Bakre meniskrotskade i knær med ACL-ruptur Prevalens og MR-tolkning

Bakre meniskrotskade i knær med ACL-ruptur Prevalens og MR-tolkning Prosjektoppgave medisinstudiet 2017 Universitetet i Oslo Veileder: Berte Bøe, Overlege ved Artroskopiseksjonen, OUS Medarbeider: Øyvind Fidje, Overlege i radiologi, Enhet for muskel-skjelett radiologi, OUS Medisinstudent: Dagne Lindvåg Johre

Abstract Background: Meniscal root tears are defined as a radial tear within 1 cm from the meniscus insertion, or avulsion of the meniscus attachment to the tibial plateau. Injury to the meniscal root has received more attention in recent years, with an increasing amount of data regarding the prevalence, diagnosis, treatment, long-term effect and association with other conditions, such as ACL (anterior cruciate ligament) rupture. The purpose of this study was to find the pre-operative prevalence of posterior meniscal root tears among patients treated with primary ACL reconstruction, at Oslo University Hospital (OUS) in 2015, and to identify different professionals ability to interpret MRI, with respect to posterior meniscal root injury. Method: Pre-operative MRI series of 87 patients, who underwent primary ACL reconstruction in 2015, was collected. The images were interpreted by three professionals; one senior radiologist, one senior orthopaedic surgeon and a medical student. The three interpreted MR images independently and were to classify tear, not tear or uncertain tear in the lateral and medial posterior meniscal root. The data collected by the radiologist was used for further statistical analysis, and as a reference standard to the data collected by the orthopaedic surgeon and medical student. Results: The radiologist labelled 2 roots as uncertain tears. In the statistical analyses uncertain tears were considered as definite tears. It was found posterior meniscal root tears among 13 (15%) of the 87 patients. The total of root tears was 15, 10 lateral (11.5%) and 5 medial (5.7%). 2 patients had both medial and lateral rupture. Cross-reference of the data collected by the radiologist and orthopaedic surgeon, and the radiologist and the student, gave respectively kappa value 0.44 (moderate compliance) and 0.21 (acceptable compliance). Conclusion: The prevalence of meniscal root tears pre-operatively, among people operated for ACL rupture, from this study, was consistent with previous findings. Inconsistency between the findings to the radiologist, orthopaedic surgeon and student indicates that experience with interpretation of MRI, when diagnosing menical root injuries, is important for the accuracy of the interpretation. 2

Sammendrag Bakgrunn: Meniskrotskade er definert som skade innenfor 1 cm fra meniskens feste eller en løsrivelse av meniskens feste mot ben. Det er satt mer fokus på meniskrotskade de siste år, med en økende datamengde rundt prevalens av skaden, diagnostisering, behandling, langtidseffekt og tilknytning til andre tilstander som, ACL-ruptur. Målet med denne studien var å finne pre operativ prevalens av bakre meniskrotskade blant pasienter operert med primær ACL rekonstuksjon ved Oslo Universitetssykehus (OUS) i 2015, samt kartlegge ulike profesjonelle sin evne til å tolke MR-bilder med henblikk på bakre meniskrotskade. Metode: De pre operative MR-seriene til et utvalg på 87 pasienter som gjennomgikk ACL rekonstuksjon i 2015 ble tolket av tre profesjonelle; en overlege i radiologi, en overlege ved artroskopiseksjonen (ortopedisk kirurg) og en medisinstudent. De tre tolket MR-bildene uavhengig av hverandre og skulle klassifisere ruptur, ikke ruptur eller usikker ruptur i laterale og mediale bakre meniskrot. Radiologens tolkning ble lagt til grunn for videre statistiske analyser, og som referansestandard til dataene innsamlet av ortopedisk kirurg og medisinstudent. Resultat: Radiologen merket 2 røtter som usikre rupturer. I de statistiske analysene ble usikre ruptur registrert som sikre rupturer. Det ble funnet bakre meniskrotruptur blant 13 (15 %) av de 87 pasientene. Totalt antall rotrupturer var 15, 10 laterale (11,5 %) og 5 mediale (5,7 %). 