Nosokomiale NLVI -forebygging. Ingrid Smith, overlege, 1.aman. Seksjon for pasientsikkerhet, Helse Bergen/ Institutt for indremedisin, UiB

Transkript

1 Nosokomiale NLVI -forebygging Ingrid Smith, overlege, 1.aman. Seksjon for pasientsikkerhet, Helse Bergen/ Institutt for indremedisin, UiB

2 Definisjoner Epidemiologi Morbiditet Mortalitet Kostnad Risikofaktorer Diagnostikk Forebygging (Behandling)

3 Definisjoner.

4 Nosokomial infeksjon Health care associated infection( HAI/ HCAI) Helsetjeneste-assosiert infeksjon (HAI) Infeksjon som skyldes infeksiøs mikrobe/ toxin(er) Oppstår i sykehus dvs. var ikke tilstede/ i inkubasjonsfase ved innleggelse eller Oppstår hos nylig hospitaliserte-, sykehjems-eller polikliniske pasienter (dialyse, kjemoterapi etc) Horan, Am J Infect Control 2008;

5 HAI er IKKE. Kolonisering: funn av bakterier på hud, slimhinner, åpne sår eller i sårsekret, uten infeksjonstegn Betennelsesreaksjon av ikke-infeksiøs årsak Komplikasjon/ spredningav infeksjon tilstede eller i inkubasjonsfasen ved innleggelse Ved ukjent inkubasjonstid regnes > 48 timer Smittevernloven: Definisjon og klassifikasjon av sykehusinfeksjoner, Statens helsetilsyn, 1996

6 Nosokomial nedreluftveisinfeksjon HAP og VAP HAP: Hospital acquired pneumonia oppstår > 48 timer etter sykehusinnleggelse VAP: Ventilator associated pneumonia oppstår > 48 <72 timer etter endotracheal intubering Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:

7 Epidemiologi: morbiditet, mortalitet og kostnad

8 Prevalens av nosokomiale infeksjoner, FHI, Norge

9 Prevalensmåling Måletidspunkt: 2 målinger/ år (4x på HUS/ frivillig) Små tall => vanskelig å tolke Målemetode: kjapp (unøyaktig?) registrering => Anbefaler insidensmålinger; inkl. alle som blir syke med nosokomial NLVI

10 Antall nosokomiale infeksjoner i USA National Nosocomial Infections Surveillance, , 7 mill sykehus infeksjoner 1,3 mill forekom utenfor intensivavd 4,5 infeksjoner per 100 innleggelser dødsfall var assosiert med nosokomial infeksjon; 5,7% av alle nosokomiale infeksjoner! pneumoni sepsis Klevens, Pub Health Rep 2007

11 Antall nosokomiale infeksjoner, USA National Nosocomial Infections Surveillance, 2002 Infeksjon Totalt Prosent UVI Sepsis Pneumoni Postoperative sårinfeksjoner Andre Gjennomsnitt Klevens et al, Pub Health Rep 2007

12 2. hyppigste HAI e. UVI HAP Fleste oppstår på sengepost På ICU 2-5x > sengepost Morbiditet: ~15% av HAI 250,205/ Mortalitet: ~14% (-33%) 36,000/ 250,205 Klevens et al, Pub Health Rep 2007

13 HAP => forlenget sykehusopphold Postoperativ sårinfeksjon 7 døgn Sepsis Pneumoni UVI Andre Gjennomsnitt 7 døgn 6 døgn 1 døgn 5 døgn 4 døgn SENIC report, Am J Epidemiol, 1985

14 HAP og gjennomsnittlig kostnad Prospektiv studie: 28 sykehus, senger Postoperativ sårinfeksjon $ Sepsis $ Pneumoni $ UVI $ 758 Anderson, Infect Control Hosp Epidemiol, 2005

15 VAP Forekommer hos ~5% av respirator pasienter Hyppigste infeksjonen på ICU (intensive care unit) Utgjør ~ 25 % av alle infeksjoner på ICU VAP assosiert med 5-27 % av død i ICU Dødelighet av VAP er 25-50% VAP => forlenget sykehusopphold på ~14 dager Betydelig økte kostnader Collard et al. Am Soc Int Med, -03, Chastre et al Am J Respir Crit Care Med -02.

