Nedre luftveisinfeksjoner diagnostikk og behandling Hasse Melbye Allmennmedisinsk forskningsenhet UIT, Norges arktiske universitet
NLI: Akutt bronkitt Pneumoni KOLS-forverring Infeksiøs forverring av astma Forverring av bronkiektasier Mer sjeldent Lungetuberkulose
Fire utfordringer:
Hoste ØLI Astma Hjertesvikt Lungeemboli Lungekreft TBC Myalgi
Fem metoder
Hvem skal ha antibiotika?
Hvem skal ha antibiotika? Pasienter med pneumoni En stor del av pasientene med KOLS-forverring
Røntgenologisk pneumoni hos 1819 pasienter med akutt hoste Akutt røntgenologisk infiltrat n (%) Lungerøntgen på klinisk grunnlag (n=272) Lungerøntgen av kontrollpasienter (n=1547) 16 (6) 32 (2) Diehr et al.: J Chronic Dis 1984; 37:215-25
Røntgenologisk og klinisk pneumoni hos 402 voksne pasienter Røntgenologisk diagnose: Klinisk diagnose: Pneumoni Pneumoni Ikke pneumoni Ikke pneumoni 7 22 29 13 360 373 20 382 402 Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10: 226-33
Frekvens av to typiske symptomer og knatrelyder hos pasienter med og uten røntgenologisk pneumoni Pneumoni Ikke pneumoni (n=20) (n=382) Svært plagsom dyspne 35% 9% Sterke laterale brystsmerter 25% 5% Knatrelyder 35% 9% Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10: 226-33
52 years old woman
Symptomer og tegn, relativ verdi i pneumonidiagnostikken 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Van Vugt et al (GRACE consortium) BMJ 2013;346:f2450
ROC-kurve 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
ROC curve
ROC-kurve
ROC-kurve
ROC-kurve
Usefulness of clinical assessment and blood tests in the diagnosis of pneumonia Van Vugt et al (GRACE consortium) BMJ 2013;346:f2450
Mer evidens CRP values in pneumonia patients on admission in 3 hospital samples: mean range Stockholm, n=1071 154 12-367 Dundee, n=402 217 73-494 Dundee, n=273 136 51-227 1 Hedlund et al: Scand J Infect Dis 1995; 27: 32-7 2 Smith et al: Chest 1995; 107: 1028-31 3 Smith et al: Chest 1995; 108: 1288-91
CRP values by duration of illness in uncomplicated viral infections Melbye et al, Br J Gen Pract 2004; 54: 653-8
GPs prescribe more antibiotics with higher CRP values (from GRACE,observational study of patients with acute cough/lrti) The Norwegian and Swedish GPs applied CRP test in 73% (37/503) of their patients 35% were treated with antibiotics Antibiotics prescribed in % by CRP value 100 80 60 % 40 20 0 <10 10-19 20-49 CRP mg/l Jakobsen KA et al. Scand J Prim Health Care 2010; 28:229-36 50-79 80+
22 Predicting antibiotic prescribing Jakobsen KA et al. Scand J Prim Health Care 2010; 28:229-36 27.11.16
GPs prescribe less antibiotics when CRP test is available Antibiotic prescribing by being trained in CRP testing in 4264 patients No CRP training CRP training Crude percentage 48% (984/2040) 33% (734/2224) Basic risk ratio (95% CI)* 1 00 0 58 (0 48 0 70, p<0 0001) Adjusted risk ratio 1 00 0 54 (0 42 0 69, p<0 0001) Little P et al (GRACE consortium) Lancet. 2013 Oct 5;382(9899):1175-82.
Skal man foreta spirometri ved akutt NLI eller ved oppfølging? Akutt: Tung pust, men lav CRP Ved etterkontroll: ved mer alvorlig infeksjon og for å undersøke om pasienten har obstruktiv lungesykdom
Pulsoksymetriverdier Normal: >95% Lett redusert (moderat KOLS, hjertesvikt, betydelig overvelktt) : 93-95% Betydelig redusert hos ellers friske <94% Betydelig redusert hos KOLS-pasienter <91% (sammenlign med stabil fase)
KOLS-forverringer
Definisjon av forverringens alvorlighetsgrad: Alvorlighetsgrad av en forverring av kols defineres ofte ut fra bruk av helsetjenester: 1. 2. 3. Mild kolsforverring: behov for økt egenbehandling, dvs økt dose av bronkodilatatorer og /eller tillegg av legemidler som ikke benyttes regelmessig i stabil fase. Moderat kolsforverring: behov for kontakt/behandling hos kommunehelsetjeneste/fastlege. Alvorlig kolsforverring: behov for kontakt/behandling hos spesialisthelsetjeneste/sykehus
KOLS-forverringer og Anthonisen s kriterier Increased shortness of breath Increased amount of sputum Increased purulence of sputum One criterion, type 3: No antibiotics Two criteria: type 2: Usually give antibiotics Three criteria: type 1: Give antibiotics
Revidert Anthonisen
Hvor hyppig forekommer økt purulens? I denne studien med 310 pasienter hadde 59% purulens
Hvor effektiv var antibiotikabehandlingen? 74% i amoxicillingruppa og 60% i placebogruppa var blitt bra når kuren var ferdig
Prediktiv nytte av CRP med henblikk på ugunstig utfall av KOLS-forverring Miravitlles M et al, Chest 2013
Hva legger legene vekt på? I en europeisk studie (6 land) ble 79% med KOLS-forverring behandlet med antibiotika, men bare 49% i Danmark. Purulens var sterkeste prediktor for forskrivning, men når CRP-test ble utført var CRP verdien den sterkeste prediktoren Llor et al. Ther Adv Respir Dis. 2013 Jun;7(3):131-7
Hva med Norge? I en studie av 49 forverringer hos pasienter med KOLSdiagnose fikk 42% antibiotika Al-ani S et al: BMC Fam Pract 2015.
