ESBL skal vi slutte å isolere? Forum for smittevern i helsetjenesten

Transkript

1 ESBL skal vi slutte å isolere? Forum for smittevern i helsetjenesten Silje B. Jørgensen smittevernoverlege Foto: Ahus

2 Disposisjon Problemet med multiresistente mikrober Hvilke tiltak gjør vi? Utfordringer med dagens strategier, argumenter for og imot isolering isolering i sammenheng med screening ESBL i sammenheng med VRE/CRE/MRSA Mulige løsninger

3 Utfordringer med resistente mikrober i helsetjenesten Skurkene: MRSA gule stafylokker, hudbakterier ESBL gram negative staver, tarmbakterier VRE enterokokker, tarmbakterier Pseudomonas/Acinetobacter/Stenotrophomonasmiljøbakterier En strategi for hvert problem, eller en felles tilnærming? Bilde: Wikimedia commons

4 Strategi mot resistens i sykehus: Screening av risikogrupper Isolering Sanering (MRSA) Riktig antibiotikabruk Foto: Ahus Gode basale smittevernrutiner - Infeksjonskontrollprogram i alle institusjoner

5 Skandinavisk/nederlandsk MRSA-strategi: SEARCH AND DESTROY Detaljert veiledning Kan dette overføres til ESBL-strategi? delvis ulike smittemåter i samfunnet ingen saneringsmulighet for ESBL usikkerhet rundt varighet av bærerskap

6 Screening Konsekvens: forebygging av sykdom forebygging av spredning Foto: Ahus Foto: Ahus

7 Dagens anbefalinger fra FHI: Screening for ESBL før eller ved innleggelse Har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året Innlagt i helseinstitusjon med utbrudd med ESBL-holdige bakterier 12 mnd ESBL hos husstandsmedlem Tidligere har fått påvist ESBL-holdige bakterier (?) Ved alle innleggelser i avdelinger som etter lokal vurdering karakteriseres som avdelinger med særlig mottakelige pasienter og/eller stor risiko for spredning, (f.eks. brannskadeavdeling, intensivavdeling, hematologisk avdeling, nyfødtintensiv o.l.)

8 Dagens anbefalinger om tiltak ved ESBL i somatiske sykehus Kontaktsmitteisolering: ESBL KARBA ESBL A/M på avdelinger med spesielt infeksjonsutsatte pasienter (eks. neonatal-, intensiv- og kreftavdelinger) ESBL A/M og økt risiko for spredning, for eksempel diaré eller sår med ukontrollerbar sekresjon

9 Nedgradering (ESBL-type, mikrobe, risikofaktorer ved pasient og avdeling) Rengjøring/desinfeksjon Informasjonsflyt

10 Argumenter for å opprettholde isolering: 1. Strategi med screening og isolering (sanering) har fungert bra for MRSA 2. Vi har stadig utbrudd med ESBL-produserende mikrober 3. ESBL spres like lett (lettere?) enn MRSA 4. Vi må gjøre alt vi kan for å unngå at ESBL blir så vanlig at vi må gi karbapenemer empirisk

11 For 1: Strategi mot MRSA funker 2500 Insidens MRSA påvist i Norge per år Tall fra MSIS (pers. meddelelse P. Elstrøm for 2016 og 2017)

12 For 2: ESBL spres og gir utbrudd i helseinstitusjoner Utvalgte utbrudd meldt i Vesuv FHI: Årsrapport utbrudd av smittsomme sykdommer Smittestoff antall utbrudd Ant. utbr. Ant. tilf. Norovirus Influensavirus MRSA VRE Ukjent agens, ESBLproduserende E. coli ESBL Acinetobacter spp. multiresistente 1 1 Citrobacter spp. ESBL 1 Klebsiella pneumoniae ESBL 1 1 1

13 For 2/3: Isolering hindrer spredning til andre Utbrudd forekommer Mest i risikoavdelinger? Eller sykehjem? KUNNSKAPSHULL Utbruddsstatistikken svekkes av at mikrobe ikke er angitt Sveitsisk artikkel rapporterer om overføring til medpasienter (Tschudin-Sutter, Clin Infect Dis 2012: 1,5 % overføring etter median 4,3 dagers eksponering) Sammenligne med MRSA smitteoppsporing blant helsearbeidere hvor vi fant overføring hos 2 promille HVOR MYE ER LITE?

