Konsekvenser av du skal bare gå hjem og ta det med ro et par uker på muskelskjelttskader

Transkript

1 MST seminar: Opp av sofaen Fysisk aktivitet som årsak til og tiltak mot muskel- og skjelettlidelser Oslo University Hospital Norwegian School Sport Sciences Hjelp24 NIMI Konsekvenser av du skal bare gå hjem og ta det med ro et par uker på muskelskjelttskader Professor og fysioterapeut May Arna Risberg Norsk forskningssenter for Aktiv Rehabilitering (NAR), Seksjon for idrettsmedisinske fag, Norges Idrettshøgskole, Hjelp24 NIMI og Ortopedisk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål

2 Norwegian Research center for Active Rehabilitation (NAR) Established 2003 Department of Sport Medicine, Norwegian School of Sport Sciences Hjelp24 NIMI Department of Orthopaedics, Oslo University Hospital ACL, Osteoarthritis, Meniscus, Cartilage, Osteoporosis, LBP 20 new articles in 2010 International collaboration University of Delaware University of Southern Denmark

3 Dagens praksis : Konsekvenser av du skal bare gå hjem og ta det med ro et par uker Kunnskapsbasert? Er dette beste behandling? Påføres pasientene funksjonsproblemer? Gjør vi pasientene til sofasittere?

4 Innhold Muskelskjelettskader - Diagnostiske utfordringer? Kliniske tester og funksjonstester Behandling av muskelskjelett skader Kasuistikker Evidence Muskel-,ligament- og sene skader Konsekvenser av immobilisering Kunnskapsbasert praksis (EBM) Behandling og Aktiv rehabilitering Hvordan gjør vi det? Behandling av muskelskjelettskader i 2010 Take home message

5 Innhold Muskelskjelettskader - Diagnostiske utfordringer? Kliniske tester og funksjonstester Behandling av muskelskjelett skader Caser Evidence Muskel, ligament og sene skader Konsekvenser av immobilisering Kunnskapsbasert praksis (EBM) Behandling og Aktiv rehabilitering Hvordan gjør vi det? Behandling av muskelskjelettskader i 2010 Take home message

6 Muskelskjelettskader - Diagnostisk utfordring?

7

8

9 Sensitivitet og spesifisitet for kliniske kne tester

10 Diagnose - Muskelskjelettskader Klinisk undersøkelse inkludert funksjonstester Diagnoseverktøy: ICF Kroppstruktur og funksjon Aktivitet Deltakelse Kroppsfunksjoner og -strukturer Helsetilstand (sykdom eller lidelse) Aktiviteter D eltagelse Rtg og MR Miljøfaktorer Personlige faktorer

11 Innhold Muskelskjellettskader - Diagnostiske utfordringer? Kliniske tester og funksjonstester Behandling av muskelskjelett skader Kasuistikker Evidence Muskel, ligament og sene skader Konsekvenser av immobilisering Kunnskapsbasert praksis (EBM) Behandling og Aktiv rehabilitering Hvordan gjør vi det? Behandling av muskelskjelettkader i 2010 Take home message

12 Case Jente 9 år - turner Skade Hyperekstensjonstraume ve kne 2005 Symptomer Smerte og hevelse Diagnose 2005 Kontusjon Behandling Krykker i 6 uker Videre forløp Ikke bra, sluttet med turning, startet med fotball

13 2007 Case og 2010 Svikt episoder og hevelse Behandling Startet eksentrisk trening, noe effekt, men recidiv 2010 Status og funn (fysio og lege) Siste sviktepisode for 2 uker siden med hevelse rundt patella Ingen hydrops nå Smerter Medialt ved knebøy knær valgus stilling Palpasjonssmerter over MCL utspring og proksimale feste Bilaterale palpasjonssmerter lig patella samt hoffas fettpute Lår muskel atrofi 1 cm sideforskjell Neg. lig. tester og usikker meniskprovokasjon da hun får sterke smerter fortil medialt Funksjonstester Redusert balanse og kontroll ved ett bens stående Positiv mod trendelenburg ve side Full ROM smerter end ROM ve

