Emnekurs i Idrettsmedisin Idrettsfysioterapeut Vibeke Koren

Transkript

1 Emnekurs i Idrettsmedisin Idrettsfysioterapeut Vibeke Koren

2 Vibeke Koren Idrettsfysioterapeut IOC Diploma In Sports Physical Therapies Eier og Daglig leder Stavanger Idrettsklinikk Tilknyttet Nextgeneration Olympiatoppen. Redaksjonen til Tidsskriftet Norsk Idrettsmedisin.

3 Kneskader: Akutte. Belastings- skader.

4 ACL PCL Sidebånd Menisker Patellaluksasjon Akutte kneskader

5 Belastningsskader Patella tendinopati Patellafemoralt smertesyndrom Hoffa s fettpute problematikk Morbus Schlatters Sinding-Larsen-Johansson

6 ACL rupturer scq

7 ACL rupturer Ca 4000 fremre korsbånds rupturer hvert år De fleste er unge og driver med idretter som setter store krav til vridning i kneet, som fotball, håndball og alpint. Halvparten opereres. Mange kommer aldri tilbake til idrett/toppidrett.

8

9 Mekanisme Ryker oftest i full ekstensjon og valgus. Typisk: Ett beins landing i håndball med stivt kne. Håndballfinte, hvor man har et vektskifte på et stivt bein, med ekstensjon og valgus. Alpint: skituppen fanges i snø og man får en svært rask valgus.

10 ACL rupturer Kontakt og dytt er dermed ikke typisk ved fremre korsbåndsavrivninger. (Vi VET at myke landinger på to sterke bein uten valgus forebygger ACL rupturer)

11 ACL rupturer Ved en ACL ruptur får man en umiddelbar smerte og svært rask hevelse. (noen svært få unntak!) Pasient holder seg ofte på leggbein og beskriver ofte tydelig at kneet gikk glapp eller gikk ut av ledd.

12 ACL rupturer Klinisk diagnose stilles ved anamnese og Lachmann og Pivot shift. Andre skader må utelukkes, de er vanlige. Tester på et hovent kne=falsk negativ test MR Akutt behandling: POLICE

13 Behandling POLICE Operasjon Ikke operasjon: konservativ behandling OBS: preop/postop rehab LIKE viktig!! Rehab uansett operasjon RETURN TO PLAY

14 Rekonstruksjon eller ikke? Økt fare for artroseforandringer i kne etter ACL rupturer uavhengig operasjon eller ikke. Dermed ikke et godt argument for operasjon. Idrettskarriere? Hva med oss andre?

15 Korsbåndet er som et bilbelte.

16 JA: Rekonstruksjon? Idretter hvor det er mye vendinger og kontakt, samt mye friksjon i gulv ( håndball, basket, hockey, alpint, snowboard etc). Unge utøvere som satser Trolig: Langrenn, friidrett,

17 Operasjon eller ikke? Kan trolig klare seg uten: Ikke konkurrerende unge, jogging, løp, styrketrening, langrenn, alpint.. Voksne, selv svært aktive. Alle helt avhengig av et funksjonelt stabilt kne!

18 Operasjon/ikke operasjon «Individuals with preoperative quadriceps strength deficits above 20% also had persistent significantly larger strength deficits two years after surgery» Eitzen et al BJSM 2009

19

20 Kriterier for Return to Sport Sidelik styrke > 90% Single leg hop tests >90% Utført med kvalitet Uten hevelse, smerte, eller frykt for re-skade

21

22 Knestabilitet Et stabilt kne er avhengig av både passive og aktive strukturer! Muskulær kontroll er ekstremt viktig!! Styrketrening må være progressiv og tøff nok til å få utøver tilbake til idrett.

23 Menisk

24

25 Degenerative meniskskader Basert på nye studier er de fleste enige om at disse primært skal behandles med trening De viktigste elementene i behandlingen er: Bevegelse (=sykling) Quadricepsstyrke - gjerne høy belastning uten smerter Kommunikasjon!! Man kan være avventende med MR undersøkelse hvis det ikke er klare mekaniske symptomer

26 Noen meniskskader bør faktisk opereres raskt! Bøttehankskade; kjennetegnes vanligvis av at kneet ikke kan strekkes Ruptur i meniskroten; oppstår gjerne i full fleksjon og kan gi langvarig hevelse, opplevd instabilitet og ikke alltid preget av smerter... Låst kne skal henvises for akutt kirurgisk vurdering!

27 Return to Play etter meniskskade 90 fotballspillere (42 laterale og 48 mediale) Signifikant lenger tid for Return to Play etter laterale 6 x større sannsynlighet for RTP etter medial Laterale skader signifikant flere komplikasjoner med smerte eller hevelse (69% vs 8%) Nawabi et al. Am J Sports Med 2015

28 Mediale collaterale ligament 40% av alle alvorlige kneskader involverer MCL. MCL er dermed noe av det vanligste man kan skade! Mekanisme: lett fleksjon med valgus. Ikke uvanlig sammen med ACL og mediale menisk (unhappy triad)

29 Laterale collaterale ligament Skades mye sjeldnere men når det først skades er det som regel mer komplisert! Det posteriolaterale kne inneholder kapsel, bicepsssener, Popliteusapparatet og laterale collaterale ligameter.

