Sepsis Nytt satsningsområde i Pasientsikkerhets-programmet. 6. februar 2017 Smittevernoverlege
|
|
- Bente Thorbjørnsen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Sepsis Nytt satsningsområde i Pasientsikkerhets-programmet 6. februar 2017 mette.walberg@vestreviken.no Smittevernoverlege
2 Mismatch i tall
3 Mismatch i tall Jeg kan gjerne si noe om mismatch i tallene (avvik vs prevalenstall) og om systemet for hendelsesanalyse som nå er blitt etablert i Vestre Viken, et system som bør brukes også på Smitteverndata dette for å bedre pasientsikkerhet
4 Hvor er smittevernpersonell i den nye satsingen til Pasientsikkerhets-programmet?
5 Pasientsikkerhets-programmet Nytt innsatsområde i 2017: Sepsis Time to therapy Mortalitet
6 Mikrobiologi, infeksjonsmedisin, smittevern Vi har tenkt i fellesskap Smittevernoverlegen har lest alle utsendte dokumenter fra Pasientsikkerhetsprogrammet
7 Sepsis Livstruende tilstand som oppstår når kroppens reaksjon på en infeksjon medfører alvorlig organsvikt Sepsis blir livstruende ved forsinket behandling
8 Hvor hyppig innlegges pasient med sepsis? Omtrent fem til seks prosent av alle innleggelser i norske sykehus har også sepsis. Dette tilsvarer : Ca pasienter i Norge årlig Ca pasienter i Vestre Viken årlig Ca. 15 pasienter (GJSN) i Vestre Viken daglig (Bakgrunn: NPR)
9 Prevalens-undersøkelser ( ) Urinveisinfeksjon Nedre luftveisinfeksjon Sepsis Postop. sårinfeksjon (alle) Alle (totalt) Postop. sårinfeksjon (alvorlig) Postop. sårinfeksjon (overflate) Vestre Viken 64
10 Grunnlagstall for beregning ( ) av nosokomial sepsis: 64 pasienter på 20 prevalens-registreringer. GJSN = 64/20 = 3.2 pas. pr. registrering Til enhver tid ligger 3.2 slike pas. i VV Hver pasient ligger ca. to uker xtra, dvs. 52/2=26 slike perioder 3.2 x 26 = 80 pas pr. år (Disse opptar 1120 xtra liggedøgn)
11 Hvor hyppig er nosokomial sepsis? I Vestre Viken har vi GJSN 80 pasienter årlig med nosokomial sepsis (=én slik pasient hver femte dag) (Bakgrunn: Prevalensresultater , smittevernavdelingen Vestre Viken) Færre enn 10 % av disse er meldt i avvikssystemet i Vestre Viken
12 Pasientsikkerhets-programmet: Målgruppen Pasienter > 16 år som behandles i somatiske sykehus Startfasen: Testing og implementering i akuttmottak (community-acquired sepsis) Etter hvert: Nosokomial sepsis
13 Tiltak 1: Airway Breathing Circulation Disability Exposure Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak
14 Tiltak 2: Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak Bruk av skåringsverktøy for risikovurdering og diagnostisering SOFA qsofa respirasjonsfrekvens >=22/min systolisk blodtrykk <= 100 mm Hg endret mental status
15 Tiltak 3: Ta prøver Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak Klinisk kjemi arterielt laktat diverse venøse blodprøver Mikrobiologi blodkulturer (to sett, fra ulike innstikkssteder) dyrkning fra lokale foci
16 Tiltak 4: Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak Gi antibiotika innen èn time etter ankomst sykehus ved mistanke om sepsis
17 Tiltak 5: Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak Fastsett videre behandling Overvåkingsavdeling Intensivavdeling Tverrfaglig tilnærming til pasientene er nødvendig, og mobil intensivgruppe er god ide
18 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Mortalitet (30 dager?)