2 pasienter hadde både medial og lateral ruptur. Kryssreferanse for tolkningen til radiolog og ortopedisk kirurg, og radiolog og student, gav henholdsvis kappa verdi 0,44 (moderat samsvar) og 0,21 (akseptabelt samsvar). Konklusjon: Prevalens for meniskrotskade preoperativt, blant personer operert for ACL ruptur, fra denne studien, er i samsvar med tidligere funn. Manglende overensstemmelse mellom funn til radiolog, ortopedisk kirurg og student kan vise til at erfaring med tolkning av MR-bilder, med henblikk på meniskrotskade, er viktig for nøyaktigheten av tolkningen. Innledning Meniskene er halvmåneformende strukturer i kneet, dannet av fiberbrusk, som balanserer inkongruensen mellom femur og tibia (1). Igjennom sin utforming øker de kontaktflaten i kneet med opp til 70 % og fordeler vekten over leddoverflaten (1). Når det legges vekt på femur mot tibia vil meniskene presses utover mot ytterkanten av leddet, og belastningen overføres dermed til radialt stress i meniskene, bedre kjent som hoop stress (1). Denne mekanismen virker sjokkabsorberende og minker maksimalt trykk på leddoverflaten. Meniskene er mobile for å tilpasse seg lårbenkondylens bevegelser, men forhindres fra å gå ut av posisjon ved å være festet i leddkapselen og forankret i tibiaplatået med fibre utgått fra anteriore og posteriore rot. Meniskrøttene rolle i å forhindre meniskene fra å ekstrudere radielt henspeiles i konsekvensene som følger en skade i dette området. Tidligere har det vært lite oppmerksomhet rundt meniskrotskade, men det har blitt satt mer fokus på denne typen skader de seneste årene (1). Meniskrotruptur defineres som 3

radiale rupturer innen 1 cm fra meniskrotens feste, eller løsrivelse av meniskens feste (1-3). Studier som har sett på biomekaniske konsekvenser, ved rotskade av mediale menisk, har konkludert med at maksimalverdi for kontakttrykk kan tilsvare det som oppnås ved total meniskektomi (4, 5). Konsekvenser ved ruptur av meniskrot på laterale menisk er enda ikke fult etablert, men antas å kunne påvirkes av tilstedeværelsen av det meniskofemorale ligament, som skaper økt stabilitet i laterale menisk (6). Over tid kan tilstedeværelsen av en ubehandlet meniskrotskade føre til avsmalning av leddspalten (7), på grunn av degenerasjon av leddbrusken (8). Håndteringen av meniskrotskader har tradisjonelt vært meniskektomi, partiell meniskektomi eller refiksasjon av meniskrot. Anbefalningene går nå mer i retning av refiksasjon av meniskrot da meniskektomi har vist dårligere utfall blant annet i form av økt grad av artroseutvikling (9-11). En systematisk review fra 2015 og en meta-analyse fra 2016, som tok for seg utfall av refiksasjon ved bakre meniskrotskade av mediale menisk, konkluderte begge med at pasienter viste signifikant forbedring post-operativt, både i funksjon og artroseutvikling, sammenlignet med preoperative score (12, 13). En studie publisert i 2015 sammenlignet klinisk og radiologisk utfall blant pasienter som fikk behandlet ruptur av bakre rot av mediale menisk med partiell meniskektomi eller refiksasjon (9). Minimum 5 år postoperativt hadde 35 % av pasientene med partiell meniskektomi blitt henvist videre til totalprotese i kneleddet sammenlignet med 0 % i refiksasjonsgruppen. Refiksasjon viste seg også å redusere utviklingen av artrose i betydelig grad, sammenlignet med meniskektomi. Alle studiene konkluderte med at refiksasjon kun bremset artroseutvikling, men ikke stoppet den helt. Meniskrupturer