30 MCL og LCL Grad 1: Smerte, men ingen gapping Grad 2: Smerte, gapping, men endfeel Grad 3, Smerte, gapping uten endfeel(typisk på full ex)

31 Grad 1 behandles med POLICE Grad 2-3 behandles med ortose i 4-6 uker Noen grad 3 opereres, spesielt i sammenheng med andre kneskader som ACL rupturer og posteriolaterale skader.

32 Patellaluksasjon Patellaluksasjoner og ACL rupturer er de to tingene man oftest ser ved akutte hemartroser og store raske ødemer. Kan være som følge av et direkte traume mot kne. Vanligst: utrotasjon av tibia med kraftfull kontraksjon av Quadriceps. Noen er mer predisponert for patellaluksasjoner (Trochlea Dysplasi)

33 Patellaluksasjon En patellaluksasjon skjer stort sett lateralt og skader det mediale retinakel. Kan gi osteochondral skade og/eller avulsjon av femur/patella. MR bør tas for å utelukke dette og andre skader.

34 Behandling Reponeres som regel spontant, hvis ikke reponeres den i lokalbedøvelse. Konservativ behandling (mobilitet, styrke, stabilitet, Return to Play 3-6 mnd). Operasjon hvis osteochondral skade/avulsjon, eller gjentatte luksasjoner.

35 Patella Tendinopati Jumper s knee Tre faser i en tendinopati: 1. Reaktiv fase 2. Forsinket tilhelning 3. Degenerativ fase Cook. Purdam

36 Patella Tendinopati Viktig i forhold til behandling! NSAID`S kan være effektivt i 1 fase, ellers har det lite effekt. God dokumentert effekt på eksentrisk trening i fase 2 og 3 samt Heavy slow resistance training. Alfredson, Kongsgaard) Hvis aktivitet reduseres!( Visnes, Silbernagel)

37 Tendinopati av tractus iliotibialis/runner s Knee Tendinopati, 3 faser. Husk Jumper s knee. Sitter lateralt på kne, ved feste til tractus iliotibialis. Mye friksjon gir kompresjon av fettvev og bursa: ikke glem det ved store smerter! Fettvev er rikt innervert.

38 Behandling Redusere løpsbelastning. Sykle, svømme, løpe intervall, løpe motbakke. Endre løpssteg, spesielt korte ned steg. Hoftestabilitet for å unngå valgus, evnt såler.

39 Patellafemoralt smerteyndrom Funksjonell diagnose mer enn en strukturell diagnose. tracking problem av patella som gir smerter, på mediale patellakant, under patella, eller rundt hele patella.

40 Årsak? Nedsatt hofte-kne-ankel styrke/stabilitet, dermed valgisering av kne (Obs, økt Q-vinkel). Økt fot pronasjon Lateralisering av patella gir irritasjon av ligamenter rundt patella, samt brusk på baksiden av patella (chondromalacia patella).

41 Symptomer Ofte smerter når man går ned trapper. Smerter/ubehag når man sitter trangt som på kino, fly, i bil etc. Smerter ved knebøy.

42 Behandling av PFSS Øke styrke og stabilitet i hoft-lår (glut med) Redusere lateralt drag inn mot kne (såle, tøye) Tapeteknikker for å avlaste kne/redusere lateralt drag.

43 Hoffa s fettpute Rikt innervert struktur i kne, derfor svært smertefull. Underdiagnosert! OBS: kan derfor være smertefull en tid etter artroskopi. Hevelse her kan oppstå etter overbelastning, og vi ser ofte samme mønster som i PFSS.

44 Hoffa s fettpute, symptomer: Hoffa s fettpute dekker store deler av kne! Kan gi hevelse under patella og ut på sider. Må ikke forveksles med Jumper s knee. Smerter ved de fleste aktiviteter, men som regel knebøy og full strekk da fettpute kan komme i klem under patella. Sjeldent særlig med hvilesmerter.

45 Hoffa s. Behandling. Avlastning. Mindre løp og hopp. Fokus på styrke og stabilitet. V-avlastningstape.

46 Schlatters og Sinding-Larsen- Johansson. Vekstskiveproblematikk. Vanlig i fotball og håndball. Flere gutter enn jenter som får det, men flere og flere jenter som får det. Et problem som oppstår i vekstfase.

47 Symptom Smerte/ubehag på Tuberositas tibia (Schlatters), eller midt på Patella (Sinding- Larsen-Johansson). Begynner gradvis og øker som regel i omfang dersom man ikke tar hensyn til plagene. Ved Schlatters får man ofte den karakteristiske hevelsen over Tuberositas Tibia.

