14

15 Pasienten vurderes til a ha svært kort forventet levetid: noen fa uker til dager Hva taler for? Hva taler imot? Har det noen konsekvenser? Hvordan skal jeg formidle dette? Mulige reversible tilstander er blitt vurdert? Livsforlengende behandling er ikke indisert (medisinsk /etisk) HUSK! Behandlingsintensitet! Gjenkjenne mulige vendepunkter Hva er det realistisk mål? Forventninger? Hva gjør vi hvis? Redefinere behandlingsmål med pasienten, pårørende, personalet.

16 Pa rørendesamtaler er 1/2ØH.Ma gjøres samme dag eller neste dag.

17 Uhelbredelig, men allikevel gode samtaler... Hvem tar initiativ til samtalen? Hvor raskt skal samtalen finne sted? Hvem skal være med? Pasient. Pa rørende?, annet personalet? Hvor lenge varer samtalen? Hva gjøres etter at samtalen er ferdig? Er det noen som blir igjen?, Avtal at personalet spør etterpa hvordan pas /pa rørende har det?

18 Samtaler/Pårørende Hvor lenge kan pasienten leve? Hvor lenge er det igjen? Se tilbake pa utviklingen. La pårørende sette ord pa endringene som har skjedd den siste tiden. Hvis det er vanskelig a snakke om sykdommen, da kan en spørre hva har endret seg etter at han/hun ble syk? Hva har endret seg den siste tiden? Erkjennelse av at livet ga r mot slutten, å akseptere at livet ga r mot slutten A akseptere at pasienten er døende

19 Utfordringer under samtaler Et møte med forskjellige verdisyn Forskjellige behov i et multikulturelt samfunn: Pasientens: fortelle sannheten? Pa rørendes: forskjellige behov, hvem tar avgjørelser, hvem skal fa info Personalets forventninger og kultur, bl.a om behandlingsintensitet Relasjonsbygging er ofte nøkkelen for a kunne gi god informasjon Spørrende tilnærming, basert pa kompetanse med tydelig individuell tilpasning

20 Under samtaler bør man huske på De fleste pasientene har flere sykdommer Prognostisering er ikke en eksakt vitenskap Unnga eksakte prognoser til tross for sterke ønsker om det Forsøk a fa rede pa hvorfor man spør Kommuniser i generelle termer. Unngå medisinske ord. Døden kan inntreffe plutselig: Bekreft at døden kan inntreffe i løpet av kort tid ( Timer til dager, dager til uker uker til ma neder)

21 Hva vet pasienten om sin situasjon? Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt Tungt a ta avskjed. Savnet om a ikke dele framtiden. Bekymret om familien kommer til a klare seg bra. Ønsker ikke a være til byrde. Ønsker ikke a være alene. Jeg forsta r ikke hva det er som skjer med meg Er det noe spesielt du tenker pa? Hva har endret seg den siste tiden? Hva gjør det med deg? Har du snakket med familie / dine nærmeste om det? Å akseptere at livet ga r mot slutten,

22 Prosedyre/Tiltak/medikamenter Hva ønsker du? Hva er det viktig for deg? Aktuelle tiltak: stor /lite risiko for pasienten Lite/stor belastning, for pasienten. Lite/stor risiko for bivirkninger/interaksjoner Lite dokumentert effekt i denne livsfasen. Kort forventet levetid for å få effekt?

23 Hva kan vi gjøre noe med? Hastegrad: ( rød/gul/grønn, : med engang, i løpet av 1 time, na r en fa r tid) Kompetanse : observasjon, handling, dokumentasjon av effekt, Tenke bredt, kombinere preparater Grunn for teamarbeid, men ogsa for a konferere med andre instanser/kolleger Teamarbeid (Felles forsta else for hastegrad) Legens tilgjengelighet : Hvem kan vi kontakte na r vi ikke kommer i ma l? Og ved raske endringer? Brukermedvirkning: Lytte til pas: hva er deres erfaringer og hva er deres ønsker? Hva er viktig? Med. i nattbordskuffe?. Ikke ga fra henne ved uro? Pa rørende fikk legens telefonnummer som en ekstra trygghet for pas og pa r.(er ikke brukt, eller muligens 1 x )