er mer vanlige i mediale menisk enn laterale menisk, og forekommer oftere i mediale menisk sitt posteriore horn, da dette er den minst mobile delen av menisken (14). Ruptur av mediale menisk sin posteriore rot er dermed den hyppigst forekommende rotskaden, og er funnet blant mellom 10 % og 27 % av pasienter som har gjennomgått artroskopisk meniskreparasjon eller meniskektomi (14-16). Rupturer i posteriore horn av mediale menisk følges ofte av degenerative forandringer (14). Ved traumatiske skader og tilstedeværelse av ACL ruptur endrer imidlertid bildet seg. I studier der pasientgruppen har kjent ACL ruptur er forekomst av ruptur av laterale menisk sitt posteriore horn rapportert til mellom 8 % og 10 % (7, 17-19). Til sammenligning ble det funnet ruptur av mediale menisk sitt posterior horn blant 3 % av ACL-pasientene i den ene studiet (18). Vi ønsket i denne studien å se på forekomsten av ruptur i bakre meniskrot, for både laterale og mediale menisk, blant pasienter som har gjennomgått primær ACL rekonstruksjon ved OUS i 2015. Symptomene på mensikrotskade er uspesifikke, noe som gjør det vanskelig å sette en sikker diagnose i klinisk praksis (1, 15). Kne artroskopi og MR regnes i dag som gullstandard for diagnostisering av meniskrotskader (1). Det kan imidlertid være vanskelig å visualisere rotfestene, ved artroskopi, om korsbåndene er intakt (15). De Smet et al. publiserte i 2009 en studie som undersøkte sensitiviteten og spesifisiteten av MR, som diagnostisk verktøy, for lateral posterior meniskrotruptur (17). De fant at sensitiviteten og spesifisiteten var henholdsvis 94 % og 89 %, og at tilstedeværelsen av ACL-ruptur ikke påvirker dette utfallet i negativ retning. En studie fra 2008 viste lignende tall for sensitivitet og spesifisitet, ved MR diagnostisering av radielle rupturer i bakre rot av mediale menisk (20). Tidligere studier har kommet frem til at MR har en for høy frekvens av falsk negativ, og dermed ikke egner seg alene til diagnostisering av ruptur i denne delen av menisken (16, 21). De to 4

sistnevnte studiene hadde imidlertid ikke som formål å fastsette nøyaktighet av MR, ved diagnostisering av meniskrotskader, og bildene ble kun sett på av en person. I alle de overnevnte studiene, og andre studier som benytter MR som referanseverktøy, med tanke på meniskrotskade, er tolkningen av bilder gjort av trente muskel og skjelettradiologer eller personell med lang erfaring i tolkning av MR-bilder av knær. Ved litteratursøk har vi ikke funnet studier som undersøker hvorvidt andre profesjonelle, med mindre erfaring fra MRtolkning, har evne til å produsere samme resultat som en trent radiolog. Denne problemstillingen har vi tatt for oss i denne studien, med hypotesen om at ulike profesjonelle vil komme frem til samme resultat, gitt at de har hatt grunnleggende innføring i tolkning av MR bilder med henblikk på meniskrotskade. Hypotesen bygger på at det er gjennomført flere studier som har kommet frem til klassiske tegn ved skade på meniskenes røtter. I en studie fra 2008 fant Lee et al at det var en 100 % korrelasjon mellom meniskrotskade og vertikal lineær deffekt på coronale MR bilder, samt 100 % korrelasjon for ghost sign (22). Ghost sign defineres som fravær av en identifiserbar menisk på et gitt koronart eller sagittalt bilde, eller en endring av signalstyrke fra det normalt mørke menisksignalet, med et normalt meniskbilde på tilstøtende snitt (23). Lee et al fant også en 94 % korrelasjon for radial lineær defekt i transversale bilder og 89 % korrelasjon for menisk ekstruksjon ( 3mm). Ekstrusjon av menisken regnes som et indirekte tegn på rotskade, og betydelig ekstrusjon har vist seg å være sterkt assosiert til meniskrotskade for mediale menisk (24). Funnet er imidlertid mindre vanlig for lateral