Traumatologi kne - akutte skader -

Transkript

1 1 Traumatologi kne - akutte skader - Grethe Myklebust & Marc Straus Hva skjedde med denne utøveren? Møte med utøver Hva gjør du hvis du er til stede i denne situasjonen? Hvilke spørsmål stiller du til pasienten? Hvilke funn har du gjort? Diagnose? Idrettsskader i Norge Forekomst av idrettsskader 17% av alle skader hos legevakten 33% fotball 20% alpint/ski 12% håndball Lereim, 2000 Oppgis oftest som skadeinsidens Antall nye skader per 1000 utøvertimer Skadenes alvorlighetsgrad må også vurderes for å gi et fullstendig bilde av risikoen

2 2 Akutte kneskader Kneets anatomi Utgjør ca.5% av alle akutte skader som behandles ved legevakt ACL-skader: 2-10 per 10000/år Meniskskader: 1 per 1000/år Tibiofemoralleddet Håndball, fotball og alpint/twin-tip/snowboard dominerer Patellofemoralleddet Kneleddets bevegelser Kneleddets stabilisatorer - mekaniske Tibiofemoralleddet rulle-, glide- og rotasjonsbevegelser rotasjon betydelig ved flektert kne en viss sidebevegelse normalt ved flektert kne Patellofemoralleddet glidning Fremre ACL MCL og LCL Bakre PCL bakre leddkapsel MCL og LCL Kneleddets stabilisatorer - mekaniske Kneleddets stabilisatorer - dynamiske Medialt MCL (dyp og overfladisk del) Bakre leddkapsel + ACL Lateralt LCL lig.arcuatum PCL Menisker Fremre M.quadriceps Lig. patella Bakre m. semimembranosus m. popliteus m. biceps femoris m. gastrocnemius

3 3 Kneleddets stabilisatorer - dynamiske Meniskene Medialt m. sartorius m. gracilis m. semitendinosus m. semimembranosus Lateralt tractus iliotibialis m. popliteus m. biceps femoris Bedre leddkongruensen Stabilitet fleksjon/ekstensjon; tibiakondylene rotasjon; femurkondylene Støtabsorbering Bruskskader Alvorlig skade Spesielle hensyn i rehabiliteringen (OBS: anatomi og biomekanikk) Lang rehabiliteringstid Potensiell fare for senfølger (artrose) Bruskskader - behandlingsalternativer Aktiv rehabilitering Kirurgi debridement mikrofrakturering mosaikkplastikk brusktransplantasjon Meniskrupturer Oppstår oftest i kombinasjon med andre skader Lateral skade mer alvorlig fordi laterale menisk har stor betydning for stabilitet Medial skade øker belastning på brusken Aktiv rehab vs artroskopi MR og kliniske tester har lav sensitivitet og spesifisitet Fremre korsbåndskade ACL skades hyppigst i vridningsidretter og ved høyenergi traumer Kvinner skades 3-6 ganger hyppigere enn menn Funn: Rask hevelse Sterke smerter (oftest) Kneet glipper Positiv Lachmann

4 4 Krosshaug & Bahr. J Biomech 38: , 2005 Knee kinematics Valgus Compression Sudden valgus increase reached 12 o within 40 ms after IC Internal rotation abruptly increased by 8 o within 40 ms after IC IR Koga et al. Am J Sports Med, 2010 Bakre korsbåndsruptur Oftest direkte traume mot tibia Aktiv rehabilitering Nevromuskulær trening Øvelser i lukket kjede Ikke trene hamstrings første uker Ortose? Begrense quadriceps-øvelser i åpen kjede Får ofte patellarsene tendinopatier Sideligamentskader Skade på MCL utgjør ca.40% av alle alvorlige kneskader LCL sjeldnere, men mer komplisert Involverer muskel-senekomplekset lateralt Valgus/varus traume Palpasjon viktig i differensialdiagnostikk Proximale del av ligamentet Ekstraartikulær hevelse Større rupturer av MCL skal behandles med ortose de første 6 ukene

