Rehabilitering ved multilevel kirurgi hos gående barn med cerebral parese

Transkript

1 Rehabilitering ved multilevel kirurgi hos gående barn med cerebral parese Retningslinjer for fysioterapeuter, leger og ortopediingeniører

2 Generelle retningslinjer som kan tilpasses noe individuelt POSTOPERATIVE STADIER 1. Tilheling (fra 0 til 6-8 uker) 3 5 uker for bløtdelskirurgi, 6-10 uker for benkirurgi 2. Styrketrening (6-12 uker) 3. Reinnlæring av gangfunksjon - (minst ett år etter inngrep) TILHELINGSSTADIET 0-6 uker postoperativt Første uke - innlagt på sykehus, epidural 3 dager. Plastgips til under kneet etter achilles/fotkirurgi. 1. dag postoperativt Kneskinner hele døgnet etter hamstringstenotomi og rectustransposisjon (erstatter gips og kan lett fjernes for hyppig mobilisering). 2. dag postoperativt Fortsatt kneskinner unntatt under mobilisering. Forsiktig mobilisering av knær og hofter flere ganger om dagen, knemobilisering også i mageleie etter rectustransposisjon pga. adheranser knefleksjon til minst 30 grader første uken. Etter psoastenotomi: Mageleie flere ganger om dagen. Etter hamstringstenotomi: Langsittende med kneskinner 3-4 timer pr. dag. Quadricepstrening er viktig. Øve forflyttingsteknikker fra seng til rullestol etc. Etter rotasjonsosteotomi: Unngå hofterotasjon de første 3 uker.

3 3-7 dager postoperativt Smertestillende før mobilisering/trening/vektbæring hvis nødvendig. Fortsetter med passiv bevegelse/mobilisering flere ganger om dagen, forflytningsteknikker, stillingsforandringer ryggleie, mageleie, langsittende. Begynne med aktive dynamiske og isometriske øvelser. Etter bløtdelskirurgi: Vektbæring fra dag 5 med kneskinner, stå- og gangtrening i gangbane eller med gåstativ (prekestol). 2 3 uker postoperativt Daglig fysioterapi, stillingsforandringer, mobilisering flere ganger om dagen (som før). Etter 2-3 uker skal kneskinner etter hvert bare brukes om natten og ved ståing og gange. Etter rotasjonsosteomtomi eller ved smerte/engstelse eller knefleksjonskontraktur bør kneskinner beholdes lenger. Ingen pute under knærne ved langsittende eller ryggleie Stillingsforandringer alternerer mellom mageleie, langsittende og sittende på sengekant/stol med flekterte knær. Etter rectustransposisjon økes aktiv knefleksjon i mageleie til 60 grader fra uke 2 og til 90 grader fra uke 3 - forsiktige hold/slipp teknikker. Generell styrketrening for magemuskler, glutei og psoas, quadriceps, hamstrings og dorsal og plantar fleksorer. Fra uke 3/4 kan vektbæring prøves uten kneskinner men kun dersom kne ekstensjon er tilstrekkelig i standfase (obs. bekkenstilling). Bassengtrening dersom barnet er gipsfri.

4 3 6 uker postoperativt Fysioterapi minst 3 ganger pr. uke: Mobilisering, stillingsforandringer, øvelser flere ganger om dagen. Evt. gipsskifting etter 3 uker, evt. måltaking til ortoser. Øke aktiv bevegelse og styrketrening. Forsiktig tøyninger - rectus kan nå tøyes i mageleie (hold/ slipp). Gangtrening med eller uten kneskinner, men fortsatt med hjelpemidler dersom nødvendig. Kan begynne med ergometersykkel. Fra uke 6 bør man oppnå full bevegelighet i hofter og knær. STYRKETRENINGSSTADIET 6 12 uker postoperativt Dette er den mest kritiske perioden i hele rehabiliteringen. Viktig med intensiv fysioterapi helst 3 ganger pr uke eller oftere. Forsiktig vektbæring tillatt etter benkirurgi (avhengig av smerte). Smertestillende etter behov. Økende belastning til full belastning før uke 12. Fjerning av gips tilpassing/bruk av ortoser. Fullstendig fysioterapiprogram inkl. generell styrke- og utholdenhetstrening. Motstandsøvelser/vekter/apparater etc., tøyning, bassengtrening, sykling, ridning, ergometersykkel med motstand. Sikre optimalt gangmønster, seponere ganghjelpemidler dersom barnet går rett uten. Benytt evt. krykker/stokker ved ventralflektert bekken.