menisk (1). Metode Pasientutvalg: Studien krevde ikke samtykke fra pasienter da datainnsamlingen gikk innunder kvalitetskontroll av egne pasienter og dermed ble dekket av HPL 26. Det ble gitt godkjenning fra leder ved artroskopiseksjonen og personvernombudet, og sendt meldeskjema til klinikk for radiologi og nukleærmedisin i forkant av datainnsamling. Pasientutvalget ble innhentet ved å gå igjennom operasjonslistene til artroskopiseksjonen for 2015. Pasienter som hadde gjennomgått førstegangs ACL rekonstruksjon, og ikke hadde flere enn ett røket ligament i tillegg til ACL, ble inkludert i utvalget. Totalt ble 93 pasienter inkludert i det opprinnelige pasientutvalget. 5 pasienter ble ekskludert etter gjennomgang av bilder da det viste seg at de hadde gjennomgått tidligere ACL rekonstruksjon, og at operasjonen i 2015 dermed var en revisjon. En pasient ble ekskludert grunnet for dårlig kvalitet på pre-operativ MR-serie. Det endelige pasientutvalget endte på 87 pasienter, 55 menn og 32 kvinner, gjennomsnittsalderen for pasientgruppen lå på 26,53 år (min 10 år, max 51 år). Skadetidspunkt ble innsamlet fra pasientenes journaler etter gjennomgang av MR bilder. Det var mulig å oppdrive måned og år for skadetidspunkt til 73 av de 87 pasientene. Gjennomsnittlig tid mellom skadetidspunkt og operasjonsdato for denne gruppen var 13,5 mnd, med en minimalverdi på 0 mnd og en maksimalverdi på 132 mnd. For hele pasientgruppen var tid mellom skade og operasjon 6mnd for 31 (35,6 %) av pasientene og > 6 mnd for 56 (64,4 %) av pasientene. Økt tidsintervall mellom skade og operasjon kan øke risikoen for ytterligere meniskrupturer (19). 5

MR bildeserier: Den siste tilgjengelige pre-operative MR bildeserien, til den enkelte pasient, ble benyttet i studien. Flere pasienter manglet MR bilder i OUS sine systemer, og disse ble sporet opp og innhentet fra senteret hvor pasienten sist hadde tatt bilder. 28 bildeserier var tatt ved Ullevål, 18 ved Aleris, 14 ved Unilabs, 3 ved Volvat og 13 ved øvrige sykehus/sentre. En person hadde tatt MR bildene sine i utlandet, og manglet transversalsnitt. Utenom dette hadde alle pasientene bilder i saggital, coronal og transversal plan, men antallet av hvert snitt varierte mellom sentrene. Bildetykkelsen og kvaliteten av bildene varierte også mellom sentrene. Det var stor variasjon i tid mellom datoen MR-bilder ble tatt og operasjonsdato, for pasientgruppen. Medianen lå på 180 dager (0,5 år) med et spenn på min 3 dager og max 1868 dager (5,1 år). MR-tolkning: Bildene ble gjennomgått og tolket med henblikk på bakre meniskrotskade av tre profesjonelle. En overlege i radiologi, tilknyttet enhet for muskel-skjelett radiologi (heretter kalt radiolog), en overlege ved artroskopiseksjonen (heretter kalt ortopedisk kirurg) og en medisinstudent (heretter kalt student). De tre hadde et møte i forkant der de ble enige om definisjonen for bakre meniskrotskade, og radiologen gikk igjennom klassiske tegn ved en slik skade. Meniskrotskade ble definert som radiale rifter innen 1 cm fra meniskrotens feste, eller en løsrivelse av meniskrotens feste (1-3). Tegnene på meniskrotskade omfattet radial lineær defekt på transversale bilder, vertikal defekt på koronale bilder, ghost sign og ekstrusjon av menisk. Radiologen utformet et scoringsskjema som ble brukt ved gjennomgang av bildeseriene. Det ble registrert hvorvidt den laterale og/eller mediale meniskens bakre horn var røket (Ruptur), ikke røket (Ikke ruptur), eller om man var usikker på om den var røket eller ikke (Usikker). Tilstedeværelse av ghost sign og ekstrusjon av menisken skulle også registreres for den enkelte pasient. Dataene innsamlet av radiologen ble regnet for å være den riktige verdien, og statistikk ble utformet ut fra denne. Resultat: Etter gjennomgang av