Mette Andersen Overlege, Bærum sykehus

Transkript

1 Mette Andersen Overlege, Bærum sykehus 1

2 Reposisjonen Fiksasjonen 3-dim gjennomlysning Reposisjonstang Weber B syndesmoseskade - fiksasjon 4,5 mm skrue Røntgen CT 3,5 mm skrue Quadricortical skrue Skrueplassering Skruefjerning Suture-endobutton To tricorticale skruer 2

3 Anatomi Reposisjonen Røntgen CT Fiksasjonsmetode Resultater syndesmosestudien Oslo/Bærum «Take home message» 3

4 Fibrøst ledd Lig. Tibiofibulare anterior Lig. Interossous Lig. Tibiofibulare posterior og lig. transversum 4

5 Stabiliteten i ankelgaffelen: 35% fremre syndesmoseligament 42% bakre syndesmoseligament 22% membrana interossous 5

6 Kadaverstudie: Kutte fremre syndesmoseligament 2,3 mm sprik Kutte hele ligamentkomplekset 7,3 mm sprik 10,2 ekstern rotasjon 6

7 Varierende utseende: Fibulas form Dybden av incisura fibularis 7

8 CT studie av 100 pasienter 69% dyp incisura fibularis 8

9 Sammenheng mellom dårlig reponert syndesmose Instabil syndesmose Dårlige kliniske resultater 9

10 Talus 1 mm lateralisert Den tibiotalare artikulasjonen reduseres med 42% JBJS Am 1976;58, Trykket per arealflate øker ARTROSE Normal 1 mm dislokasjon 10

11 Oppfølgning av 34 Weber- B og C frakturer 2-7 år postoperativt: Dårlig initial reposisjon JBJS Am. 1984;66: Dårlig kliniske resultat ARTROSE 11

12 Oppfølgning av 34 Weber- B og C frakturer 2-7 år postoperativt: Stabil syndesmose JBJS Am. 1984;66: Godt klinisk resultat Mindre artrose Stresstesting 12

13 J Orthop Trauma 2005;19: God reposisjon Bedre klinisk resultat 13

14 Prospektiv studie av 68 pasienter med ankelfraktur og syndesmoseskade: Dårlig reponert syndesmose Signifikant dårligere SMFA og OMA J Orthop Trauma 2012;26:

15 Oppfølgning av 48 pasienter behandlet for Weber- B og C frakturer med syndesmoseskade: Differanse i diastase mellom frisk og skadd sides syndesmose (CT) > 1,5 mm Tendens til dårligere OMA og OTA score J Orthop Trauma 2010;24:

16 16

17 Placing the clamp in the neutral anatomical axis reduced the syndesmosis most accurately Placing the clamp obliquely malreduced the unstable syndesmosis Slight overcompression was frequently observed 17

18 18

19 Clamps alone do not reduce the syndesmosis properly Consider other techniques for direct reduction of the syndesmosis, then use clamps and screws to hold this reduction rather than as a reduction device on their own 19

20 Bedømming av reposisjonen: Er de radiografiske målemetodene gode nok? 20

21 NEI? Radiographic Measurements Do Not Predict Syndesmotic Injury in Ankle Fractures. JH Nielson et al. CORR 2005;436: Comparison of radiologic and arthroscopic diagnosis of distal tibiofibular syndesmosis disruptions in acute ankle fracture. TH Lui et al. Arthroscopy 2005;21: Intraoperative diagnosis of syndesmosis injuries in external rotation ankle fractures. RJ Jerkinson et al. J Orthop Trauma 2005;19: Radiographic measurements of the distal tibiofibular syndesmosis has limited use. A. Beumer et al. CORR 2004; Radiographic and CT Evaluation of Tibiofibular Syndesmotic Diastasis: A Cadaver Study. NA Ebraheim et al. Foot and Ankle Int. 1997;18:

22 Tibiofibular clear space, TFCS Tibiofibular overlap, TFO Medial clear space, MCS Ingen sammenheng mellom TFCS- og TFO-målinger på standard røntgenbilder og syndesmoseskade diagnostisert ved MR. Radiographic Measurements Do Not Predict Syndesmotic Injury in Ankle Fractures. JH Nielson et al. CORR 2005;436:

23 Ankelartroskopi er en bedre måte å diagnostisere syndesmoseinstabilitet på enn stress røntgen. 53 Weber B og C frakturer uten åpenbar syndesmoseskade ved røntgen Syndesmoseinstabilitet ved artroskopi hos 35 pasienter Syndesmoseinstabilitet ved stress rtg hos 16 pasienter Comparison of radiologic and arthroscopic diagnosis of distal tibiofibular syndesmosis disruptions in acute ankle fracture. TH Lui et al. Arthroscopy 2005;21:

24 CT- og rtg målinger på ankler fra 12 kadaver: «CT scanning is more sensitive than radiography for detecting the minor degrees of syndesmotic injuries.» «All 2- and 3- mm diastasis could be noted and clearly identified on CT scans, while the 1-mm, 2 mm and half of the 3-mm syndesmotic diastasis could not be appreciated with routine radiographs.» Radiographic and CT Evaluation of Tibiofibular Syndesmotic Diastasis: A Cadaver Study. NA Ebraheim et al. Foot and Ankle Int. 1997;18:

25 J Orthop Trauma 2012;26: Stor individuell variasjon i syndesmosens utseende Anbefales sammenligne CT målinger med frisk side 25