19 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Sepsis: Mortalitet/morbiditet/insidens = NEI
20 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Sepsis: Mortalitet/morbiditet/insidens = NEI Nosokomial sepsis: Prevalenstall (OBS! lite datavolum)
21 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Sepsis: Mortalitet/morbiditet/insidens = NEI Nosokomial sepsis: Prevalenstall (OBS! lite datavolum) Bakteriemi Innleggelse (dato, klokkeslett) Høsting av blodkultur (dato, klokkeslett)
22 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Sepsis: Mortalitet/morbiditet/insidens = NEI Nosokomial sepsis: Prevalenstall (OBS! lite datavolum) Bakteriemi Mortalitet (30 dgr.) Community-acquired Nosokomial Morbiditet (30 dgr.) forlenget liggetid, bruk av respirator/dialyse, amputasjoner Community-acquired Nosokomial Insidens Nosokomial
23
24
25 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Prosessindikatorer Tid til antibiotika
26 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Prosessindikatorer Tid til antibiotika Tittel: Tid til antibiotika (per uke) Tittel: Tid til antibiotika (per pasient)
27 Pasientsikkerhets-programmet: Forbedringsmodellen Hva vil vi oppnå? Hvordan vet vi at endring er forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedringer?
28 Bruk av avvikssystemet og hendelsesanalyse
29 Hendelsesanalyse (root cause analysis) Hva, hvorfor? For å unngå gjentakelse Tiltak Dersom gjentakelse Konsekvens-reduksjon
30 Hendelsesanalyse (root cause analysis) Når? Uønskede hendelser Personskade/død Meldt tilsynsmyndighet Alvorlige hendelser som berører flere avdelinger Materiell skade av betydning Uventede hendelser Uventede dødsfall
31 Hendelsesanalyse Fremgangsmåte Hendelse c Opprette Planleggings- Beslutning c analyseteam c møte c Analyseteam c Samle og bearbeide data Kronologisk tidslinje Analyse-/ oppsummeringsmøte c Oppfølging c Gjennomgang av tidslinje Bruke idé-dugnad, finne årsaker, diskutere og beslutte tiltak Oppdragsgiver AKU KKU/SPSU v.2 16/Tor-Arne Engebretsen, Vestre Viken HF
32 Hendelsesanalyse (root cause analysis) Hvem? Oppstart Adm.dir. Fagdirektør Klinikkdirektør Avdelingssjef Deltakere To personer fra ressursgruppe To personer fra egen klinikk
33 Hendelsesanalyse Hvem utfører hendelsesanalyse? Hendelsesanalyse gjennomføres av et analyseteam bestående av 2 personer som velges fra en ressursgruppe (barnelege, kirurg, psykiater, to kvalitetsrådg.) i regi av kvalitetsavdelingen. Ressursgruppen består av deltakere med opplæring (min utdanning: to dgaers kurs i regi av Hdir) i eller erfaring fra arbeid med hendelsesanalyser. I tillegg velger oppdragsgiver 1 2 representanter (ofte: lege og kval.rådg.) fra egen klinikk til analyseteamet. Disse bør ikke være fra enhet hvor hendelsen har skjedd. Teamet bør være tverrfaglig sammensatt og bør inneha fagkompetanse for aktuelt hendelsesområde. En av personene fra ressursgruppen velges som analyseleder. v.2 16/Tor-Arne Engebretsen, Vestre Viken HF
34 Hendelsesanalyse (root cause analysis) Innsamling Tidslinje Oppsummering med tiltak Feedback
35 Hendelsesanalyse Referanser Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Guidelines for Safety Investigations of Accidents ; ESReDA - European Safety Reliability and Data Association Working Group on Accident Investigation Veiledning i rotårsaksanalyse; Direktoratet for økonomistyring nalyse.pdf Forbedring gjennom årsaksanalyse (RCA); Veileder; Gjennomføring av risikoanalyser Luftfartstilsynet v.2 16/Tor-Arne Engebretsen, Vestre Viken HF
36 Bruk av avvikssystemet og hendelsesanalyse Dødsfall Alvorlig morbiditet (forlenget liggetid, dialyse, respirator, amputasjoner) Forsinket behandling Risiko for forsinket behandling Avviksmeldes Hendelsesanalyseres
37 Bruk av avvikssystemet og hendelsesanalyse Dødsfall X X Avviksmeldes Hendelsesanalyseres Alvorlig morbiditet (forlenget liggetid, dialyse, respirator, amputasjoner) Forsinket behandling Risiko for forsinket behandling X X X X
38 Satsingen til Pasientsikkerhets-programmet vil favne bredt Ledelse Klinikker Kvalitets-ansatte Smittevern-ansatte (Mikrobiologi-lab)
39 Konklusjon Pasientsikkerhetsprogrammet ruller over oss alle Hva med at smittevernmiljøet i H-SØ (med aktuelle aktører) samler oss rundt felles bestilling til DIPS
40 Konklusjon Pasientsikkerhetsprogrammet ruller over oss alle Hva med at smittevernmiljøet i NORGE (med aktuelle aktører) samler oss rundt felles bestilling til DIPS
41 Bestillingens innhold DIPS må kunne levere liste som viser: Bakteriemi-pasienter Innleggelse (dato, klokkeslett) Høsting av blodkultur (dato, klokkeslett) Mortalitet (30 dgr.) Morbiditet (30 dgr.)