MR-seriene registrerte radiologen totalt 13 sikre bakre meniskrotrupturer blant de 87 pasientene. I to tilfeller ble det registrert at det var usikkert hvorvidt det var en ruptur eller ikke, begge tilfellene omhandlet laterale meniskrot. To pasienter fikk registrert både medial og lateral bakre meniskrotruptur. Om man regnet usikker ruptur som sikker ruptur hadde 13 (15 %) av de 87 pasientene bakre meniskrotruptur, og totalt antall rotrupturer ble 15, 10 laterale (11,5 %) og 5 mediale (5,7 %) (se tabell 1). Blant de 15 rupturene hadde radiologen registret ghost sign for 13 (87 %) og ekstrusjon for 3 (20 %). 6

Tabell 1 Radiolog tolkning * Menisk Krysstabell Lateral Medial Radiolog Ruptur 8 5 13 Ikke ruptur 77 82 159 Usikker 2 0 2 Total 87 87 174 Tabellen viser antall av bakre rot for mediale og laterale menisk, som radiologen registrerte som henholdsvis Ruptur, Ikke ruptur og Usikker. Den ortopediske kirugen hadde registret 6 bakre røtter som usikker (3 laterale og 3 mediale), og studenten hadde registrert 17 bakre røtter som usikker (4 laterale og 13 mediale). I sammenligning av funn til radiolog, ortopedisk kirurg og student ble alle usikre rupturer registrert som sikre rupturer. Det ble gjennomført en kryssreferanse på SPSS for å se hvor stor consensus det var i dataene til henholdvis radiolog og ortopedisk kirurg, og radiolog og student. Kryssreferansen ble gjort på det totale antallet menisker (174), uavhengig av side. Radiologen og ortopedisk kirurg hadde registrert ruptur på 9 av de samme meniskene, og ikke ruptur på 147 av de samme meniskene. I 18 tilfeller var det ikke overensstemmelse mellom funnene til radiologen og ortopedisk kirurg (tabell 2). Styrken på overensstemmelse ble beregnet ut fra kappa verdien, som lå på 0,44. Kappa verdi graderer overensstemmelse fra 0-1, der 1 tilsvarer perfekt samsvar (25). 0,44 i kappa verdi tilsvarer moderat grad av overensstemmelse. Studenten og radiologen hadde kategorisert 7 av de samme meniskene som ruptur, og 135 av de samme som ikke ruptur, 32 menisker hadde de kategorisert forskjellig fra hverandre (tabell 3). Kappa verdien lå på 0,21 som ligger i nedre del av akseptabel (fair) grad av overensstemmelse. Tabell 2 Radiolog tolkning * Ortopedisk-kirurg tolkning Krysstabell Radiolog Ortopedisk-kirurg Ruptur Ikke ruptur Total Ruptur 9 6 15 Ikke ruptur 12 147 159 Total 21 153 174 Tabellen sammenligner tolkningen til radiolog og ortopedisk kirurg, og viser samsvar og uenighet i tolkning. De hadde samsvar på 156 menisker, 9 rupturer og 147 ikke rupturer. 7

Tabell 3 Radiolog tolkning * Student tolkning Krysstabell Radiolog Student Ruptur Ikke ruptur Total Ruptur 7 8 15 Ikke ruptur 24 135 159 Total 31 143 174 Tabellen sammenligner funnene til radiolog og student, og viser samsvar og uenighet i tolkning. De hadde samsvar på 142 menisker, 7 rupturer og 135 ikke rupturer. Diskusjon Funnene fra denne undersøkelsen ligger noe høyere enn tidligere funn for prevalens av meniskrotskade blant pasienter med ACL ruptur. Prevalens av ruptur av posteriore rot av laterale menisk var 11,5 %, 5,7 % av pasientene hadde ruptur av mediale posteriore rot, mot 8-10 % og 3 % i tidligere studier. Vår pasientgruppe omhandlet kun pasienter som ble operert med rekonstuksjon av ACL. Et tidligere studie har vist at rot ruptur av laterale menisk øker instabiliteten i et kne med røket ACL (26). Det kan tenkes at dette er årsaken til at disse pasientene ikke har fungert godt nok uten intakt ACL, og ble henvist til operasjon, men vi har ikke grunnlag til å si noe om dette ut fra nåværende kunnskap. Det finnes ikke studier som tar for seg subjektive plager ved kombinert ACL ruptur og meniskrotskade. Prevalensen av meniskrotskade blant personer med ACL ruptur som ikke er henvist til operasjon er også ukjent, og