Oppfølging av pasientar med lett traumatisk hjerneskade Eirik Vikane stipendiat / overlækjar Haukeland universitetssjukehus Fjernundervisning 23.09.14
Definisjon av lett traumatisk hjerneskade Mild traumatic brain injury (MTBI) GCS 13-15 Medvitslaus < 30 minutt Post traumatisk amnesi (PTA) < 24 timar Carroll 2004; WHO collaborating centre task force on MTBI Kay 1993; American Congress of rehabilitation Medicine 2
«Concussion» - hjerneskaking eller hjernerystelse Kompleks patofysiologisk prosess som påverkar hjernen og som er indusert av traumatisk biomekaniske krefter McCrory 2009 3
Førekomst 70-90% er lett hjerneskade 100-300 innleggingar i sjukehus per 100 000 Total tal skada ca 600 per 100 000 Cassidy 2004 Oslo 83,3 innleggingar i sjukehus per 100 000 med TBI 86% MTBI menn 109/100 000 ( 75 år 228/100 000) kvinner 59/100 000 (0-4 år 185/100 000) Andelic 2008 4
Oppfølging som rutine ved MTBI? Effekt av oppfølging 7-10 dagar etter skade Post-commotio symptom (PCS) Betre sosial fungering Wade DT 1998 5
Effekt av informasjonsskriv ei veke etter skade Mindre plager (angst og PCS) Ponsford J 2002 6
Ingen effekt av tidleg intervensjon: - PCS og livskvalitet 7
Ingen effekt av tidleg intervensjon: - PCS og livskvalitet 8
Ingen effekt av tidleg intervensjon: - PCS 9
Intervensjon ved MTBI? Tidleg oppfølging med kunnskapsbasert informasjon kan redusere plager på langsikt Ei undergruppe vil trenge oppfølging Borg J 2004 Fokus på pasientar med plager 1-3 månader etter skade Elgmark 2007 10
Behov for oppfølging ved MTBI n=63 82% MTBI Symptom som oppstår etter eit traume er sterk prediktor for aktivitetsnivå 1 år etter MTBI Dette understrekar behov for oppfølging etter TBI for å identifisere personar som står i fare for og utvikle redusert aktivitetsnivå Sveen 2010 11
Effekt av tverrfagleg poliklinisk behandling hjå pasientar med lett traumatisk hjerneskade ein randomisert studie 12
Rettleiing Hovudrettleiar: Professor/ dr.med Jan Sture Skouen Birettleiarar: Professor/ dr.med Cecilie Røe Professor/ dr.med Erik Bautz Holter Avdelingsoverlege Matthias Hütler Medforfattar: Overlege Torgeir Hellstrøm Statistisk rettleiing: Biostatistikar Jörg Aßmus Tidlegare Tore Wentzel-Larsen Samfunnsøkonomisk rettleiing: Astrid L. Grasdal 13
Bakgrunn oppdragsdokument og rapport frå sosial og helsedirektoratet 7/2005 pasientar med lett hjerneskade (MTBI) poliklinisk tilbod tverrfaglege team i alle fylker 14
Mål Samanlikne tverrfagleg poliklinisk oppfølging med oppfølging hjå fastlege etter tverrfaglege utgreiing Utkomme Arbeidsevne Seinfølgjer 15
Metode Nevrokirurgisk avdeling ved Haukeland- og Oslo universitetssykehus MTBI - Glasgow Coma Scale 13-15 16 55 år Innkalling til undersøking hjå spesialist 6-8 veker etter skade sjukmeldt fare for sjukmelding eller for å falle ut av skule 16
Figure 1 Flow Diagram. Enrollment Assessed for eligibility (n=866) Excluded (n=715) Substance abuse (n=76) Somatic diseases (n=65) Psychiatric diseases (n=17) Lack of language skills (n=26) Other reasons (n=18) Not meeting inclusion criteria (n=252) Not attending to follow-up (n=261) Multidisciplinary examination Multidisciplinary Treatment group = 81 Allocation Usual Care group = 70 Analysed (n=81) Analysis Analysed (n=70) 17
Legeundersøking ved MTBI Sjukehistorie Tidlegare lidingar Risikofaktorar Lærevanskar Familieforhold Utvikling av symptom Kartlegge tap av hukommelse Standardiserte spørsmål om aktuelle hendingar Avklare årsaken til ulike symptom Differensial diagnosar Komorbiditet Attribuering Ponsford 2005 18
Legeundersøking MTBI Handsame andre tilstandar Muskel-skjelett plager Hovudverk Søvn Syn (Syns- og Audiopedagosisk teneste) Psykiske tilleggsplager Balanse, svimmel, høyrsel Supplerande undersøkingar? 19
Tverrfagleg utgreiing Etter individuelle behov Nevropsykolog Intervju og testing Ergoterapeut Struktur og planlegging Sosionom eller sjukepleiar Arbeid, familie, faktorar som påverkar arbeid Tverrfagleg tilbakemelding Avklaring og rådgjeving 20
Tverrfaglege oppfølging Grupper 4 gonger over 4 veker Individuell oppfølging i inntil 2 år 21
Tverrfaglege oppfølging Fokus grupper Erfaringsutveksling Undervisning Skape tryggleik Vanlege plager og reaksjonar Handtering av plagene Tilbake i arbeid og skule Fysisk aktivitet 22
Tverrfaglege oppfølging Individuell oppfølging i inntil 2 år Tilbake i arbeid Struktur og planlegging Kognitiv terapi Psyko-edukativ tilnærming 23