42 Fagråd for infeksjonsmedisin, immunologi og smittevern
43 Uten sikt kan ingen styre
44 Økte kostnader (tilnærmet nærmeste ett tusen) og forlenget liggetid. Per pasient. Infeksjonstype US$ (2005) Forlenget liggetid (døgn) VAP Catheter-related BSI CABG-associated SSI Catheter-associated UTI VAP= ventilator-associated pneumonia BSI=blood stream infection CABG=coronary artery bypass graft surgery SSI=surgical site infection UTI=urinary tract infection Konklusjon: Norske prevalenstall er ikke spesifisert til amerikansk nivå. Ref.: Perencevich EN et al. 2007
Uten sikt kan ingen styre Heldagskonferansen Ta tak! Helse Sør-Øst. 15. juni 2016 Smittevernoverlege
Uten sikt kan ingen styre Heldagskonferansen Ta tak! Helse Sør-Øst 15. juni 2016 mette.walberg@vestreviken.no Smittevernoverlege Agenda dere må vente litt på denne Vestre Viken Drammen, Bærum, Kongsberg
DetaljerOm data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem?
Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? mette.walberg@vestreviken.no 14. oktober 2015 Find failures Find failures Vurdering av risiko
DetaljerStandardpresentasjon av tiltakspakken «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand»
Standardpresentasjon av tiltakspakken «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand» Utarbeidet av sekretariatet september 2018 Presentasjonen inneholder Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker Kort om
DetaljerHistorien om et avviki. lys av Sepsis-3 og «I trygge hender»
Historien om et avviki lys av Sepsis-3 og «I trygge hender» Anders B. Martinsen Medisinskfaglig ansvarlig overlege Akuttmottaket/ overlege Akuttmedisinsk avdeling OUS Ullevål Sepsis-3, 2016 Infeksjon Behandling
DetaljerInfeksjoner i helsetjenesten Omfang og betydning
Infeksjoner i helsetjenesten Omfang og betydning Kurs nr. 25841 Sykehusinfeksjoner, kontroll og forebygging Per Espen Akselsen Litt terminologi Nosokomiale infeksjoner Sykehusinfeksjoner Infeksjoner i
DetaljerDriverdiagram og tiltakspakker Optimalisere AB-behandling på kliniske enheter
Driverdiagram og tiltakspakker Optimalisere AB-behandling på kliniske enheter INGRID SMITH OVERLEGE, 1. AMANUENSIS KAS, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten
DetaljerHvordan svarer laboratoriet på behov fra klinikk ved mistenkt sepsis i akuttmottak
Hvordan svarer laboratoriet på behov fra klinikk ved mistenkt sepsis i akuttmottak Anne Cecilie K. Larstorp, Lege, PhD, Avdeling for medisinsk biokjemi (MBK) OUS Ullevål Agenda Hva er sepsis? Helsetilsynets
DetaljerStig Müller- Eier av prosjekt. Solfrid Nadden- Prosjektleder. Karina Egge- Co- prosjektleder. Eilen Smaadal- Måleansvarlig
1 S 104 -teamet Tiltakene vi har testet ut: Stig Müller- Eier av prosjekt Solfrid Nadden- Prosjektleder Karina Egge- Co- prosjektleder Eilen Smaadal- Måleansvarlig Madeleine Enersen Måleansvarlig Vegard
DetaljerFarmasidagene Hjelper bedre smi-evern?
