Smertebehandling Lindring under midnattsol

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Smertebehandling Lindring under midnattsol"

Asbjørn Evensen
8 år siden
Visninger:

1 Smertebehandling Lindring under midnattsol 5. mai 2010 Ørnulf Paulsen, Sykehuset Telemark Hf

2 Oversikt 1. Smertediagnostikk 2. Prinsipper for smertebehandling 1. Paracet 2. Morfinpreparater 3. Bivirkninger 3. Smerter hos eldre 4. Nevrogene smerter 5. Skjelettmetastaser 6. Avanserte smertebehandling

3 Pasientene våre har smerte.. 52 % av kreftpasienter på norske sykehus opplevde smerte (mai 2004) Gjennomsnittlig smerte siste 24 timer: 4 42 % brukte opioider Pasienter med smerte over 5: 30 % brukte ikke opioider» Holtan et al Pall Med 2007

4 Den totale smerte Fysisk smerte Fysiske symptomer Psykologiske problemer Sosiale forhold Kulturelle faktorer Åndelige bekymringer» Cicely Saunders

5 Mann, 52 år Lungekreft venstre side Økende smerter i venstre skulder

6 Dette skjema brukes ved kartlegging av smerter. Brukes i tillegg til ESAS.-skjema ved førstegangs kartlegging av smerter. Brukes også ved evaluering av behandling. Utfyllende spørsmål (se neste side) besvares kun ved førstegangs registrering eller hvis behov for ny, grundig kartlegging. KROPPSKART. Fylles ut av pasienten selv eller av pasienten i samarbeid med sykepleier / lege. Tegn inn smertens lokalisering og utbredelse på kroppen. Hva kan årsaken være? Lunge Lungesekk Nerveplexus i skulder Rygg Skjelett Lymfeknuter i armhule osv

Utfyllende spørsmål (se neste side) besvares kun ved førstegangs registrering eller hvis behov for ny, grundig kartlegging. KROPPSKART.

7 Diagnostikk Sykehistorie Hva forverrer hva lindrer Mage: obstipasjon og tarmfunksjon Klinisk undersøkelse Skjelett Nevrologi Supplerende undersøkelse? Røntgenbilder?

8 Kartlegg smerten!

9 WHO smertetrapp 4: Rundt 1000 mg morfin, vurder: Metadon Subcutan opioid Spinalkateter Blokkader 3: Sterke depot-opioid +/- non opioider Dolcontin / Morfin Oxycontin /Targiniq Durogesic /Fentanyl Palladon 2: Svake opioider +/- trinn 1 Paralgin Forte (Kodein) Tramadol Norspan 1: Ikke-opioider Paracetamol NSAID Vurder alltid: Adjuvante analgetika? Neurontin /Lyrica Sarotex Steroider

Durogesic /Fentanyl Palladon 2: Svake opioider +/- trinn 1 Paralgin Forte (Kodein) Tramadol

10 Paracetamol Effektiv Høy absorbsjon peroralt Ikke toleranseutvikling Påvist å være morfin-besparende ved postoperativ smerte (Cooper Archiv Internal Med 1981) Har det tilleggseffekt ved større doser morfin? Dosering: 1 gram x 4 (-6) Dårligere rectal absorbsjon (øke dose %) (Rygnestad, Tidsskriftet 2000) Evt Perfalgan i.v.

det tilleggseffekt ved større doser morfin?

11 NSAID NSAIDs har effekt ved å redusere inflammasjon Også sentral virkning? NSAIDs gir tilleggseffekt til morfin og er morfin-besparende Hvilket preparat og dose? Bivirkninger? Ulcus Nyresvikt Ibux / Voltaren / Napren Injeksjon: Ketorolac Toradol 30 mg x 3 s.c.