26 1 mm snitt Måling på de coronale snittene bestemmer hvilket axial snitt som skal brukes ved målingene 1 cm prx for leddflaten 26

27 Dikos et al: J Orthop Trauma; Volume 26, 7, 2012 Gardner et al: Foot & Ankle International/Vol. 27, No. 10/October 2006 Sagittal translation (ST) Lepojärvi, Savola, Pakarinen, ikke publisert Elgafy: Skeletal Radiol (2010) 39:

28 I litteraturen rapporteres det «malreduction rates» av den tibiofibulare syndesmosen mellom 0-52% Selv ved åpen reposisjon av syndesmosen, kan denne være vanskelig å vurdere per operativt Intra-operativ CT? Rutinemessig postoperativ CT? 28

29 Syndesmosestudien Oslo/Bærum : 33/82 av pasientene behandlet for Weber C fraktur med syndesmoseskade har mer enn 1,5 mm differanse i syndesmosevidde mellom den opererte og den friske siden Kun 8/33 har funn ved standard rtg som tyder på fortsatt syndesmosesprik 29

30 Syndesmoseskrue: Vanligste metoden Stor variasjon Diameter Kortikale tak Antall Rutinemessig fjerning En metode vist seg være bedre enn de andre? 30

31 J Orthop Trauma 2010;24:

32 Suturendobutton: Stabil reposisjon Tillater tibiofibular mikrobevegelse Ingen rutinemessig fjerning Bedre ROM i noen studier Bedret reposisjon pga dens fleksibilitet? Mangler langtidsresultater 32

33 Coetzee og medarbeidere: Suturendobutton vs. 2 quadricorticale skruer (varierende diameter) Suturendobutton: bedre ROM Ingen signifik forskjell i kliniske score Pelet og medarbeidere: Suturendobutton vs. 3,5 mm quadricortical skrue Suturendobutton > skrue Signifikante forskjeller i AOFAS score etter 3, 6 og 12 mndr. 33

34 Savola, Pakarinen: Ortopedisk Høstmøte 2013: Suturendobutton vs. en tricortical skrue 44 pasienter 2 års oppfølgning Intra-operativ CT Like resultater mlm gruppene Fjerner ikke skruen 34

35 RCT Inclusion started patients by Baerum hospital & Oslo University Hospital, Ullevaal 35

36 Primary outcome: OTA-score Secondary outcome OMA-score Eq 5d-index score VAS CT-scan ROM Complications 36

37 Follow-ups 6 weeks: X-ray Functional scores ROM 6 months: X-ray Functional scores ROM 1 year: CT both ankles Functional scores ROM 2 years: CT both ankles Functional scores ROM Postoperatively: CT both ankles, x- ray injured ankle 37

38 Inclusion: No significant differences between the groups Demographics according to treatment Screw Sutureendobutton Male 30 (61) 34 (71) Female 19 (39) 14 (29) Age at injury (years) 43 (16) 46 (15) Weights (kg) 85 (19) 85 (18) BMI (kg/m²) Obesity (BMI 30) Overweight(25 BMI<30) 32 (66) 13 (27) 34 (71) 11 (23) Values are expressed as mean, with SD in parantheses, or as number of patients, with percentage in parantheses 38

39 39

40 40

41 Outcome measure Screw Range of motion Mean (SD) forced dorsiflexion Sutureendobutton Mean difference (95% CI) P-value At 6 weeks (8.3) (9.8) -3.8 (-8 to 0.4) At 6 months (7.6) -7.6 (7.1) -3.4 (-6.6 to -0.3) At 1 year -7.9 (7.7) -4.9 (5.9) -3(-6.2 to 0.1) Values are expressed as mean with SD in parentheses. forced dorsiflexion= difference between dorsiflexion of injured and non-injured ankle. CI= confidence interval 41

42 The reduction of the syndesmosis The TibioFibular distance Outcome measure TF > 1.5 mm (n=40) Screw Sutureendobutton Relative risk (95% CI) P-value 27 (68%) 13 (33%) 2 (1.2 to 3.4) Values are expressed as number of patients with percentage in parentheses. TF = difference in tibiofibular distance between injured and not-injured ankle. 42

43 OTA- og OMA-score: Etter 12 mnd mean diff i OTA score 8,4 MID = 10 Klinisk signifikant forskjell? MEN: Forskjellen i OTA og OMA øker med tiden OMA mean difference >10 43

44 Varierende utseende av syndesmosen fra person til person gjør det vanskelig å vurdere syndesmosen både ved rtg og CT. Bilaterale bilder anbefales. De tradisjonelle målemetodene på standard røntgenbilder er ikke gode nok til å vurdere syndesmosens intergritet. Selv ved åpen reposisjon av den tibiofibulare syndesmosen kan denne være vanskelig å vurdere per operativt og enkelte anbefaler derfor post operativ CT som rutine. 44

45 Varierende utseende av syndesmosen fra person til person gjør det vanskelig å vurdere syndesmosen både ved rtg og CT. Bilaterale bilder anbefales. De tradisjonelle målemetodene på standard røntgenbilder er ikke gode nok til å vurdere syndesmosens intergritet. Selv ved åpen reposisjon av den tibiofibulare syndesmosen kan denne være vanskelig å vurdere per operativt og enkelte anbefaler derfor post operativ CT som rutine. God reposisjon av syndesmosen er viktig for et godt klinisk resultat. Høy «malreduction rate»: 0-52% rapporteres i ulike studier. Suturendobutton gir gode kort-tids resultater sammenlignet med skrue/skruer. 45

46 46