Farmasidagene Hjelper bedre smi-evern? Me-e Walberg, smi-evernoverlege Vestre Viken 6. november me-e.walberg@vestreviken.no Vestre Viken består av åtte klinikker (befolkning: 500.000 mennesker) Bærum sykehus
Detaljer1. Observer pasienten etter ABCDE prinsipper. Stig Müller- Eier av prosjekt. Solfrid Nadden- Prosjektleder
1 Akershus universitetssykehus S104 - teamet Tiltakene vi har testet ut Stig Müller- Eier av prosjekt Solfrid Nadden- Prosjektleder Karina Egge- Co- prosjektleder Eilen Smaadal- Måleansvarlig Madeleine
DetaljerStatus pasientsikkerhetsprogrammet
Status pasientsikkerhetsprogrammet Styret SSHF 25.06.2018 Per Engstrand Fagdirektør Status pasientsikkerhetsprogrammet SSHF Risikotavler & tavlemøter: Noe felles og noe lokalt Felles innsatsområder: -
DetaljerTidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Pilotrapport for Døgnområde 9 akuttgeriatri 18.oktober 2018
Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Pilotrapport for Døgnområde 9 akuttgeriatri 18.oktober 2018 Tittel Forfattere Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Eri-Montsma,
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 20. september kl. 10.00-13.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerHandlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013
Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester
DetaljerNye sepsiskriterier hvordan slår de ut for geriatriske pasienter? Gry Klouman Bekken Overlege Inf.med.avd, OUS Ullevål
Nye sepsiskriterier hvordan slår de ut for geriatriske pasienter? Gry Klouman Bekken Overlege Inf.med.avd, OUS Ullevål Hva hadde vi? SIRS: Systemic Inflammatory Respons Syndrome 2 av følgende: Temp > 38
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerMer om sepsis. Lise Tuset Gustad Fag og forskningssykepleier/ Post Doc Sykehuset Levanger/ ISB NTNU
Mer om sepsis Lise Tuset Gustad Fag og forskningssykepleier/ Post Doc Sykehuset Levanger/ ISB NTNU www.sepsis.no Kan det være sepsis? Kan det være sepsis Stoppsepsis.no Ann Transl Med 2017; 5:56 Hospital
DetaljerIntroduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet
Foto: Stig Marlon Weston Introduksjon til målinger og Extranet 1 08.15-08.45 Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer fører til forbedring
DetaljerPrevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus våren 2015
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus våren 2015 Prevalensundersøkelsene skal gi en oversikt over forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og bruken av antibiotika
DetaljerStyresak Stopp sepsis i akuttmottakene
Direktøren Styresak 068-2018 Stopp sepsis i akuttmottakene Saksbehandler: Pernille Aune, Hanne Winge Kvarenes Dato dok: 30.09.2018 Møtedato: 08.10.2018 Vår ref: 2010/1702 Vedlegg (t): Innstilling til vedtak:
DetaljerHVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes
HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls
DetaljerMetode. Prevalensmaler
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre (PIAH) våren 2011 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på
DetaljerInfeksjonskontrollprogram i kommunale helseinstitusjoner. Smittevernkonferanse i Buskerud 15.april 2015 Hygienesykepleier Vestre Viken Wenche Olsen
Infeksjonskontrollprogram i kommunale helseinstitusjoner Smittevernkonferanse i Buskerud 15.april 2015 Hygienesykepleier Vestre Viken Wenche Olsen Disposisjon Infeksjonskontrollprogram (IKP) o Bakgrunn
DetaljerLaboratorienes rolle i håndtering av sepsis i akuttmottak
Laboratorienes rolle i håndtering av sepsis i akuttmottak Steinar Skrede Seksjonsoverlege, professor Infeksjonsmedisinsk seksjon Medisinsk avdeling Haukeland universitetssjukehus Klinisk Institutt 2 Universitetet
DetaljerDen eldre pasienten. Temadag Fosen DMS 4.des 2017 Kaja Flatøy, Akuttsykepleier
Den eldre pasienten Temadag Fosen DMS 4.des 2017 Kaja Flatøy, Akuttsykepleier Sepsis Tilsynet økt fokus QSOFA smal SIRS bred Klinisk diagnose Systemisk påvirket Mistanke om infeksjon Sepsis Pas med mistanke
DetaljerHelsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og overvåking av antibiotikabruk på sykehjem
Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og overvåking av antibiotikabruk på sykehjem Stavanger 05.04.2011 Horst Bentele Rådgiver Nasjonalt Folkehelseinstituttet Disposisjon HAI i Norge Effekt av overvåkning
DetaljerKPU STHF. Sakspresentasjon 23/6 2014
KPU STHF Sakspresentasjon 23/6 2014 Saksliste 44/2014 Godkjenning av referat og saksliste 45/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 46/2014 Antibiotikastatistikk 47/2014 Insidens og
DetaljerStrategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018
Strategiplan Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Sunnaas sykehus HF, 17.11.2015 1 Innhold 1.0 Bakgrunn... 3 1.1 Nasjonale og regionale føringer for kvalitet og pasientsikkerhet... 3 1.2 Kvalitet
DetaljerErfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene
1 Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene Dele erfaringer med utgangspunkt i statusrapport. Beskriv suksessfaktorer og utfordringer underveis, og hvordan målingene brukes
DetaljerSepsis Akuttmedisinkurs for legevakt
Sepsis Akuttmedisinkurs for legevakt 23. Nov. 2017 Hanne Winge Kvarenes Overlege Spes. inf.med / Rådgiver pasientsikkerhet NLSH Læringsmål Sepsis awareness : Et viktig spørsmål: Kan det være sepsis? Ny
DetaljerPakkeforløp for kreft Status og utfordringer. Kjell Magne Tveit 6. april 2017
Pakkeforløp for kreft Status og utfordringer Kjell Magne Tveit 6. april 2017 Pakk ef Pasie orløp fo ntinfo r kre rmasj ft on Utred nin om kr g ved mis eft tanke Pakkeforløp for kreft Fastlege-filterfunksjon
DetaljerMalen Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) i sykehus brukes også for rehabiliteringsinstitusjoner.
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre (PIAH) høsten 2011 Hensikten med prevalensundersøkelsene (endagsundersøkelser)
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter. Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF
Pasientsikkerhetsvisitter Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF Praktisk og teoretisk fundament for ledelse av pasientsikkerhet ved NLSH Lokal tilpasning av internasjonale Pasientsikkerhetsprogram
DetaljerNytt om sepsis. Kurs for fastleger Overlege Aira Bucher
Nytt om sepsis Kurs for fastleger Overlege Aira Bucher 4.4.17 Hva er sepsis?= en kamp mellom verten og mikrober Sepsis påvirker hele kroppen BMJ 2016 Sepsis «Blodforgiftning» = bakteriemi = bakterier i
DetaljerAgenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 10. mai 2017 kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul USHT, 23.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet oppdrag fra Helse-
DetaljerTryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste
Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år
DetaljerHvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppa? - Utfordringer og læringsmuligheter. Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF
Hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppa? - Utfordringer og læringsmuligheter Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF Agenda Kort gjennomgang av hendelsen Administrative vurderinger
DetaljerVelkommen til samling 3
Velkommen til samling 3 Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Lillestrøm 10. september Tid Programpost Innleder 09.00 10.00 Registrering og oppheng av postere 10.00
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 015/
Saksfremlegg Risikovurdering 3. tertial 2011 Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 22.02.12 Jan Reidar Bergwitz-Larsen 913 67 503 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 015/2012
DetaljerURINVEISINFEKSJON Sølvi Antonsen Oktober 06 Urinveisinfeksjoner 10-15% 15% prevalens i medisinske avdelinger 1/3 av alle nosokomiale infeksjoner I Norge: - > 100 000 konsultasjoner årlig - > 20 000 sykehusinnleggelser
DetaljerErnæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet
Ernæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Fagdager i Kreftklinikken OUS 2018 Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA Leder Nasjonal kompetansetjeneste
DetaljerTid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig
1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon
DetaljerInfeksjoner på sykehjem. Anne Mette Koch FoU-avd Haukeland Universitetssykehus sept. 2009
Infeksjoner på sykehjem Anne Mette Koch FoU-avd Haukeland Universitetssykehus sept. 2009 Hva skal jeg snakke om? Hva kjennetegner sykehjemsbeboeren? Risikofaktorer for infeksjoner Konsekvenser av infeksjoner
DetaljerNasjonalt læringsnettverk for Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. OUS, KIT, Avdeling for urologi
Nasjonalt læringsnettverk for Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost 1 2 Enhet: Bakgrunn To urologiske sengepost med 17 og 18 senger og en mottaksenhet Hvor stor er utfordringen: Risikopasienter
DetaljerPasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet
Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Ledelsen
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 16.06.2016 Sak nr: 030/2016 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2016 Trykte vedlegg: ingen Hensikten med saken:
DetaljerStyresak NOIS-resultater 3. tertial 2016
Direktøren Styresak 096-2016 NOIS-resultater 3. tertial 2016 Saksbehandler: Beate Sørslett Dato dok: 14.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref: 2014/2701 Vedlegg (t): Innstilling til vedtak Styret tar saken
DetaljerHva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?
Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig
DetaljerStyresak Pasientskader i Nordlandssykehuset 2017 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen
Direktøren Styresak 4-218 Pasientskader i Nordlandssykehuset 217 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes, Berit Enoksen, Ida Bakke Dato dok: 1.6.218 Møtedato:
DetaljerPest eller kolera. Smittevernoverlege UNN HF Torni Myrbakk Antibiotikamøte Gardermoen 2.september 2013
Pest eller kolera Smittevernoverlege UNN HF Torni Myrbakk Antibiotikamøte Gardermoen 2.september 2013 2 Hvem hva hvordan Gunnar Skov Simonsen Avdelingsleder Avdeling for mikrobiologi og smittevern HN-IKT
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 19. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerPrevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og helseinstitusjoner for eldre Våren 2009
Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og helseinstitusjoner for eldre Våren 2009 Prevalensundersøkelsene ble utført 27. mai 2009 på sykehus og i uke 22 på helseinstitusjoner
DetaljerReduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus
Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus mette.walberg@vestreviken.no 12. september 2013 1 Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus eksempler på forbedringsarbeid
DetaljerMålinger. Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen
Målinger Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen NIVÅ 3 Revurdering av tiltak på individ- og systemnivå etter fall Pasienter
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og
DetaljerFag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r
Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r 2 4. 1. 1 8 Pasientsikkerhetsprogrammet 2014-2018 DAG 1 09.30-10.00 Registrering med kaffe 10.00-10.15 Åpning Erlend T. Aasheim,
DetaljerTidlig oppdagelse og behandling av sepsis. Pilotrapport for Akuttmottak, Sykehuset i Vestfold 21. januar 2017
Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Pilotrapport for Akuttmottak, Sykehuset i Vestfold 21. januar 2017 Tittel Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis, Pilotrapport for Akuttmottak, Sykehuset i
DetaljerTil deg som skal arrangere læringsnettverk
Til deg som skal arrangere læringsnettverk 2 Innhold 1. Om læringsnettverk s. 27 Beskrivelse av læringsnettverk Læringsnettverkmetoden har vært nyttig. Det har vært et bra opplegg med at vi har møttes
DetaljerSamling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet
Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18 Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt
DetaljerHva: Systematisk gjennomføre en rekke PDSA-tester knyttet til de tiltak man forventer vil føre til en forbedring.
1 Hva: Systematisk gjennomføre en rekke PDSA-tester knyttet til de tiltak man forventer vil føre til en forbedring. Spre en forandring Implementere en forandring Teste ut en idé om hvordan Forhåndsdefinerte
DetaljerTidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Pilotrapport for sykehuset Telemark, infeksjonsavdelingen. 19.oktober 2018
Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Pilotrapport for sykehuset Telemark, infeksjonsavdelingen. 19.oktober 2018 Tittel Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Forfattere
DetaljerHva vet vi om mikrobiologisk logistikk? Brita Skodvin,
Hva vet vi om mikrobiologisk logistikk? Brita Skodvin, 03.05.18 Hvilke faktorer påvirker anibiotikaforskrivningen? «Mikrobiologiske prøver er viktig, men det er for dårlig og for sen tilgang på prøvesvar»
DetaljerTabell 1. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus 4. kvartal 2014, etter infeksjonstype
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2014 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på en enkel måte å få en oversikt over
DetaljerStyresak Antibiotikaforbruk i Nordlandssykehuset HF
Direktøren Styresak 071-2019 Antibiotikaforbruk i Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje E. Hansen Dato dok: 07.08.2019 Møtedato: 29.08.2019 Vår ref: 2019/5956 Vedlegg (t): Innstilling til vedtak:
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 048/ Trykte vedlegg: 1. Risikovurdering i matrise (2) 2. Tiltaksplan
Saksfremlegg Risikovurdering Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 19.05.11 Jan Reidar Bergwitz-Larsen 913 67 503 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 048/2011 26.05.11 Trykte
DetaljerInfeksjonskontrollprogram grunnsteinlegging for gode rutiner og oppgaver i helseinstitusjoner
Infeksjonskontrollprogram grunnsteinlegging for gode rutiner og oppgaver i helseinstitusjoner Fagdag Folkehelseinstituttet 20.september 2018 Hygienesykepleier Vestre Viken Wenche Olsen Innhold Infeksjonskontrollprogram
DetaljerPrevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og helseinstitusjoner for eldre høsten 2009
Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og helseinstitusjoner for eldre høsten 2009 Prevalensundersøkelsene ble utført 25. november 2009 på sykehus og i uke 48 (24.-26.
