MRSA Utfordringer for norske helseinstitusjoner FIRM 24. august Børre Johnsen Leder Seksjon for smittvern NLSH HF

Transkript

1 MRSA Utfordringer for norske helseinstitusjoner FIRM 24. august 2013 Børre Johnsen Leder Seksjon for smittvern NLSH HF

2 Staph. aureus = gule stafylokokker Vanlig hos mennesker % av befolkningen kan være langvarige bærere Økt forekomst hos helsepersonell Oftest påvist mikrobe som årsak til HAI

3 Staph. aureus S. aureus er en av de mest virulente bakterieartene for mennesker. Hud- og bløtdelsinfeksjoner, osteomyelitt, artritt, endokarditt, pneumoni, sepsis og abscess i indre organer. MRSA-sepsis dobbelt så høy dødelighet som MSSA-sepsis.

4 MRSA Staph. aureus som er resistente mot betalaktamantibiotika, dvs. penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer

5 MRSA Skiller seg ikke fra seg ikke fra betalaktam-følsomme gule stafylokokker når det gjelder evne til å gi sykdom Resistensen vanskeliggjør behandlingen.

6 MRSA Fra ca har forekomsten av smittebærere og infeksjoner med MRSA oppstått utenfor sykehus steget betydelig både internasjonalt og i Norge Stadig oftere har smitten foregått i Norge MRSA utgjør fortsatt < 0,5% av de kliniske S. aureusisolatene fra blodkulturer og sårprøver

7 MRSA-veileder Nasjonalt folkehelseinstitutt Begynte med arbeidet i 1999 Første utgave kom i 2004 Omhandlet i særlig grad MRSA i sykehus Revidert utgave i 2009 Mer detaljerte anbefalinger for håndtering av MRSA i primærhelsetjenesten

8 MRSA veilederen 2009 I sykehus letes det aktivt etter nye MRSA-tilfeller. sykehus Det innebærer undersøkelse av persongrupper med økt risiko for å ha MRSA ved innleggelse og ansettelse, samt smitteoppsporing rundt nyoppdagede tilfeller i institusjonen.

9 MRSA veilederen 2009 sykehus Smittespredning begrenses gjennom isolering av MRSA-positive pasienter, Arbeidsrestriksjon for MRSA-positive arbeidstakere Sanering av bærerskap.

10 MRSA veilederen 2009 sykehus Ny rutine for oppheving av arbeidsrestriksjon Nye anbefalinger for håndtering av MRSA i psykiatriske institusjoner og avdelinger

11 MRSA-veilederen 2009 sykehjem I sykehjem letes det aktivt etter nye MRSA-tilfeller på lik linje med tiltakene i sykehus. Smittebegrensende tiltak omfatter : -sanering av bærerskap -arbeidsrestriksjon for helsearbeidere som har MRSA

12 MRSA-veilederen 2009 sykehjem -forsterkede smitteverntiltak rundt beboere som har MRSA -beboere med MRSA behøver normalt ikke isoleres.

13 Mål MRSA skal ikke etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjem

14 Viktige prinsipper Mistenkt eller bekreftet MRSA hos en person må ikke forsinke nødvendig undersøkelse, behandling eller pleie Tiltak mot MRSA skal baseres på gyldig samtykke fra pasienten Tiltak mot MRSA skal ikke gi begrensninger i pasientenes liv ut over smitteverntiltak ved kontakt med helsetjenesten

15 Standardtiltak (basale smitteverntiltak) Basale smitteverntiltak gjelder ved arbeid med alle pasienter, uavhengig av mistenkt eller bekreftet diagnose eller antatt infeksjonsstatus. Basale tiltak skal både beskytte helsepersonellet mot smitte og forebygge smitte til og mellom pasienter

16 Standardtiltak Standardtiltak er utarbeidet for arbeid i helseinstitusjoner, men har også gyldighet i resten av helsetjenesten Er basert på at alle kroppsvæsker inklusive blod, sekreter, ekskreter (unntatt svette), ikke intakt hud og slimhinner kan inneholde smittestoffer.