12 Perorale opioider Per oral morfin og kreftsmerte Effektiv i % Morfin kan gies p.o. til kort tid før død hos 60 % av pasientene S. Donnelly et al (Support Care Cancer 2002)

13 Opioider Opioider er vårt viktigste redskap ved kreftsmerte Rene agonister (virker direkte på reseptoren) klinisk effekt viser ingen tak-effekt økt dose gir økt effekt Øvre dose begrenses av bivirkninger: Kvalme og oppkast Delirium, kognitiv svikt Trøtthet Ukontrollert smerte

tak-effekt økt dose gir økt effekt Øvre dose begrenses av

14 Opioid - agonister Tilsvarende dose Morfin Dolcontin, Morfin 100 mg Oxycodon Oxycontin, Oxynorm 50 mg Targiniq 50 mg Fentanyl Durogesic /Fentanyl 25 μg/ t Actiq - Instanyl - Ketorax Ketorax 100 mg Hydromorfon Palladon 20 mg Metadon Metadon? Ref Felleskatalogen / Lindring i nord

/Fentanyl 25 μg/ t Actiq - Instanyl - Ketorax Ketorax 100 mg

15 Hvordan starte med morfin? To mulige strategier for oppstart: 1. Start med tabletter (ikke depot) (5-) 10 mg fast inntil hver 4. time, f eks 5 mg x 4 Stabil dosering: beregn døgndose -> overgang til Dolcontin x 2 2. Starte med depottabletter, f eks Dolcontin (10 -) 20 mg x 2 Oppstartsmåtene er likeverdige Klepstad, Pain 2003

time, f eks 5 mg x 4 Stabil dosering: beregn døgndose -> overgang til Dolcontin x

16 Smerte Morfin er fortsatt førstevalget (?) Ikke dokumenterte forskjeller mellom opioidene Morfin er rimelig Mange administrasjonsformer Tabletter 10 mg, 30 mg Mixtur Stikkpiller 10 mg, 30 mg (ev lage sterkere) Depot-tabletter Dolcontin Injeksjon s.c., i.v., i.m. (epiduralt, spinalt)

Mange administrasjonsformer Tabletter 10 mg, 30 mg Mixtur Stikkpiller

17 Smerte Oxycodon OxyContin (depottabl, 12 timer) 10, 20, 40, 80 mg Oxynorm (kapsler, gjennombrudd) 5 mg, 10 mg, 20 mg Oxynorm mixtur Oxynorm (injeksjonsvæske) 10 mg Oxynorm tilsvarer 20 mg morfin (bedre absorbsjon) Litt av OxyContin tas opp raskt (- tilsvarende OxyNorm)

Oxynorm (injeksjonsvæske) 10 mg Oxynorm tilsvarer 20 mg morfin

18 Smerte Oxycodon Targiniq (depottabl, 12 timer) 10, 20, 40 mg Ved doseøkning over 40 mg: bruke Oxycontin Behovsmedisin: Oxynorm Targiniq inneholder oxycodon og naloxon Naloxon tas opp av tarmslimhinne Opioid-receptor i tarm blir blokkert og pasienten blir mindre obstipert Naloxon brytes ned i lever og hemmer ikke smertevirkning Skal ha forsøkt et annet preparat først Må søke om refusjon

tarmslimhinne Opioid-receptor i tarm blir blokkert og pasienten blir mindre obstipert Naloxon

19 Smerte Fentanyl Durogesic / Fentanyl plaster Omsettes i lever. Kan også brukes ved nyresvikt Depotfunksjon under plaster 12 timers forsinkelse: effekt og seponering Gi likevel behovsmedisin! (Morfin/Oxynorm) Sikkert ved nyresvikt

20 Smerte Fentanyl: Actiq Slikkepinne 15 minutter til absorbert, effekt innen 5 minutter (tilsvarer klinisk effekt som i.v. Morfin) 200 μg startdose 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μg Til gjennombruddsmerter

21 Smerte Fentanyl: Instanyl Nesespray med Fentanyl Oppstart 50 µg en dose, evt gjentatt etter 10 minutter Titreres oppover 50 µg, 100 µg, 200 µg pr dose Godt dokumentert Godkjent refusjon

22 Smerte Ketorax Ketorax Ingen aktive metabolitter Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon Kan gi irritasjon ved subcutan bruk, begrensa konsentrasjon Ketogan inneholdt også spasmolytikum