14 Vurdering Case Manglende rehabilitering etter traume 2005 PFSS som sequele etter manglende rehab etter skade 2005 Svekket quadriceps funksjon med sekundær atrofi og tertiær patellartendinopati Quadriceps atrofi MR var rekvirert Behandling Fysioterapi Nevromuskulær trening (balanse, dynamisk ledd stab) Tung styrketrening underekstremitetene med fokus på quadriceps og proksimal muskulatur Taping Ingen aktivitetsrestriksjoner

15 Case 1 status 2010 MR negativ Status etter 14 dager med fysio Bedret balanse og nevromuskulær kontroll, legger til nye øvelser og progresjon (tester gjennomført og plan for øvelser og progresjon) Kontroller

16 Case 2 16 år gammel fotballspiller, gutt Skade går med ballen, faller, ingen kontakt Symptomer funn Umiddelbart mye smerter, ingen vesentlig hevelse de nærmeste timene Ringformet hevelse i overkant av kneet om kvelden On the field behandling Kompresjon og is Diagnose? Behandling Krykker i 10 dager og ingen kontakt belastning

17 Case 2 16 dager etter fallet Symptomer og funn Smerter: Palpasjon smerter/ømhet MCL utspring og feste Patellarsene utspring Hoffas fettpute Ett bens knebøy, valgisering ved knebøy Ingen smerter ved hyperekstensjon Markert VMO atrofi Negative menisk tester MCL: Positiv medial smerteprovokasjon ved valgusstress (30 og 60 grader)

18 Case 2 16 dager etter fallet Diagnose og vurdering MCL ruptur grad 1 (ingen instab. men palpasjonsøm) Inaktivitetsatrofi Mulig traumatisk betinget PFSS symptomer og fettpute affeksjon Behandling Fysioterapi Nevromuskulær trening og hard styrketrening Taping Inaktivitetsatrofi Bedre kontroll ved knebøy (valgisering) innlæring av riktige linjer Kontroll 4 uker (fysio) (funksjonelle tester og progresjon av øvelser)

19 Vi må bli bedre innenfor muskelskjelett! Ble disse kasuistikkene behandlet etter EBM? Passive behandlingsformer som gå hjem og ta det med ro må avvikles! prosent av pasientene får ikke behandling i henhold til vitenskapelig dokumentasjon. Grol R. JAMA 2001

20 Innhold Muskelskjellettskader - Diagnostiske utfordringer? Kliniske tester og funksjonstester Behandling av muskelskjelett skader Caser Evidence Muskel-, ligament- og sene skader Konsekvenser av immobilisering Kunnskapsbasert praksis (EBM) Behandling og Aktiv rehabilitering Hvordan gjør vi det? Behandling av muskelskjelettskader i 2010 Take home message

21 Musculoskeletal injuries Muscle injury Muscle injury - clinical classification: mild, moderate, severe Destruction phase Rupture and necrosis of myofibers Haematoma between stumps of ruptured fibres Inflammatory cell reaction Repair phase Phagocytosis of necrotised tissue Re-generation of myofibres Production of connective tissue scar Re-vascularisation - in-growth of capillaries into injured area Remodelling phase Re-maturation of regenerated myofibres Re-organisation of scare tissue Recovery of functional capacity Acute phase : 48 hours 3-7 days > 7days Woodard 1953, Järvinen 1975, 19976, 1993, 2005, 2007, Kannus 2003

22 Muscloskeletal injuries Ligament and tendon injuries Turning movement into tissue healing Dynamic mechano-responsive tissue the body converts mechanical loading into cellular respons The effect of exercise Eccentric exercise, Khan &Scott 2009 Wall ME et al 2005, Cheema U et al 2005, Banes AJ et al 2007, Khan &Scott 2009, Alfredson & Cook 2007, Jonsson P et al 2008

23 Immobilization and exercise rehabilitation -changes in quadriceps lean mass- 3 x immobilization period! Immob. Exercise - Rehabilitation 2 weeks 2 weeks 24 h 6 weeks MAFbx Calpain 3 Calpain 1,2 Calpastatin Myostatin MAFbx Calpain 1 Myostatin 6 weeks Jones et al Physiology, 2004