17 Hva er standardtiltak? Håndhygiene Hosthygiene Pasientplassering Personlig beskyttelsesutstyr - beskyttelse av hender - beskyttelse av munn og nese - beskyttelse av øyne - beskyttelse av arbeidstøy og hud

18 Hva er standardtiltak? Håndtering av pasientnært utstyr Renhold og desinfeksjon Avfallshåndtering Håndtering av sengetøy og tekstiler Trygg injeksjonspraksis Desinfeksjon av hud Beskyttelse mot stikkskader

19 Tiltak i sykehus Undersøkelse ved innleggelse og før arbeid Ved innleggelse og før pasientrettet arbeid i sykehus tas MRSA-prøve av alle som: tidligere har fått påvist MRSA, men ikke senere hatt tre negative kontrollprøver,

20 Eller som i løpet av siste 12 måneder har: fått påvist MRSA (selv om senere kontrollprøver har vært negative), eller bodd i samme husstand som MRSApositive, eller hatt nær kontakt med MRSA-positive uten å bruke beskyttelsesutstyr

21 Eller som i løpet av siste 12 måneder har vært i land utenfor Norden og der har: vært innlagt i helseinstitusjon, eller fått omfattende undersøkelse eller behandling i en helsetjeneste, eller arbeidet som helsearbeider, eller oppholdt seg i barnehjem eller flyktningleir.

22 Undersøkelse ved innleggelse og før arbeid I tillegg tas MRSA-prøve av alle som har kliniske symptomer på hud-/sårinfeksjon, kroniske hudlidelser eller innlagt medisinsk utstyr gjennom hud eller slimhinner, og som i løpet av siste 12 måneder har: oppholdt seg sammenhengende i mer enn 6 uker i land utenfor Norden

23 Andre tiltak beskrevet i veilederen Poliklinikk i somatisk sykehus Tiltak i ambulansetjenesten Tiltak i psykiatriske sykehus og avdelinger

24 Tiltak i sykehjem Kriteriene for undersøkelse ved innleggelse og før arbeid i sykehjem er de samme som for sykehus

25 Aktuelle tiltak i ulike helsetjenester Sykehus: Aktiv screening Smitteoppsporing Isolering Arbeidsrestriksjon Sanering Sykehjem: Aktiv screening Smitteoppsporing Forsterkede smitteverntiltak Arbeidsrestriksjon Sanering Hjemmesykepleie: Smitteoppsporing Forsterkede smitteverntiltak rundt bruker Sanering Uten fast helsetjeneste: Smitteoppsporing Sanering

26 Andre tiltak I tillegg til smitteverntiltakene beskrevet i MRSA-veilederen, er det viktig å være restriktiv i bruk av antibiotika

27 Isolering? I sykehus isoleres pasient med mistenkt eller bekreftet MRSA ved kontaktsmitteregime I sykehjem anbefales enerom og kortvarig isolering den første tiden etter MRSA er mistenkt eller oppdaget

28 Smitteoppsporing Ring 1: Prøve tas av dem i avdelingen som har: hatt nær kontakt med indekspasienten, det betyr i første omgang pasienter på samme rom og personale som har undersøkt, behandlet eller pleiet pasienten. 1. Pasientrom 2. Hele avdelingen 3. Andre avd/helsetj

29 Ring 2 Dersom noen i ring 1 er positive eller pasienter på avdelingen er spesielt infeksjonsmottakelige, eller mange på avdelingen kan ha blitt eksponert, tas prøve av alle som er innlagt eller arbeider i avdelingen 1. Pasientrom 2. Hele avdelingen 3. Andre avd/helsetj

30 Ring 3 Dersom pasienter eller personale som blir funnet MRSA-positive kan ha spredd smitte i andre avdelinger eller helsetjenester, tas det kontakt med de aktuelle tjenestestedene for videre smitteoppsporing der. 1. Pasientrom 2. Hele avdelingen 3. Andre avd/helsetjenester

31 Arbeidsrestriksjoner Personale som blir funnet MRSA-positive skal ikke ha arbeid med pasientkontakt i sykehus eller annen helseinstitusjon. De skal tilbys sanering. Inntil sanering er gjennomført, anbefales omplassering eller sykemelding

32 Sanering Behandlingen varer i minst 5 dager, men ikke lengre enn 10 dager Mupirocinholdig nesesalve appliseres ytterst i hvert nesebor 2-3 ganger daglig Salven har ikke markedsførings-tillatelse i Norge og det må søkes om godkjenningsfritak. Daglig helkroppsvask (inklusiv hårvask) med klorhexidindiglukonat 40 mg/ml. Innsåping gjøres 2 ganger.