5 5 Patellaluksasjon Ruptur av m.quadriceps Direkte eller indirekte traume Alltid lateralt Symptomer Uttalte smerter kneet ute av ledd Funn Intraartikulær hevelse Nedsatt fleksjon Ofte full ekstensjon, men dårlig quadricepsaktivering Palpasjonssmerter medialt for patella (MPFL), under mediale patella og på laterale femurkondyl Oftest ved fall på flektert kne Symptomer Smerter Negativ SLR kne Behandling Total: operasjon Partiell: aktiv rehab! Rehabilitering av pasienter med akutt kneskade Rehabilitering Hvordan bør vi gjøre det? Ulike kneskader ulik rehabilitering Rehabiliteringsprinsipper Styrketrening Funksjonelle milepæler Funksjonstesting Pasienthåndtering Tett oppfølging av fysio i samarbeid med ortoped Informerte pasienter Rehabilitering i faser Funksjonelle milepæler Funksjonelle tester Tålmodighet Rehabilitering i faser Progresjon avhengig av funksjon: Kriteriebasert heller enn tidsbasert Vevsfysiologi Funksjonelle tester Fasene Fase 1: Minimalisere hevelse, fjerne smerte, øke ROM, NMES, informasjon Fase 2: Progressiv og funksjonell fase, NMT, ADL-øvelser, muskulær funksjonstrening, selvstendiggjøring Fase 3: Styrketrening, hurtighet, eksplosivitet, NMT, idrettsspesifikke øvelser Fase 4: Vedlikeholdstrening

6 6 Rehabilitering Fase 1 Rehabilitering Milepæler fase 1 Få ned hevelse og øke ROM PRICE, bevegelse og smertelindring Første 2 dager Quadricepskontroll Ekstensjon til 0 grader Reaktivere muskulatur Aktive isometriske øvelser Elektrisk muskelstimulering Trene tilstøtende ledd og muskler 1-2 uker Fleksjon 100 Straight leg raise Fleksjon 90 Ergometersykkel Rehabilitering Fase 2 Fysio tilstede med hjernen på!! Progresjon styres av funksjon Hevelse som primær indikator NMT og styrketrening Dynamisk leddstabilitet

7 7 Rehabilitering Fase 3 Stabilitet i funksjoner (hopp, hink) Gradvis introduksjon av støtbelastning Hopp og løp Fokusere på myke landinger med fleksjon Utvikle muskelkraft Åpen kjede, eksentrisk og hopp Rehabilitering Fase 4 Regelmessig lavdosert sirkulasjonstrening Leddets homeostase Styrketrening x 2 Nevromuskulær trening Styrketrening Gjøre de aktivitetene som var målet for rehabiliteringen Styrketrening etter akutte kneskader Quadricepstrening etter ACL-ruptur Få ned hevelse og start raskt Tren uten smerter Periodisering av belastning Periodisering av øvelser Så lenge det tolereres av pasienten benyttes prinsipper for høydosert styrketrening Styrketrening med høy belasting og få repetisjoner med vekt på øvelser i åpen kjede tolereres godt av pasienter med ACL-ruptur Denne type trening bør prioriteres i tidlig fase rehabilitering etter ACL ruptur, uavhengig av om pasienter skal gjennom gå rekonstruksjon eller ikke Eitzen 2010

8 8 Forutsetninger for rask fremgang: Åpen og lukket kinetisk kjede Motiverte pasienter med høy compliance Tidlig inklusjon i rehabiliteringsprogrammet NB! Pasienter som ikke har smerter, hevelse eller innskrenket ROM Eitzen 2010 Ikke-opererte korsbåndspasienter kan og bør trene i både lukket og åpen kjede Carefully controlled OKC exercises in of knee flexion starting at week 6 postoperatively can significantly improve quadriceps muscle strength without harming the ACL graft (Mikkelsen et.al, 2000) Nevromuskulær trening 24-7 perspektiv Gjennom hele forløpet Tolereres tidlig Prinsipp: Alltid finne et nivå pasienten mestrer så vidt Oppsteg, knebøy, sidesteg med trapp, matte, vippebrett Perturbasjonstrening Plyometriske øvelser Avgjørende å bevisstgjøre rundt totalbelastning OBS: Stabilisering av hofte (gl.med) Perturbasjonstrening Kirurgi eller ikke ved bruskskade? Pågående RCT ved Oslo Universitetssykehus C - Cartilage A - Active R - Rehabilitation E - Education Sammenligner to kirurgiske teknikker Vippebrett Plattform + rullebrett Rullebrett Inkluderer evaluering av bedring i knefunksjon etter 3 måneder pre-operativ trening