16 PowerPoint blokkerte automatisk nedlasting av dette bildet av sikkerhetshensyn. Risikofaktorer for HAP Respirator behandling viktigste risikofaktor! intubering => 6-21x risiko endrer pas 1. linje forsvar Sykehusopphold >5 dager Mye antibiotika Høy alder Alvorlig sykdom inkl. KOLS Immunsuppresjon Abdominal- og thoraxkir. m.m. Am Rev Respir Dis. 1986;133:792-6

17 Risikofaktorer for VAP Alder >70 years Munnhygiene; klorhexidin 2x daglig Nedsatt bevissthet/ sedasjon Aspirasjon Nasogastric tube H2 blocker/ antacida (høy ph) Sucralfat: mindre VAP, mindre kolonisering; AB aktivitet Resusitering, hypoksi ARDS, KOLS Hodetraume Multiorgansvikt

18 Patogenese for HAP/VAP Aspirasjon i søvne agens fra oropharynx evt. GIT Forekommer hyppigere blant alvorlig syke pasienter Endotracheal tube forebygger ikke aspirasjon Innlagte pasienter blir raskt kolonisert med sykehusagens Opptil 75% av de alvorlig syke blir kolonisert innen 48 hrs Mekanisk ventilerte pasienter blir kolonisert av mikrober I sitt nærmiljø Safdar, Respir Care Collard. Am Soc Int Med, 2003

19 Diagnostikk

20 Kriterier for diagnosen HAP/VAP Nytilkommet infiltrat på rtg thorax + to av de flg. kriteriene: 1.Fever 2.Purulent ekspektorat 3.Forhøyede infeksjonsprøver leukocytter, CRP 4.Uspesifikk symp: økt RR, red. SaO2 NB! Kriteriene har lav sensitivitet (69%) og spesifisitet (75%) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America, Am J Respir Crit Care Med. 2005

21 Agens tidlig HAP ~ vanlig pneumoni Streptoc. pneum. (50%); lobærpneumoni Chlamydophilia, Mykoplasma (10-15%) Hemophilus 5-10% Legionella 2-3% obs! pas fra utlandet Staph. aureus (abscess/empym) Gram neg bakterier (Klebsiella, E. coli) Pas fra utlandet: Legionella, resistente mikrober, inkl. penicillin resistente pneumokokker.

22 Mikrobiell kolonisering i oropharynx ved intubering

23 Agens ved VAP Varierer med pasientgrp (Akutt/kronisk syk, op.), dager innlagt, og tidl. AB Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 2002

24 VAP

25 Forebygging

26

27

28

29

30 Forebygging av HAP/VAP Opplæring av helsepersonell => dok. infeksjonsforebyggende 1. Basale smittevernrutiner: God håndhygiene, pasientbundet stellefrakk og hanskeskift & håndhygiene før/etter (u)rene oppgaver 2. Redusere aspirasjon Minimere sondeernæring, fjern sekret nese/svelg, munnhygiene Pasientens liggestilling, mobilisére pasienten CDC. Guidelines for preventing HCAP, MMWR 2004.

31 Forebygging av HAP/VAP 3. Adekvat desinfeksjon og sterilisering av flergangsutstyr 4. Vaksinéring av pasienter (pneumokokk, influensa) 5. Kontrollert antibiotikabruk minsker forekomst av resistente mikrober CDC. Guidelines for preventing HCAP, MMWR 2004.

32 Forebygging av VAP Unngå intubering? NIV? Hev hodeenden av sengen o Evaluér sedasjonsnivået daglig; korte ned tid på respirator Stressulcusprofylakse, ikke H2 blokker, hold ph lav (Sucralfat) Profylakse for DVT (blodfortynnende) March. Infect Control Hosp Epid Care bundle to reduce VAP. Dep of Health, UK, 2009

33 Forebygging av VAP Fukt luften som pustes inn Subglottissug, Trachealcuff trykk cm H 2 O Sug ned i lungene: steril prosedyre! Lukket sug Renhold/skifte av slanger og ventiler, fjern kondensvann March. Infect Control Hosp Epid 2008 Care bundle to reduce VAP. Dep of Health, UK, 2009

34 Referanser Smittevernloven, veileder: Definisjoner og klassifikasjon av sykehusinfeksjoner, Statens helsetilsyn, 1996 Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infec Control 2008;36: Surveillance of Communicable Diseases and Nosocomial Infections in Norway, FHI, Klevens et al, Pub Health Rep 2007 SENIC report, Am J Epidemiol, 1985 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 2002 Collard et al. Am Soc Int Med, 2003 Anderson, Infect Control Hosp Epidemiol, 2005 Guidelines for the Management of Adults with HAP, VAP and HCAP. Am Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med Vol 171: ,2005. DOI: /rccm ST. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia, CDC. Respir Care CDC. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, MMWR 2004;53(No. RR-3). March et al. SHEA/IDSA-recommendations: Strategies to prevent VAP in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epid 2008; 29:S31-S40 Alicia I. Hidron, Infection Control and Hospital Epidemiology 2008; 29: Care bundle to reduce VAP. Dep of Health, UK, Guide to the Elimination of Ventilator-Associated Pneumonia, An Apic guide, Antibiotikaveileder Helse-Vest 2004.