DetaljerMalen Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) i sykehus brukes også for rehabiliteringsinstitusjoner.
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre (PIAH) høsten 2010 Prevalensundersøkelsene ble utført 1. desember
DetaljerStyresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF
Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF DATO: 17.01.2017 SAKSBEHANDLER: Arild Johansen SAKEN GJELDER: Risikovurdering av overordnede styringsmål 2016 - evaluering av måloppnåelse ved
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul Ernæringsseminar SUS, 02.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerVEDLEGG 1 TIL SAK 075-2010. Mål og budsjett 2011. Økonomisk langtidsplan 2011 2014. Mål for planperioden skisse til oppfølgingsplan for 2011
VEDLEGG 1 TIL SAK 075-2010 Mål og budsjett 2011. Økonomisk langtidsplan 2011 2014 Mål for planperioden skisse til oppfølgingsplan for 2011 Mål for planperioden skisse til oppfølgingsplan for 2011 De foreslåtte
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 095-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 01.01-31.10.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 03.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref:
DetaljerRasjonell antibiotikabehandling i sykehjem. Overlege Gry Klouman Bekken Avdeling for smittevern OUS
Rasjonell antibiotikabehandling i sykehjem Overlege Gry Klouman Bekken Avdeling for smittevern OUS Disposisjon Definisjon hva er rasjonell antibiotikabehandling Hvorfor lære om det ABC om infeksjoner og
DetaljerIf you can`t count it, it doesn`t count
If you can`t count it, it doesn`t count Hvordan vi registrerer, kvalitetssikrer og bruker prevalensdata ved Sørlandet sykehus Grethe Ørnevik, Hygienesykepleier Siri Johanne Boye, Smittevernoverlege Nasjonal
DetaljerDiagnostikk av infeksjoner hos pasienter i sykehjem
Diagnostikk av infeksjoner hos pasienter i sykehjem 12. april 2018 Kjellaug Enoksen, spesialist i samfunnsmedisin, indremedisin, infeksjonssykdommer. Lege i sykehjem og leder av Norsk forening for alders-
DetaljerAgenda Greit å bli kikket i kortene Klinikkoverlege Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF Beskrive hendelse som førte til tilsyn fra utrykningsgruppa Administrative vurderinger/tiltak
DetaljerHjerneslag fire sykehus og en prehospital klinikk
Hjerneslag fire sykehus og en prehospital klinikk Et forbedringsarbeid på bakgrunn av et tilsyn og nasjonale kvalitetsmålinger Mai Bente Myrvold Adli Avdelingssjef jf Avdeling for nevrologi, revmatologi
DetaljerBakgrunn for valg av tiltaksområde- Fall
Bakgrunn for valg av tiltaksområde- Fall Cathrine de Groot Fysioterapeut, MSc Gardermoen, 28. oktober 1204 Fall En utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet eller et annet
DetaljerAntibiotikabruk i Helse Nord
Gjennomført internrevisjon om Antibiotikabruk i Helse Nord Fagrådet infeksjon, smittevern og mikrobiologi 22. mai 2018 Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF Revisjonens formål Bekrefte at foretakene
DetaljerPrevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) våren 2012
folkehelseinstituttet Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) våren 2012 Hensikten med prevalensundersøkelsene (endagsundersøkelser) er på en enkel måte å få en oversikt
DetaljerKvalitetsindikatorer. Kilde: Helsenorge.no Hans Petter Bergseth
Kvalitetsindikatorer Kilde: Helsenorge.no Hans Petter Bergseth Kilde Helsenorge.no https://helsenorge.no/kvalitet-seksjon/sider/kvalitetsindikatorer- Rapportene er tatt ut av Hans Petter Bergseth Kvalitet
DetaljerPasientsikkerhet og forbedring av sepsisbehandling i Akuttmottaket
Den er enkel å kurere på et tidlig stadium, men vanskelig å oppdage. Blir sykdommen hverken oppdaget eller kurert i begynnelsen, vil den med tiden bli lett å oppdage og vanskelig å helbrede. Fyrsten, Niccolò
DetaljerPrevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus høsten 2015