23 Smerte Hydromorfon Palladon SR depottablett 2 mg, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg Palladon 1.3 mg, 2.6 mg Biotilgjengelighet 40-60%, individuelt Halveringstid 4 timer Ca 5 ganger så potent som morfin Potent ved s.c. administrasjon

24 Evaluere! Har opioidene hatt effekt? Bør vi øke dosen? Har pasienten bivirkninger? Trøtthet Konsentrasjonsvansker Ev forvirring

25 Opioider, morfin Metabolisme M3G Inaktiv Overfølsomhet Generell smerte Muskelrykninger LEVER Morfin Smertelindrende Morfin p.o. M6G Analgetisk Nyresvikt Sedasjon?

26 Opioidrotasjon Genetiske forskjeller Ulike undergrupper morfin-receptor: γ, δ, κ. Individuell effekt av morfin Individuell grad av bivirkninger 1. Å skifte opioid kan gi bedre smertelindring og mindre bivirkninger 2. Opioid respons bør ikke vurderes ut fra respons på et opioid

27 Opioid-rotasjon og væsketilførsel Hydrering og opioidrotasjon reduserer insidensen av delirium hos avanserte ca pasienter.» E. Bruera et al J Pain Symptom Manage 10, Viktigste grunn for væskebehandling ved palliativ enhet

28 1. Oppstart Opioid-behandling hos eldre og ved kognitiv reduksjon Start med korttidsvirkende tabletter Morfin 10 mg ½ tablett 4 ganger daglig Tett evaluering! Stiller krav til våre observasjoner..! Konvertering til Dolcontin etter 3-5 dager

29 Opioid-behandling hos eldre 2. Doseøkning Mer forsiktig enn ellers 5-20 % økning? Titrere med korttidsvirkende Lag enkle regimer Bruk dosett Kanskje må vi redusere dosen..? Start low go slow

30 Smerte Nevrogen smerte Nevrogen komponent hos 40 % Arrsmerter Nerveplexus Etter strålebehandling Etter cellegift Endra hudfølelse? Forekomsten av nevrogen smerte øker i sykdomsperioden!

31 Strålebehandling Skjelettmetastaser hyppigste indikasjon for strålebehandling Engangsdosering Behov for rebestråling %

32 Spesielle teknikker Subcutan smertepumpe Ev kun behovsdoser ved rask oppdosering Metadon Epidural (spinal) smertebehandling: Blokkader: Pancreas: Coeliakus-blokkade

33 Subcutan morfin God og sikker absorbsjon innen 15 minutter Varighet (som annen morfin) 4 timer Kan gi større doser enn i.v. Absorbsjon av peroral morfin ca 30 % dvs: tabletter 30 mg tilsvarer injeksjon 10 mg

34 Subcutan smertepumpe Indikasjoner: Behov for rask oppdosering og akutte smertetilstander Evt kun behovsdoser Bivirkninger, behov for rotasjon Pasienter som ikke kan ta tabletter Døende CAD-pumper: ferdig produserte: Morfin 2 mg/ml og 10 mg/ml Ketorax 1 mg/ml og 5 mg/ml Beregne døgndose s.c. (1/3 av dose morfin p.o.) Døgndose deles så på 24 Rate 0.5 ml/t Bolus 0.5 ml ( - 1 ml) sperretid 15/3 ( - 20/2)

35 Konklusjon Finn årsaken til smerten Bruk opiatene aktivt Evaluer og observer pasientene tett De fleste pasientene kommer til målet med peroral behandling Søk hjelp (og utredning) i tide!

Like dokumenter

23.10.2012. Smertebehandling for kreftpasienter - Grunnleggende prinsipper Oktober 2012 Ørnulf Paulsen, Smerte. Paracetamol.

23.10.2012. Smertebehandling for kreftpasienter - Grunnleggende prinsipper Oktober 2012 Ørnulf Paulsen, Smerte. Paracetamol. 23.10.2012 Medikamentgrupper Noen spesielle smertetyper Skjelett Nervesmerter r fra tarm behandling for kreftpasienter - Grunnleggende prinsipper Oktober 2012 Ørnulf Paulsen, Inndeling Er en ubehagelig