nye studier må til for å undersøke dette. Som tidligere nevnt tyder imidlertid flere studier på at personer med meniskrotruptur drar fordel av å få gjennomført refiksasjon, og derfor burde henvises til operativ behandling (12, 13). Medianen for tid mellom MR bilder og operasjon lå på 180 dager (0,5 år) med et spenn på min 3 dager og max 1868 dager (5,1 år) for hele gruppen, og gjennomsnittet var 198 dager for pasientene med meniskrotskade. Det har vært mer fokus på meniskrotskade de seneste årene, men ny kunnskap om denne type skade må også inkorporeres i klinisk praksis og rutiner. Hvis disse 13 pasientene hadde blitt diagnostisert med meniskrotskade allerede når MR bildene forelå kunne de blitt henvist til operativ behandling mye tidligere. De tre profesjonelle som tolket MR-bilder i denne studien kom ikke frem til samme resultat. Samsvaret mellom radiolog og ortopedisk kirurg var moderat (kappa 0,44) og samsvaret mellom radiolog og student var akseptabel (kappa 0,21). Bakre meniskrøtter registrert som usikre rupturer ble regnet som sikre rupturer i dataanalysene. Ortopedisk kirurg og student registrerte henholdsvis 21 og 31 rotrupturer, mot radiologens 15. Studenten feildiagnostiserte 24 menisker med ruptur, dobbelt så mange som den ortopediske kirurgen, sammenlignet med radiologens funn. Tallene tyder på at andre profesjonelle 8

tolker MR-bilder av knær, med henblikk på bakre meniskrotskade, betydelig mindre nøyaktig enn en radiolog. Tallene kan også tolkes i retning av at økt erfaring skaper mer nøyaktig tolkning, og mer subjektiv sikkerhet rundt funnene man kommer frem til. Kun tre personer tolket MR-bilene i denne studien. For å si mer sikkert at nøyaktig tolkning av rotskade er avhengig av erfaring bør man gjennomføre en studie med flere profesjonelle. I denne studien tok vi for oss tolkning av både mediale og laterale bakre rot. Det er gjennomført studier som tyder på at MR er et godt mål for diagnostisering av både mediale og laterale bakre meniskrotsakader (17, 20). Flere enkeltstudier har imidlertid kommet frem til at MR er mindre nøyaktig med tanke på bakre meniskrotskader enn det som ble presentert i de nevnte studiene. Dette kan også ha påvirket funnene i denne studien. Flere studier må til før man med større sikkerhet kan si at MR er et godt verktøy til å diagnostisere bakre meniskrotskader. Litteraturhenvisninger 1. Petersen W, Forkel P, Feucht MJ, Zantop T, Imhoff AB, Brucker PU. Posterior root tear of the medial and lateral meniscus. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(2):237-55. 2. Forkel P, Reuter S, Sprenker F, Achtnich A, Herbst E, Imhoff A, et al. Different patterns of lateral meniscus root tears in ACL injuries: application of a differentiated classification system. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(1):112-8. 3. Moatshe G, Chahla J, Slette E, Engebretsen L, Laprade RF. Posterior meniscal root injuries. Acta Orthop. 2016;87(5):452-8. 4. Marzo JM, Gurske-DePerio J. Effects of medial meniscus posterior horn avulsion and repair on tibiofemoral contact area and peak contact pressure with clinical implications. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-9. 5. Harner CD, Mauro CS, Lesniak BP, Romanowski JR. Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 2:257-70. 6. Forkel P, Herbort M, Schulze M, Rosenbaum D, Kirstein L, Raschke M, et al. Biomechanical consequences of a posterior root tear of the lateral meniscus: stabilizing effect of the meniscofemoral ligament. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(5):621-6. 7. Shelbourne KD, Roberson TA, Gray T. Long-term evaluation of posterior lateral meniscus root tears left in situ at the time of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2011;39(7):1439-43. 