Hvilke funn predikerte antibiotikaforskrivning? Pipelyder, forlenget ekspirium, forhøyet CRP og lav oksygenmetning var signifikante prediktorer for antibiotikabehandling, mens effekten av purulens var ikke statistisk signifikant
Hva sier nasjonale retningslinjer? Antibiotikabehandling (9) Bakteriologisk diagnostikk av ekspektorat gir liten veiledning i valg av antibakteriell terapi. Oftest finner man Hemophilus influenzae, pneumokokker og moraxella catarrhalis. Økt purulent ekspektorat, mer tung pust, allmenne infeksjonstegn som feber og en stigning av CRP-verdi til over 50 mg/ml i løpet av et par dager, ansees som indikasjon for antibiotikabehandling. Hos pasienter med svært alvorlig kols vil det oftest være indisert med antibiotika.
Hva med kortikosteroider? Dersom liten effekt av bronkodilaterende behandling, gi prednisolon 30-40 mg daglig i 7-10 dager. Det er vanligvis ikke nødvendig med gradvis nedtrapping
Hva predikerte prednisolonbehandling i den norske studien? Betydelig tung pust Knatrelyder ved auskultasjon Stigende CRP - verdi Fallende SpO2
Bør prednisolonbehandling baseres på spirometri? GOLD anbefaler ikke spirometri ved KOLS-forverring Jeg mener det likevel bør gjøres ved mild til moderat KOLS, særlig hvis: Det finnes et spirogram fra god fase til sammenligning
Hva predikerer fall i FEV1 ved forverring?
Hva predikerer fall i FEV1 ved forverring? Pasienten hører mye piping i brystet SpO2 har falt til <93%
Andre viktige årsaker til lav saturasjon: Hjertesvikt Pneumoni
Når bør man være forsiktig med prednisolon? Diabetes Hjertesvikt Osteoporose
Oppsummering Når gi antibiotika ved KOLS-forverring: Ved sikker økt purulens, Ved moderat forhøyet CRP (>40 mg/l)
Oppsummering Når gi prednisolon ved KOLS-forverring: Bør vurderes ved betydelig økt tungpust betydelig (minst 10%) fall i FEV1 Pasienten opplever betydelig mer piping i brystet SpO2 <93% (hvis høyere i stabil fase) Må avveies mot relative kontraindikasjoner
Når legge inn pasienten med KOLS-forverring? 8.4 Indikasjoner for innleggelse på sykehus Kolsforverringer kan være livstruende. Faktorer som taler for innleggelse på sykehus er: 1. Manglende effekt av initial behandling. 2. Nytilkommet SpO2 under 90 % eller cyanose. 3. Tidligere alvorlige kolsforverringer med behov for mekanisk ventilasjonsstøtte og langvarige sykehusopphold. 4. Sliten pasient, nytilkommet takykardi eller perifere ødemer 5. Usikker diagnose, dårlig funksjonsnivå eller vanskelige hjemmeforhold. 6. Kompliserende komorbiditet. 7. Lang vei til sykehus.
Når legge inn en pasient med pneumoni? Dårlig oksygenering Sepsis Alvorlig komorbiditet Usikker diagnose Mangelfullt tilsyn Lav SpO2 Høy respirasjonsfrekvens Ustøhet Forvirring Lavt blodtrykk Alvorlig KOLS, hjertesvikt eller lungekreft Lungeemboli?
Which antibiotic?
Norske retningslinjer Akutt bronkitt: ikke antibiotika (som regel) Pneumoni, moderat: Penicillin Atypisk pneumoni: doxycycline (Legionella: Makrolid) Pneumoni, innleggelse: Penicillin? Pneumoni hos pasienter med KOLS : Amoxicillin eller doxycycline KOLS-forverring: Amoxicillin eller doxycycline
Varighet av kur 7 eller 10 dager?
Rtg Thorax - CT Thorax Når henvise rtg thorax som ø.hj., når som kontroll? Når henvise CT thorax som ø.hj., når som kontroll?
Flow chart
Takk for oppmerksomheten!