Geronto-kardiologi eller Kardiologi hos eldre ( 65) Peter Scott Munk Overlege, PhD Kardiologisk seksjon 2012 1
Befolkningsutvikling SUS 2
Befolkningsutvikling SUS Demografi hvor stor og aktuelt er utfordringen? Aldring av det kardiobaskulære systemet Kasuistikker 3
Aldring av hjertekarsystemet Økt stivhetav kar og myokard Redusert β-adrenerg og baroreseptor følsomhet Nedsatt sinusknutefunksjon/makspuls Nedsatt endotelfunksjon Netto-effekt: betydelig reduksjon i kardiovaskulær reserve 4
Medikamentell behandling hos eldre Redusert distribusjonsvolum Redusert renal og hepatisk clearance Endret farmakodynamikk Økt komorbiditet Økt risiko for medikament interaksjoner Mangelfull dokumentasjon fra kliniske studier 5
Koronarsykdom Den kliniske manifestasjonen av koronar hjertesykdom hos eldre kommer på toppen av fysiologiske aldersrelaterte effekter Ved obduksjon av eldre kvinner og menn har hhv. 50% og 75% obstruerende koronar hjertesykdom Koronar angiografi hos eldre individer med kardial hendelse viser oftere alvorlig flerkarsykdom ( minefelt ) 6
Symptomer hos eldre med koronarsykdom Kun circa halvparten har klassisk angina Dyspnø ofte relatert til en ischemisk hypertrof (stiv) venstre ventrikkel med forhøyet endediastolisk trykk og pulmonal hypertensjon Fravær av angina relatert til inaktiv livsstil sekundært til komorbiditet Kvalme, oppkast, synkope ved infarkt Lungeødem/Killip 3 Komplikasjoner post-mi: infeksjoner, blødninger 7
Arytmier Markert økningav både supraventrikulærog ventrikulær ektopi hos eldre 30% av friske eldre har korte løp med SVT 11% av friske eldre har innslag av ventrikulær bigemini og 4% har korte VT løp Utenledsagendehjertesykdomer det ikkevist at disse arytmiene er forbundet med forverret prognose 8 Fleg JL, et al. Am J Cardiol 1992;70:748
Arytmier: Forekomst av SVT under belastning 9 MS Maurer, et al. AJC 1995;75:988.
Prevalens av AF hos 75-åringer i Asker og Bærum kommune TveitA, et al. Cardiology 2008;109:258-262. 10
Forventet prevalens av atrieflimmer i Norge 11 Hjerteforum N 3 / 2011 / vol 24
Forekomst av aortastenose hos 80-åringer 16% Aortastenose 5% moderat Aortastenose 2% alvorlig Aortastenose 12 Aronow WS, et al. Am J Cardiol 2001;87:1131-3
ESC Guidelines for STEMI 2012 13
Akutt hjerteinfarkt i Bodø gjennom 15 år 14 Tidsskr Nor Lægeforen. Nr. 12; 2007:127, 1631.
Akutt hjerteinfarkt i Bodø gjennom 15 år 15 Tidsskr Nor Lægeforen. Nr. 12; 2007:127, 1631.
. Primær PCI ved STEMI hos eldre 16 Showkathali R et al. Heart 2011;97:A30-A31
Utfall av primær PCI ved STEMI 80år 17 Showkathali R et al. Heart 2011;97:A30-A31
Lipidsenkendebehandling hos eldre Skal en 85-åring etter infarkt tilbys Statin? 4S studie 1 1000 pasienter> 65år med angina ellertidligeremi Statin redusertedødelighetmed 34% ogbehovfor revaskulariseringmed 41% PROSPER trial 2 5000 pasienter alder 70 til82 år pravastatin40 vs. placebo Reduksjon i koronar død og ikke-fatalt hjerteinfarkt men ikke reduksjon i dødelighet SAGE trial 3 900 pasientermellom65 og80 år 80 mg Atorvastatinvs. 40 mg Pravastatin reduksjon i kardiovaskulære hendelser og dødelighet ved aggressiv Statin terapi 1. Lancet 1994;344:1383-1389 2. Lancet 2003;361:428 18 3. Circulation 2007;115;700-707
Lipidsenkendebehandling hos eldre Feil oppfatning at behandlingseffekt kommer etter år Effekter på kliniske endepunkter etter 6 måneder Forbedring av endotelfunksjon innen dager Bekymring for bivirkninger hos eldre Samme bivirkningsfrekvens hos eldre Ingen studie har vist økt bivirkningsforekomsthos eldre 19
Effekt av statiner på major koronare hendelser 4S < 65 26.4% 18.1% 0.66 83 > 65 33.4% 23.6% 0.66 98 CARE Placebo Statin RR Ungåtte hendelser < 65 25.6% 21.1% 0.81 45 > 65 28.1% 19.7% 0.68 84 LIPID < 65 13.4% 10.4% 0.77 30 > 65 19.7% 15.5% 0.79 42 20
% Surviving 30% risk reduction p = 0.0003 Years since randomization The Lancet, Vol 344, November 19, 1994
Behov for PCI/CABG % of patients without PTCA/CABG CABG 37% Risk Reduction p<0.00001 Years since randomization The Lancet, Vol 344, November 19, 1994
Newcastle 85+ study Prevalence of left ventricular dysfunction in a UK community sample of very old people 400 personer 85-87 år, mobil ekkokardiografi (Vivid I) 20% moderat til alvorlig diastolisk dysfunksjon 32% venstre ventrikkel dysfunksjon (EF<50%) 26% hadde udiagnostisert symptomatisk signifikant venstre ventrikkel systolisk eller diastolisk dysfunksjon Udiagnostisert, symptomatisk venstre ventrikkel dysfunksjon er vanlig hos very old people Utfordring ressursmangel, probnp/bnp nyttig 23 Yousaf F, et al. Heart 2012 online
Frail elderly may need higher blood pressure Bruk av gangtest (6m) til å identifisere skrøpelige eldre 2340 personer >65 år, rask (n=1307, 0.8m/s), langsom (n=790), inkomplett test (n=243) Hos spreke eldre/rask gange BT >140 mmhgassosiert med høyere dødelighet Hos skrøpelige eldre BT >140 mmhgforbundet med signifikant lavere dødelighet(hr 0.38) Studien bekrefterat spreke eldre profitererpå blodtrykksenkende behandling Skrøpelige eldre profiterer eventuelt på et høyere blodtrykk MC Odden, et al. Rethinking the Association of High Blood Pressure With Mortality in Elderly Adults.The Impact of 24Frailty. Arch Intern Med. 2012;172:1162-1168
Rettningslinjer Rettningslinjer bygger på store randomiserte studier Ofte øvre aldersgrense (75-80 år), eldre pasienter ekskludert eller underrepresentert Ingen grunn til å tro at effekten av behandlingen ikke er like god hos eldre Høy risiko for hendelser, stor gevinst Høyere risiko for skade/bivirkninger (nyrefunksjon, hypotensjon/fall/synkoper, blødninger) 25
Oppsummering Betydelig økning av eldre med hjertekarsykdommer Dødeligheten ved kardiovaskulære hendelser hos eldre er høy Evidens-basert behandling er effektiv hos eldre Kardiovaskulærbehandlingenhos eldre bør vurderes helhetlig og individuelt 26
27