24 Revurder behandling og tiltak ved livets slutt Vi skal fortsette med medikamenter eller tiltak som sannsynligvis bidra positivt til pasientens livskvalitet. Er medikamentene/tiltakene nødvendige? Hvis ja: fortsett med samme opplegg Hvis nei: stop/seponer behandling og tiltak som ikke bidrar til symptomlindring eller som ikke har en positiv effekt pa pas. HUSK Livskvalitet Monitorering og evaluering, evt. begynn igjen hvis endringerne gir mer plager/mindre livskvalitet

25

26 De siste 48 timer «De siste 48 timer» - alle er ikke like, ikke alle døende pasienter har alle funn: Noen er oppega ende til siste dag Noen er va kne til de dør Noen spiser og drikker til siste dag Noen dør «plutselig» Hos noen varer døds-fasen mye lengre enn 48 timer!

27 Når livets siste dager varer lenger enn antatt Na r livets siste dager varer lenger enn antatt Revurder i hvert fall etter 2-3 døgn Er avgjørelsen som er tatt om at pas er døende riktig? Hva ma vurderes na r terminal fasen drøyer : 4 dager - 2 uker Alle aspekter ma revurderes Hva hvis pasient ikke er plaget? Hva er intensjonen med evt. Tiltak Informasjon til pa rørende og personalet

28 Omsorg ved livets slutt Vurder sammen med pa rørende ba de hva er god omsorg for pasienten og hvordan en best kan gjøre det. Gir den vanlige omsorgen ubehag, sett fra pasientens perspektiv? Hvis Ja : forsøk a endre Hvis Nei: fortsett a ha fokus pa pas beste og at pas opplever det som verdig.

29 Barrierer for at behandlingstime skal behandle døende pasienten som døende Ha p om at pasienten fortsatt skal leve Ingen sikker diagnose Uenighet i behandlingsteamet Manglende tverrfaglighet? Fullførelse av urealistiske eller nytteløse tiltak Svikt i gjenkjenning av nøkkelsymptomer og tegn Manglende kunnskap om a diagnostisere den døende pasienten Da rlig kommunikasjon med familie/pasient I de fleste medisinske miljø er forlengelse av livet det som har betydning Dør pasienten, har man sviktet

30 Terminal omsorg hjemme Pasientens ønske Pa rørende og nettverk tilgjengelig og aktiv Hjemmesykepleien tilgjengelig Ved behov regelmessig vurdering palliativ team Fastlege kan gjøre hjemmebesøk Avtal tilgjengelighet pa telefon Avtal hvem som tilkalles ved behov for legetilsyn Forbered tiltak ved kriser evt. medikasjon ma være avtalt- ha smertepumpe tilgjengelig umiddelbar ha ndtering av kriser na r de oppsta r

31 Ernæring og væske Viktig a skille mellom 2 forskjellige livssituasjoner: er pasienten døende pga sykdommen eller er pasienten døende fordi en ikke fa r nok væskem Målet er a lindre plagsomme symptomer: Vurdere andre tiltak? Hvis det blir væske allikevell: gi det for 1-2 dager og sa revurder

32 Terminal uro Uro/forvirring - en naturlig del av en dødsprosess All uro er ikke tegn pa smerte Kan utløses av dehydrering, økende nyresvikt, opioider

33

34 Fordeler med sc. Pumpe Kontinuerlig tilførsel. Totalt antatt lavere mengde Det gjøres noe hele tiden Lett a justere Kan gi flere medikamenter samtidig Krever kompetanse og oppfølging. Sjekk innstikksted og pumpe (ba de funksjon og volum) ved hvert vaktskifte CAD pumpe har boostermulighet, men krever at apoteket lager kassettene. Viktig med oppfølging.

35

36