Anke Ehlers og David M. Clarks modell for behandling av PTSD En grunnmodell for kognitiv terapi for PTSD? Håkon Stenmark Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt
Kognitiv modell for PTSD Paradoks: Angsttilstander retter seg i hovedsak mot trussel i framtid. PTSD handler om minner fra hendelser i fortid.
Traumet oppleves som trussel i nåtid på grunn av: Hvordan en fortolker traumehendelsen og ens egne symptomer i ettertid Ut fra hvordan traumeminner lagres i hukommelsen
Når traumeminnet aktiveres: Intens gjennopplevelse med tanker, følelser og kroppsaktiviering knyttet til hendelsen Ubehaget motiverer både atferd og kognitive strategier med hensikt å redusere følelse av trusssel og ubehag Utilsiktet konsekvens at dette forhindrer endring i tenkning om hendelsen og fører til vedlikehold av reaksjonene
Eksempel på uhensiktsmessige mestringsstrategier: Tanke Hvis jeg tenker på traumet bryter jeg sammen Hvis jeg besøker venner vil de spørre om traumet og tenke jeg er patetisk fordi jeg ennå har reaksjoner Jeg kan bli påkjørt igjen når som helst Mestringsstrategi Forsøke å ikke tenke på hendelsen med å holde seg opptatt Unngå å treffe venner Holde blikket på møtende biler for å være forberedt på kollisjon
Vansker med å huske hele traumehendelsen og omstendigheten rundt, gjør det vanskelig å skjønne at det ikke er fare tilstede når eksponert for påminnere. Påminnere tolkes umiddelbart som faresignal
PTSD symtomer vedlikeholdes fordi: Traumeminnet er dårlig bearbeidet og ikke tilstrekkelig knyttet til: Traumets kontekst til tid og sted Informasjon om sammenhengen hendelsen skjedde i Informasjon om sammenheng med andre minner. Dette forklarer vanskene med viljestyrt gjenfortelling av traumet
Non-declarative memory (Hot Memory) Automatisk aktivert ved ulike påminnere Sensorisk, følelsesmessig, fysiologisk persepsjon Fragmentert gjenfortelling Opplevelse av at skjer her og nå Declarative memory (Cold memory) Viljestyrt gjenkallelse Kunnskap om hendelser i kontekst av liv,tid og rom Kronologisk gjenfortelling Conway, Ehlers, Brewin, Van der Kolk, etc.
Kognitiv terapi ved PTSD Vektlegging av det å etablere god terapeutisk relasjon Strukturert og målrettet Gir en forståelsesramme til pasienten Spesifikke intervensjoner Identifiserer, utfordrer og endrer atferd tanker mestringsstrategier
Generell rasjonale for behandling PTSD er en normal reaksjon på unormal hendelse Måten personen så langt har taklet traumeminnet er forståelig,men kan nå være med på å vedlikeholde reaksjonene Behandling innebærer å endre på de vedlikeholdende faktorene.
Hovedprinsipper for behandling Evaluering av tilstand for å skreddersy behandlingsopplegg Post Traumatic Cognitions Inventory (PTCI, Foa, Ehlers,Clark, Orsillo 1999) Opplæring om vanlige traumereaksjoner, normalisering av reaksjoner Lære avslapningøvelse eller lignende Fokus på traumesituasjon og traumerelatert tenkning Overgang fra offer til overlever
Behandlingskomponenter (Clark, 2003): Målsetting 1: Redusere flashbacks ved gjennomgang av traumeminnet og klargjøring av triggere. Imaginær eksponering, skrive om hendelse, oppsøke sted traumet skjedde, registrering av hva som skjer når en får flashbacks. Målsetting 2: Modifisere overdrevne negative tanker relatert til traumet. Identifisere hot spots og negative tanker knyttet til de. Modifisere ved kognitiv terapi, integrere ny innsikt i imaginær eksponering. Negative tanker om ettervirkninger: Modifisere ved kognitiv terapi, atferdseksperiment, gjenvinne tidligere fungering.
Målsetting 3: Legge vekk atferd/kognitive strategier som er med på å opprettholde plagene
En grunnmodell ved kognitiv terapi for PTSD fordi: Aktiv bruk av eksponering Fokus på traumerelatert tenkning Fokus på mestringsstrategier i ettertid
Oppsett av problemliste Hjelp til å rydde i kaotisk livssituasjon Få opp problemer i forhold til alle livsområder Etterpå sortere hva som er de største problemene, og hva som kan være fokus i samtaler her
Kognitiv terapi Syn på seg selv, andre og verden før traumehendelse etter traumehendelse Mestringsstrategier før traumehendelse Fokus på automatiske tanker forklare hva er registrering av automatiske tanker utfordre automatiske tanker
Gjennomgang av traumeminne Beskrive i første person og nåtid Ta med detaljer av det sett, hørt, kjendt, smakt, luktet Hyppig registrering av affekt Hvordan har du det nå? Hva tenker du på nå? Merke seg hot-spots, og deres mening
Utforsking av triggere til flashbacks Se på i hvilken sammenheng flashbacks skjer Se på paraleller til traumesituasjonen Hjelpe med å skille hva som hører til traumehendelsen og hva som har elementer fra situasjonen men som hører til nåtid
Registrering av uhensiktsmessige tanker Når du merker endring i humør/begynnende angst, så spør deg selv: Hvordan er det jeg tenker nå? Skriv ned tanken eller det mentale bildet så snart som mulig i Automatisk tanke kolonnen. Dato/ Situasjon Automatiske tanker Følelser kl.slett Hvilken hendelse, tankerekke, dagdrøm, minne førte til den ubehaglige følelsen? Hvilken tanke/bilde passerte? Hvor mye trodde du på den (0 100%)? Hvilken følelse? Intensitet? (0 100%)
Typiske traumerelaterte tanker: Jeg holder på å bli gal Jeg tiltrekker ulykker Dårlige ting hender alltid meg Jeg er skadet for livet Det er min skyld Jeg er maktesløs
Ved vellykket bearbeidelse av traume: Minsket sensitivitet til traume-relaterte assosiasjoner Redusert følelse av sikkerhet sammenlignet med før traumehendelse Økt forståelse. En tristere men visere person, som har godtatt noen eksistensielle aspekter ved det å leve, som sårbarhet, lidelse, død, ondt og godt, uavhengighet og tilhørighet.
Foa of Meadows, 1997: Kognitiv restrukturering særlig indisert ved: Når sinne, skyld eller skam er de primære følelser knyttet til traumet Når tenker om at egen oppførsel under hendelsen er eksempel på grunnleggende feil hos en selv Når opplevd vold over lengre tid