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus høsten 2015 Prevalensundersøkelsene gir en oversikt over forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) i norske sykehus. HAI er infeksjoner
DetaljerTiltak- og måledokument Oppdatert 23. oktober 2012
Innsatsområde: Forebygging av fall Pilot: Sykehuset Telemark Skien og Lekneshagen Bofellesskap Tiltak- og måledokument Oppdatert 23. oktober 2012 Målsetning Målsetningen med innsatsområdet er å redusere
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014
Direktøren Styresak 4-15 Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 14 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.15 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerVelkommen til. Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost
Velkommen til Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Lillestrøm 11.-12. desember Gro Sævil Haldorsen og Anne Kristin Ihle Melby DAG 1 Tema Innleder 09.00 10.00 Registrering
DetaljerNorsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) 10 år
Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) 10 år Hanne-Merete Eriksen Seniorrådgiver, Folkehelseinstiuttet Hva er NOIS? NOIS: Norsk overvåkingssystem for
DetaljerPROSJEKTMANDAT FOR ELEKTRONISK DATAFANGST PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET KONSEPTFASE
PROSJEKTMANDAT FOR ELEKTRONISK DATAFANGST PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET KONSEPTFASE Versjonsnummer: 1.0 Godkjent dato: Godkjent av virsomhetsleder: Utarbeidet av: 17.11.2017 Styret i Nasjonal IKT HF Maria
DetaljerErfaringer fra arbeid med uønskede hendelser og meldekultur i en medisinsk avdeling
Erfaringer fra arbeid med uønskede hendelser og meldekultur i en medisinsk avdeling Anne K Fagerheim Skaug, Even Reinertsen, Mette Hagen Farstad, Annette Gjeilo, Sykehuset Innlandet HF, Medisinsk avdeling
DetaljerUtvikling og status for risikoområder 2.tertial 2011
Det er behov for flere innen OUS samarbeid med onkolog Enkelte pasientgrupper får deler av behandlingen ved Oslo Universitetssykehus Betydelige utgifter til gjestepasienter Utnytter ressursene med kveldspoliklinikk
DetaljerAntibiotikaforskrivning i sykehjem. Hvordan kan vi bli bedre?
Antibiotikaforskrivning i sykehjem. Hvordan kan vi bli bedre? Mark Fagan,Tromøy legesenter, Stipendiat HELSAM, UiO No conflict of interest Disposisjon Tar utgangspunkt i egen studier Bakgrunn Diagnostikk
DetaljerPrevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2013
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2013 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på en enkel måte å få en oversikt over
DetaljerNordiske pasientsikkerhetsindikatorer for sykehushygiene. Bidrar infeksjonsovervåkning til bedre kvalitet?
Nordiske pasientsikkerhetsindikatorer for sykehushygiene. Bidrar infeksjonsovervåkning til bedre kvalitet? Hanne-Merete Eriksen seniorrådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo Nordiske Ministerråds
DetaljerEvaluering av SATS Norge
Mottaksklinikken, Helse Bergen HF Evaluering av SATS Norge Rapport Merete Eide 1.1.215 Bakgrunn Akuttmottak ved Haukeland Universitetssjukehus fikk i 212 lokale kvalitetsutviklingsmidler for å identifisere
DetaljerEtt helseforetak og flere sykehus Utfordringer for dimensjonering. Gardermoen 3. september 2015
Utfordringer for dimensjonering Gardermoen 3. september 2015 1 Drammen sykehus 163 076 innbyggere Bærum sykehus 178 665 innbyggere Ringerike sykehus 83 259 innbyggere Kongsberg sykehus 51 716 innbyggere
DetaljerErfaring med offentliggjøring av data fra NOIS og MSIS
Erfaring med offentliggjøring av data fra NOIS og MSIS Helseregisterseminar Lysebu 8. november 2011 Bjørn G. Iversen, avdelingsdirektør, Folkehelseinstituttet Inndeling MSIS Meldingssystem for smittsomme
DetaljerDen første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.
Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.
Detaljer