Kognitiv og åtferdsretta terapi (CBT) Gjennom åtferdseksperiment påverke tankesett: endre tolking av smerter og andre vanskar som hemmar dei i det daglege redusere symptomfokus redusere åtferd der dei unngår betre meistring av psykososiale faktorar impulskontroll 24
Tverrfaglege oppfølging samarbeid NAV arbeidsgjevar familie fastlege / kommunehelsetenesta 25
Pasient kasus ung mann, sambuar utsett for overfall hovudverk, uttalt trøytt og ortostatisk svimmel CT og MR: udislosert fractur oksibitalt høgre side, liten kontusjon frontalt venstre side og små mengder blod subduralt. Normal nevrologi, forslått. 2 månader trøytt, hovudverk, redusert balanse, redusert lukt, gløymer lett, var for lyd, øyresus, redusert humør, engsteleg ustø ved Romberg 26
The Rivermead Post Concussion Questionnaire (RPQ), King 1995 27
Subjektive helseplager (SHC), Ursin 1988 28
Pasient kasus Nevropsykolog lette vanskar med hukommelse, konsentrasjon og psykomotorisk tempo Ergoterapeut normale testar, opplever svekka hukommelse, lite struktur i det daglege Sjukepleiar lite sosial, saknar normal aktivitet og daglege rutinar 29
Pasient kasus Tverrfagleg tilbakemelding forlenge sjukmelding lett arbeid heime aktiv sjukmelding etter 3 veker utarbeide vekeplan føre dagbok finne balanse arbeid og kvile Friskmeldt 3 månader etter skade stadfesting og forklaring på plagene klare råd korleis forholde seg til skaden normalt med fysisk og psykisk reaksjon etter skaden 30
Foreløpige resultat RCT-studie 32 år (16, 55) 61% menn 42% oppgav høgare utdanning 81% i arbeid 17% studentar 31
Foreløpige resultat Årsaker Fall 37% Trafikkulukke 29% Overfall 18% Andre 16% 32
Foreløpige resultat 5% GCS 13 21% GCS 14 74% GCS 15 28% PTA > 1 time 38% påverka av alkohol 27% intrakraniell skade på CT 15% skallebrot 33
Foreløpig resultat Intervensjon Kontroll n=81 n=70 p-verdi Sjukmeldt skadedag 15 % 14 % ns Sjukmeldt 2 månader 58 % 54 % ns Sjukmeldt 12 månader 32 % 30 % ns Fullt sjukmeldt ved 12 månader 18 % 25 % ns 34
Foreløpig resultat Intervensjon Kontroll n=81 n=70 p-verdi RPQ (tal plager etter commotio) 6 8 0.041 Glasgow Outcome Scale extended 7 7 ns HAD (angst og depresjon) 8 10 ns Patient Global Impact Change 87% betre 83% betre ns 35
Konklusjon Intervensjonsgruppa: færre plager etter MTBI Svak styrke i studien ikkje signifikant forskjell i sjukefråvær manglar sjukmeldingsdata frå NAV 36
Behov for rutinemessige oppfølging ved MTBI? 37
2014 38
Resultat Ikkje møtt til kontroll 30% av pasientane Mindre funn på CT Ingen signifikant forskjell i sjukefråvær før skade Signifikant færre sjukmeldt etter 1 år Signifikant færre sjukefråværsdagar 2014 39
Konklusjon Det går bra med dei som ikkje møter Mindre alvorleg skade Mindre behov for oppfølging Negativ prognostisk faktor for sjukefråvær: Tidlegare sjukefråvær Møtt til kontroll Tendens for fleire skadar på CT 2014 40
4 Clusters (n=270): Kognitiv (n=42) Låg (n=129) Somatisk (n=57) Høg (n=42) 41
1 (Cognitive N=42) 2 (Low N=129) Cluster 3 (Somatic N=57) 4 (High N=42) Headache 2 1 2 3 Dizziness 2 0 1 2 Nausea 1 0 1 1 Noise sensitivity 1 0 0 3 Sleeping problems 2 0 2 3 Fatigue 3 1 2 4 Irritability 1 0 1 3 Depression 1 0 1 3 Frustration 2 0 2 3 Forgetting 3 0 1 3 Problems with consentration 3 0 1 3 Take longer to think 3 0 1 3 Ublurred vision 1 0 0 2 Light sensitivity 1 0 0 2 Diplopia 0 0 0 1 Restless 1 0 1 2 42
Funn ved cluster analyse Høg symptom skår: RTW Angst Depresjon Uføre Helseplager skade på CT 43
Konklusjon Tilby spesialisert rehabilitering for utvalte pasientar der symptomprofil vert lagt til grunn 44
Takk! Jörg Aßmus, biostatistikar Helene Christiansen, fysioterapeut Kaia Frøyland, nevropsykolog Helene Halleland, psykolog Torgeir Hellstrøm, overlege Gunvor Hjelmervik, sosionom Erik Bautz Holter, birettleiar Lise Kristin Holter, sosionom Øyvor Ø Holthe, nevropsykolog Anne Hummelsgaard, koordinator Mathias Hütler, birettleiar Vibeche Thon Iversen, sjukepleiar Astrid Grasdal, samfunnsøkonom Ingerid Kleffelgård, fysioterapeut Ragnhild Lossius, nevropsykolog Karin-Merete Marthinsen, sekretær Tone Brodal Mongstad, sosionom Thomas Brandal Myklebust, nevropsykolog Silje Mæhle, sjukepleiar Sonja Ofte, psykolog Eli Christine Olsen, fysioterapeut Silje Karin Pedersen, ergoterapeut Cecilie Røe, birettleiar Nadia Shaukat, lege Jan Sture Skouen, hovudrettleiar Fredrik Smith, lege Unni Sveen, ergoterapeut Helene L. Søberg, fysioterapeut Rune Raudeberg, nevropsykolog Eike Ines Wehling, nevropsykolog Tore Wentzel-Larsen, statistikkar Randi Aabol, ergoterapeuter 45