9 9 Rehab - skadelokalisasjon Location of repair: Safe zones example A Safe zones (Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010) Anterior repair: Low load towards knee extension enables heavier loads between 45 and 90 knee flexion (Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010) Location of repair: Safe zones example B Location of repair: Safe zones example C Repair in mid-zone: Low load in mid-rom enables heavier loads close to full knee extension and flexion above 80 Posterior repair: Low load towards knee flexion enables training with heavier loads between 0 and 50 knee flexion (Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010) (Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010) Size of repair A: Large injury: The area of repair will be deformed when exposed to load B: Small injury: Stable repair, no deformation when exposed to load Spesifikt for ACL -skader Den mest kompliserte kneskaden Lang rehabilitering Potensielt økt risiko for senfølger Vanskeligere å gi råd om best behandling Dilemma: Kirurgi eller ikke? (Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)

10 10 Quadricepsfunksjon etter ACL ruptur Det kan ikke dokumenteres at rekonstruksjon bidrar til å gjenopprette kneets dynamiske stabilitet eller gjør pasienten i stand til å gå tilbake til samme aktivitetsnivå som før skade Jeg vil gjerne opereres, for jeg vil være sikker på at jeg blir helt bra Det kan per i dag heller ikke dokumenteres at rekonstruksjon reduserer risikoen for artrose Quadriceps styrkeutvikling 90-0 knefleksjon, 6 måneder etter ACL rekonstruksjon Myklebust et.al, 2003; Lohmander et.al, 2004; von Porat et.al, 2004; Beynnon et.al, 2006 Rekonstruksjon etter ACL-ruptur ACL rekonstruksjon anbefales ved: Funksjonell instabilitet med sviktepisoder Ung alder og ønske om høyt aktivitetsnivå Symptomatiske meniskskader Kombinert ACL skade og menisk-/bruskkirurgi Tidlig rekonstruksjon eller artroskopi Multiple ligamentskader Smerter/nedsatt ekstensjon som ikke responderer på rehabilitering (to sesjoner?) Preoperativ rehabilitering Sluttresultat har sammenheng med pre-operativ funksjon (Noyes 1990, Keays 2003, Kvist 2005, Eitzen 2009) Viktig å trene selv om man har en operasjonsdato Klar informasjon og realistiske forventninger Innlæring av øvelser Vurdere pasientens compliance Pre-operativ testing Preoperativ rehabilitering Mål: Sidelik ekstensjon og fleksjon Ingen hevelse Muskelstyrke > 90% Hofte- og knestabilitet i funksjonelle øvelser Ikke-operativ behandling Ikke-operativ behandling ved stabilt kne og lavere aktivitetsnivå/aksept for å redusere aktivitetsnivå Følger fase 1-4 Forvente framgang i opptil ett år Ortose?

11 11 Barn med ACL skade Langtidsfølger etter akutte skader Redusert aktivitetsnivå Funksjonsproblemer Forhøyet risiko for artroseutvikling; varierende tall fra 20-80% (Øiestad et.al, 2009) Br J Sports Med 2013 May;47(8): Risikofaktorer for utvikling av artrose Skade av menisk eller brusk Fortsatt vridningsidrett Nedsatt quadriceps muskelstyrke? ACL rekonstruksjon?? Funksjonsvurdering og testing av akutte kneskader Øiestad et al, 2009 Ett hink rett frem Tre hink sikk-sakk Start Start Høyre kne

12 Tre hink rett frem 6 meter hink på tid Start Start Finish Isokinetisk styrketesting Klar for operasjon? Retur til idrett? Resultat veileder videre rehabilitering Analyse av kurve Kraftutvikling muskelfiberrekruttering Max styrke eller utholdenhet Kriterier for retur til idrett Muskelstyrke > 90% Funksjonelle tester >90% IKDC-2000 spørreskjema >90% Gjennomført gradvis tilbakeføring i idrett uten hevelse og smerter Vårt ansvar som behandlere Skal alltid retur til idrett (fortest mulig) være målet? Is it time to quit? Tilbake til idrett Risiko for re-skade Risiko for tidlig artrose 12

13 Take home messages akutte kneskader Fjern hevelse Gjenvinne full ekstensjon Start bevegelse tidlig Individualiser rehabiliteringen Tren muskelstyrke og nevromuskulær trening Ha et aktivt tverrfaglig samarbeid e Praktisk gjennomgang og trening Hinketester Fallhopp Ett-bens knebøy Ligamenttester? GET SET! 13

14 The Oslo Sports Trauma Research Center has been established at the Norwegian School of Sport Sciences through generous grants from the Royal Norwegian Ministry of Culture, the South-Eastern Norway Regional Health Authority, the International Olympic Committee, the Norwegian Olympic Committee & Confederation of Sport, and Norsk Tipping AS 14