24 Behandling av muskelskjelettskader

25 Kunnskapsbasert praksis - muskelskjelettskader Evidence-Based Medicine (EBM) Kontekst Kontekst Jamtvedt G 2006

26 Kunnskapsbasert praksis - muskelskjelettskader Evidence-Based Medicine (EBM) Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kontekst EBM Kontekst Pasient Jamtvedt G 2006

27 Musculoskeletal treatment Phase 1 - RICE/PRICE Phase 2 Early mobilization within limits of pain Stationary bicycle (Always warm up program!) Exercises General lower extremity neuromuscular exercises Weight-bearing, core, balance, dynamic stability Specific muscle exercises Isometric muscle contraction Isotonic Eccentric Phase 3 Return to Activities/Sport Acute phase : 48 hours 3 x immobilization period! Järvinen 2005, 2007, Kannus 2003

28 Evidence for early mobilization Evidence that a carefully conducted early controlled mobilization is better than immobilization Acute soft-tissue injuries Postoperative care - Quicker recovery and return to activity Ankle ligament rupture Knee ligament tears Articular cartilage injuries Achilles tendon Immobilization Muscle atrophy Cartilage Ligament / tendon Kannus P et al 2003: Basic Science and clinical studies coincide: Active treatment approach is needed after a sports injury

29 Behandling av muskelskjelett skader Hvordan gjør vi det.?

30 Aktiv Rehabilitering - Hvordan gjøre vi det? Funksjonstester Tett oppfølging av fysio i samarbeid med lege Informerte pasienter formidling av kunnskap Rehabilitering i faser - Funksjonelle milepæler Funksjonelle tester Oppfølging / Kontroller med funksjonstester Unngå senskader og reskader

31 Aktiv rehabilitering - fase 1 Intervensjoner Patient education Ergometersykling Vektbæring Gangtrening Nevromuskulær tening Quadriceps aktivering Milepæler Hevelse ROM

32 AIM - patient education AWARENESS INFORMATION MOTIVATION

33 Aktiv rehabilitering - fase 2 - underekstremitet- Progresjon styres av funksjon Hevelse som primær indikator Nevromuskulær trening (NMT) og styrketrening

34 Aktiv rehabilitering - fase 3 - underekstremitet Stabilitet i funksjoner (hopp, hink, sport) Utvikle muskelkraft Åpen kjede, eksentrisk og hopp Hard styrketrening basert på ACSM anbefalinger - dose-respons Gradvis introduksjon av støtbelastning Hopp og løp - Fokusere på myke landinger med fleksjon

35 Behandling av muskelskjelettskader i Vitenskapsåret 2011 Aktive behandlingsformer!

36 Behandling av muskelskjelettskader 2011 Passive behandlings former

37 Hvem skal ta det litt med ro?

38 JO! Det skader vel ikke å ta det med ro? Det meste leger seg selv feil! Men pasienten blir frisk Nei, ikke funksjons - frisk? Avlastning og vent å se behandling? Kan medføre flere reskader og vil føre til større belastningslidelser!

39 Det skader vel ikke å ta det med ro? Fordi om det ikke står om livet så står det om livskvalitet og et lantidsperspektiv med konsekvenser av skader for pasient og for samfunn!!

40 Dagens praksis : Konsekvenser av gå hjem og ta det med ro et par uker Påføres pasienten funksjonsproblemer? Ja Påføres samfunnet ekstrakostander? Ja

41 Take home message Muskelskjelettskader skal behandles kunnskapsbasert (EBM) Fase 1: Akutt RICE (R) R = rest only for 48 hours! R = referral (Samhandling! Send til fysio!) 3 x immobilization period! Fase 2: Aktiv rehabilitering innen første uken etter skade Formidling av kunnskap til pasienten eget ansvar Øvelsebehandling Tilpasset aktivitet Samarbeid og oppfølging Bed-rest is dangerous! Testing og oppfølging ved større skader

42