33 Sanering Behandlingen varer i minst 5 dager, men ikke lengre enn 10 dager Rent håndkle benyttes etter hver vask. Dersom MRSA er funnet i halsen, gurgles munnhule og hals minst 2 ganger daglig med klorheksidin munnskyllevæske 2 mg/ml. Systemisk antibiotikabehandling vurderes av lege. kan være behjelpelige med valg av produkt.

34 Sanering Behandlingen varer i minst 5 dager, men ikke lengre enn 10 dager Daglig skifte av sengetøy og alle klær. Tekstilene vaskes i så varmt vann som de tåler i følge vaskeanvisningen. Det bør om mulig brukes klær som kan vaskes på 60 grader eller mer. Ved tørr hud kan man bruke fuktighetskrem som ikke inaktiverer klorheksidin. Apotekene eller smittevernpersonell gir råd

35 Kontroll etter sanering Kontrollprøver av pasienter og personale tas fra følgende steder: ytterst i hvert nesebor (med samme pensel) svelg inklusiv tonsiller perineum

36 Kontroll etter sanering sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden innstikksteder for fremmedlegemer hvis pasienten har permanent urinveiskateter tas det i tillegg urinprøve

37 Etter sanering Det tas prøver en, to og tre uker etter at saneringen og eventuell systemisk antibiotikabehandling ble avsluttet. Det tas kun ett prøvesett ved hver kontroll, det vil si én prøve fra hvert prøvetakingssted.

38 Etter sanering Nye kontroller anbefales tatt tre, seks og 12 måneder etter sanering. Flere kontroller bør vurderes hvis: pasienten får antibiotikabehandling eller det oppstår sår eller oppbluss av eksem. Når pasienten overflyttes til annen helseinstitusjon eller hjemmesykepleie

39 CA-MRSA CA-MRSA er en epidemiologisk betegnelse på MRSA-stammer som ikke har kjent relasjon til helseinstitusjoner I utlandet er det beskrevet utbrudd av epidemiske stammer blant friske mennesker med mye fysisk kontakt, f.eks. i idrettsmiljøer, skoler og barnehager

40 CA-MRSA Det er også beskrevet utbrudd i fengsler og blant stoffmisbrukere og blant menn som har sex med menn. I Norge og i andre land har man de siste årene sett et gradvis skifte til disse nye stammene også på sykehus

41 LA-MRSA Den MRSA-stammen som nå er påvist ved enkelte gårder på Østlandet (MRSA CC398, spa-type 034) er en stamme som spres lett i svinebesetninger og videre til de som arbeider med dyrene Har ikke vært påvist i Norge tidligere

42 LA-MRSA Mattilsynet, Veterinærinstituttet, svinenæringen, kommunene ved kommunelegene, referanselaboratoriet for MRSA og Folkehelseinstituttet gjør felles innsats for å oppklare hvor stor spredningen er, og stoppe videre spredning av denne MRSA-stammen i Norge.

43 Hva er utfordringene i helseinstitusjonene? Manglende opplysninger fra pasienter Bør alle pasienter screenes for MRSA? Ignorering/ikke kjennskap til retningslinjene fra personale Direkte avtaler mellom utenlandske vikarer og ledere ved norske helseinstitusjoner Vikarbyråer?

44 Andre utfordringer? VRE: Vankomycinresistente enterokokker ESBL: Extended Spectrum Betalactamase. Bakterien har resistensmekanismer som hemmer effekten av de vanligste antibiotika