14

15 ESBL Plasmidoverføring

16 For 4: Vi må gjøre alt vi kan for å holde karbapenemforbruket lavt ECDC etter besøk i Norge: Etterlyser strategi for bekjempelse av CRE og VRE

17 I 2016 ble 51 personer meldt med ESBL KARBA. Ytterligere økning i 2017 (NORM) Hovedsakelig påvist i sykehus Totalt antall ESBL KARBA doblet seg fra 2014 til 2016 Særlig stor økning av ESBL KARBA hos Enterobacteriaceae

18 Argumenter for å slutte med isolering: 1. Hvorfor isolere de man kjenner til, når det fins like mange som man ikke kjenner til? 2. Dyrt og arbeidskrevende 3. Stort antall pasienter Fortrenger andre pasienter til korridor Kontaktisolering på flersengsrom «utvanner» de kjente smitteregimene Insidensen kan bremse, men prevalensen øker 4. Universell forbedring av smittevern er bedre enn isolering 5. «Selv om smitte spres er det få som blir syke»

19 Mot 1: Hvorfor isolere de man kjenner til, når det fins like mange som man ikke kjenner til? Dagens screeningkriterier omfatter ikke reise til utlandet (Asia) Flere studier fra Skandinavia, Tyskland, Nederland og Canada viser at reising er en viktig risikofaktor for ESBL Studie ved Akershus universitetssykehus i samarbeid med FHI: ESBL-prevalens blant akuttinnlagte pasienter og pasienter til elektiv operasjon: 6,7 %. 9 % prevalens hos pasienter år.

20 Mot 2. Dyrt og arbeidskrevende Ganske lett å estimere kostnader ved tiltakene vi gjennomfører Verre å beregne kostnadene ved ikke å gjøre noe? Bedre overvåkning av enkelttilfeller og utbrudd

21 Mot 3: Det er for mye ESBL til at vi kan isolere alle Fortrenger andre pasienter til korridor Kontaktisolering på flersengsrom «utvanner» de kjente smitteregimene Til diskusjon! Insidensen kan bremse, men prevalensen øker Hvor lenge skal vi isolere? Vi må heller passe på at CRE og VRE isoleres «ordentlig» evt. bare Klebsiella pneumoniae eller E. coli B2/D

22

23 NORM-data Ingen økning i ESBL A E. coli fra ESBL A blant Klebsiella øker fortsatt ESBL KARBA øker fortsatt

24 4. Universell forbedring av basale smitteverntiltak er bedre enn isolering Beskytter både mot kjente og ukjente agens Men blir basale rutiner bedre av at vi ikke isolerer?

25 Mot 5: «Smitte spres men få blir syke» Er ESBL-bærerskap viktig å påvise for pasientens del? HHva er sannsynligheten for å få ESBL infeksjon, hvis du får ppåvist bærerskap? Individuelt, avhengig av faktorer både hos vert og mikrobe Isendahl, Giske et al. Clin Infect Dis 2018: Risiko for BBI etter påvist kolonisering av ESBL i feces 1,6 % (0,02% i kontrollgruppen). Adjusted causespecific hazard ratio 118. Etter 2 år ingen økt risiko!

26 Hvem skal isoleres? Ingen? Få utbrudd meldt i Norge, og oftest med få involverte MEN: noen store utbrudd, og underrapportering De med Klebsiella? Internasjonalt flere utbruddsrapporter med Klebsiella, og sterkere anbefalinger fra ESCMID om isolering av disse MEN: plasmidene kan deles mellom arter De med E. coli phylogruppe B2/D? Lengre bærerskapsvarighet og større patogenisitet MEN: krever stor/ny labkapasitet

27 Hvem skal isoleres? Alle på risikoavdelinger? Større konsekvenser for medpasienter og kanskje høyere overføringsrisiko Alle med individuelle risikofaktorer? Klarer man å huske på alle? Avslutte default-isolering etter 6 mnd? 12 mnd? Innføre kontrollprøver, evt. ny prøve ved lange ab-kurer

28 ESBL disse skal isoleres Intensiv, intermediær, nyfødt, brannskade, hematologi, onkologi, transplantasjon Individuelle risikofaktorer: Diaré... Mikroberelaterte faktorer: Klebsiella, E. coli B2/D Kontaktsmitteregime på flersengsrom? Avslutte default-isolering etter 12 mnd? Innføre kontrollprøver, evt. ny prøve ved lange ab-kurer

29 Spørsmål og kommentarer