8. Takahashi K, Hashimoto S, Nakamura H, Mori A, Sato A, Majima T, et al. Medial meniscal posterior root/horn radial tears correlate with cartilage degeneration detected by T1rho relaxation mapping. Eur J Radiol. 2015;84(6):1098-104. 9. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, Ra HJ, Jang HS, Choi SH, et al. Comparison of Clinical and Radiologic Results Between Partial Meniscectomy and Refixation of Medial Meniscus Posterior Root Tears: A Minimum 5-Year Follow-up. Arthroscopy. 2015;31(10):1941-50. 10. Kim SB, Ha JK, Lee SW, Kim DW, Shim JC, Kim JG, et al. Medial meniscus root tear refixation: comparison of clinical, radiologic, and arthroscopic findings with medial meniscectomy. Arthroscopy. 2011;27(3):346-54. 9

11. Han SB, Shetty GM, Lee DH, Chae DJ, Seo SS, Wang KH, et al. Unfavorable results of partial meniscectomy for complete posterior medial meniscus root tear with early osteoarthritis: a 5- to 8-year follow-up study. Arthroscopy. 2010;26(10):1326-32. 12. Chung KS, Ha JK, Ra HJ, Kim JG. A meta-analysis of clinical and radiographic outcomes of posterior horn medial meniscus root repairs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(5):1455-68. 13. Feucht MJ, Kuhle J, Bode G, Mehl J, Schmal H, Sudkamp NP, et al. Arthroscopic Transtibial Pullout Repair for Posterior Medial Meniscus Root Tears: A Systematic Review of Clinical, Radiographic, and Second-Look Arthroscopic Results. Arthroscopy. 2015;31(9):1808-16. 14. Ozkoc G, Circi E, Gonc U, Irgit K, Pourbagher A, Tandogan RN. Radial tears in the root of the posterior horn of the medial meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-54. 15. Bhatia S, LaPrade CM, Ellman MB, LaPrade RF. Meniscal root tears: significance, diagnosis, and treatment. Am J Sports Med. 2014;42(12):3016-30. 16. Bin SI, Kim JM, Shin SJ. Radial tears of the posterior horn of the medial meniscus. Arthroscopy. 2004;20(4):373-8. 17. De Smet AA, Blankenbaker DG, Kijowski R, Graf BK, Shinki K. MR diagnosis of posterior root tears of the lateral meniscus using arthroscopy as the reference standard. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(2):480-6. 18. Brody JM, Lin HM, Hulstyn MJ, Tung GA. Lateral meniscus root tear and meniscus extrusion with anterior cruciate ligament tear. Radiology. 2006;239(3):805-10. 19. Feucht MJ, Bigdon S, Bode G, Salzmann GM, Dovi-Akue D, Sudkamp NP, et al. Associated tears of the lateral meniscus in anterior cruciate ligament injuries: risk factors for different tear patterns. J Orthop Surg Res. 2015;10:34. 20. Lee SY, Jee WH, Kim JM. Radial tear of the medial meniscal root: reliability and accuracy of MRI for diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(1):81-5. 21. De Smet AA, Mukherjee R. Clinical, MRI, and arthroscopic findings associated with failure to diagnose a lateral meniscal tear on knee MRI. AJR Am J Roentgenol. 2008;190(1):22-6. 22. Lee YG, Shim JC, Choi YS, Kim JG, Lee GJ, Kim HK. Magnetic resonance imaging findings of surgically proven medial meniscus root tear: tear configuration and associated knee abnormalities. J Comput Assist Tomogr. 2008;32(3):452-7. 23. Harper KW, Helms CA, Lambert HS, 3rd, Higgins LD. Radial meniscal tears: significance, incidence, and MR appearance. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-34. 24. Choi CJ, Choi YJ, Lee JJ, Choi CH. Magnetic resonance imaging evidence of meniscal extrusion in medial meniscus posterior root tear. Arthroscopy. 2010;26(12):1602-6. 25. Altman DG. Practical statistics for medical research. London ; New York: Chapman and Hall; 1991. xii, 611 p. p. 26. Shybut TB, Vega CE, Haddad J, Alexander JW, Gold JE, Noble PC, et al. Effect of lateral meniscal root tear on the stability of the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med. 2015;43(4):905-11. 10