48 Behandling Redusere trening med minst 50% i 4-6 uker. Hvis ikke dette er nok, reduser trening mer i lenger periode. Styrketrening av hamstring og quadriceps apparat. Noe ubehag kan tolereres, så lenge plagene ikke øker etter trening. OBS: Barn er IKKE små voksne! Behandling deretter!

49 Del 2: kliniske tester kne

50 Hva skal til for å diagnosere en meniskskade? Hovedsakelig en god anamnese og et godt klinisk resonnement!

51 Fremre korsbåndskader: Lachman Pivot Shift test Anterior Drawer

52 Bakre korsbåndstester Sag test Lachman posterior Posterior Drawer

53 Mediale/laterale Collaterale ligamet Valgus stress grader Valgus stress full ekstensjon Grad 1: Smerte, men ingen gapping Grad 2: Smerte, gapping, men endfeel Grad 3, Smerte, gapping uten endfeel(typisk på full ex)

54 Tester for posteriøre laterale kne Dial test Posteriolateral Lachman

55 Tester for patellastablitet (tidl.luks.) Patella apprehension test Kan gjøres liggende og stående.

56 Menisk tester De kliniske testene McMurrey, Appley, Thessaly har relativt lav sensitivitet og spesifisitet.

57 Sensitivity: 71% Specificity: 71% +ve LR: ve LR: 0.41 McMurrey: Hegedus et al (2007)

58 Sensitivity: 61% Specificity: 70% +ve LR: ve LR: 0.56 Appley s grind test Hegedus et al (2007)

59 Sensitivity: 89% Specificity: 97% +ve LR: ve LR: 0.11 Thessaly test Karachalios et al (2005)

60 MR Sensitivity: 93% Specificity: 84% +ve LR: ve LR: 0.08 Mackenzie et al (1996)

61 Tester må utføres i batteri for å øke sensitivitet og spesifisitet. Kan ikke stole kun på tester

62 Hva med MR? MR har veldig høy treffsikkerhet for meniskskader. Men et MR funn må vurderes sammen med klinikken før behandlingsstrategien legges. Normalt anbefaler man kun tidlig MR hvis det er mistanke om en meniskskade som trenger rask kirurgi

63 Del 3: Taping

64 Teiping Brukes for å komprimere, stabilisere eller fasilitere. Vanligst er kompresjon ved en akutt skade, eller en avstivning med sportstape i en subakutt fase. Men vi bruker også sportstape for å fasilitere en bevegelse eller for å avlaste.

65 Teknikker i dag: V-avlastings tape kne. Ankeltape Distale fibula hvis tid

66 Referanser Hege Grindem, Lynn Snyder-Mackler, Håvard Moksnes, Lars Engebretsen,, May Arna Risberg. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med Grindem H, Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A pair-matched comparison of return to pivoting sports at 1 year in anterior cruciate ligament-injured patients after a nonoperative versus an operative treatment course. Am J Sports Med 2012;40(11): Grindem H, Eitzen I, Snyder-Mackler L, Risberg MA. Online registration of monthly sports participation after anterior cruciate ligament injury: a reliability and validity study. Br J Sports Med 2013 May 3 Grindem H, Eitzen I, Snyder-Mackler L, Engebretsen L, Risberg MA. Nonsurgical or surgical treatment of anterior cruciate ligament injuries: knee function, sports participation and knee reinjuries. The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Submitted to J Bone Joint Surg Am, July

67 Referanser Grindem H, Logerstedt D, Eitzen I, Moksnes H, Axe MJ, Snyder-Mackler L, Engebretsen L, Risberg MA. Single-legged hop tests as predictors of self-reported knee function in nonoperatively treated individuals with anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med 2011;39(11): Nawabi, et al. Return to Play After Lateral Meniscectomy Compared With Medial Meniscectomy in Elite Professional Soccer Players Am J Sports Med published online July 17, 2014 Pjotr Goossens, et al. Validity of the Thessaly Test in Evaluating Meniscal Tears Compared With Arthroscopy: A Diagnostic Accuracy Study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2014 Volume:45 Issue:1 Pages:18 24 DOI: /jospt Arthur A. De Smet 1. How I Diagnose Meniscal Tears on Knee MRI. American Journal of Roentgenology. 2012;199: /AJR

68 Referanser Sanjeev Bhatia, et al. Meniscal Root Tears: Significance, Diagnosis, and Treatment. LaPrade Am J Sports Med published online March 12, 2014 Raine Sihvonen, et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. n engl j med 369; Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian journal of medicine & science in sports 2009;19: Bahr et al. The Encyclopaedia of Sports Medicine: An IOC Medical Commission Publication, Volume XIV, The Olympic Textbook of Medicine in Sport.