5 REINNLÆRING AV GANGFUNKSJON fra 3 mnd. til minst 1 år postoperativt Fysioterapi fortsatt 2-3 ganger i uken fram til 6 mnd. Deretter 1 gang pr uke pluss fysiske aktiviteter/sport. Intensiv spesifikk trening i perioder ved behov. VIKTIG i denne fasen: trening av styrke, hastighet, balanse, postural kontroll og utholdenhet. Styrketrening av muskulatur spesifikk for gange, både i stand og svingfase, med og uten ortoser. Instruksjon etter prinsipper for motorisk læring, tilpasset individuelt. Spesifikk gangtrening på tredemølle. Ortoser Alle skal ha ortoser så snart gipsen fjernes. Dersom barnet ikke får gips postoperativt, skal ortosen brukes straks ved vektbæring. Ortosene brukes minst ett år etter inngrepet. Det tas gipsavstøpning til ortoser enten før operasjonen lokalt, eller i narkose før postoperativ gips. Det kan også tas avstøpning ved gipsskifte (3 uker postoperativt). Ortosene skal være klare til gipsfjerningen finner sted.

6 GRAFO (Ground Reaction Ankle Foot Orthosis) med støtte proksimalt mot tibia alltid ved tendens til crouch gait, etter hamstringstenotomi og rectustransposisjon, inntil det er full kneekstensjon i standfasen. Ortosene må justeres og følges opp av Habiliteringstjenesten i fylkene eller på Barnenevrologisk seksjon, Rikshospitalet. Ettersom gangmønsteret normaliseres bør ortosene justeres. Etter 3 6 mnd. kan GRAFO åpnes etter hvert for 5-7 grader dorsalfleksjon (dersom full kneekstensjon), og/eller 5-7 grader plantar-fleksjon som kan sikre bedre kneekstensjon.

7 LOKALISERING AV HABILITERING Første uken etter operasjon på sykehuset. Utskriving dag 7. Fysioterapi og gangtrening på Barnenevrologisk seksjon Rikshospitalet i 2 eller 3 uke postoperativt hos pasienter uten gips og etter 3-6 uker hos dem med gips. Deretter direkte til Stavern eller 1-2 uker hjemme før Stavern. Stavern opphold 3-4 uker. Mulighet for individuell tilpasning avhengig av barnets/foreldrenes behov. Søknad sendes til Barnenevrologisk seksjon Rikshospitalet og Stavern samtidig som barnet søkes innlagt på Rikshospitalet til operasjon. Inntakskontoret ved Ortopedisk avdeling må gi beskjed om operasjonsdag til Barnenevrologisk seksjon Rikshospitalet og Stavern og Sophies Minde Ortopedi AS (for gips-avstøpning). Hvis ikke Barnenevrologisk seksjon Rikshospitalet eller Stavern er aktuelt, samt etter oppholdene der, kreves intensiv fysioterapi lokalt i samarbeid med fysioterapeuter ved Habiliteringstjenesten i fylkene. Alle gående barn med CP skal før operasjon til ganganalyse på Barnenevrologisk seksjon Rikshospitalet og til ny ganganalyse 1 år postoperativt. Operasjonen bør foretas innen 3 mnd. etter første ganganalyse. NB! Multilevel kirurgi er et stor inngrep i en familie og krever grundig forberedelse og oppfølging. Noen barn er ekstra engstelige, reagerer sterkere og opplever mer smerte enn andre. Disse barna og familiene vil kreve tettere og mer omfattende oppfølging/støtte, og grundig informasjon vedrørende prosedyrer og smerteregime.

8 Egne kommentarer: Avdeling for informasjon og samfunnskontakt, SUS, mars Elaine Møller, spesialist i barnefysioterapi Barnehabilitering Østerlide, Stavanger Terje Terjesen, seksjonsoverlege. Ortopedisk avd. Rikshospitalet, Oslo