STRØMULYKKER MOTIVERING TIL ØKT RAPPORTERING

STRØMULYKKER MOTIVERING TIL ØKT RAPPORTERING HMS- dagene 2011 Reidar Sanna, Skagerak Elektro AS

STRØMULYKKER MOTIVERING TIL ØKT RAPPORTERING Motivasjon til rapportering Oppfølging av hendelser Oppfølgingsverktøy i praksis Konkurransen om oppdrag 2 Skagerak Elektro

SKAGERAK ELEKTRO AS En av Norges eldste Elektro entreprenører innenfor elektro installasjon Fra 60 til 160 ansatte på fem år Markedssegmenter fra svakstrøm til høyspent 6 lokasjoner Matriseorganisasjon I Elkraft segmentet konkurrerer vi ikke på hjemmebane Rapportering av skader 12(09)-6(10)-0(11) Har fra 2009 jobbet med Prosjektet Skadeforebyggende tiltak 3 Skagerak Elektro

ORGANISASJONSKART Statkraft (66,62%) Skien (15,21%) Porsgrunn (14,83%) Bamble (3,34%) Generalforsamling Styre Skagerak Energi AS Konsernstaber og tjenester Økonomi, finans og strategi Nærings- og myndighetskontakt Skagerak Nett Skagerak Kraft Skagerak Elektro Skagerak Varme Skagerak Naturgass

Administrerende Direktør Øyvind Hagen Administrasjon og HR Reidar Sanna Marked Terje Karlsen Markedsansvarlig Bygg og anlegg Thomas Holmen Markedsansvarlig Enøk Jon Olav Østebøvik Markedsansvarlig Installasjon Tommy Larsen Markedsansvarlig Elkraft Jan Olav Fredriksen Markedsansvarlig Belysning og Samferdsel Svein Ove Sunde Økonomi Brit Ø Asdahl Innkjøp Øystein Garstad Fag/ IKS Bjørn Bergh Montasje Morten Bergan Erik Clausen Roy T. Oppegaard

HVORFOR? Er rapportering mellom arbeidsstaker verneombud og ledelse god nok? Svarene på dette spørsmålet viser at nærmere 60 % mener det ikke fungerer etter sin hensikt. Hvorfor? Er det metodene som svikter? Er det komplisert eller vanskelig tilgjengelig? Eller skyldes det organisatoriske forhold som for eksempel uklare rapporteringslinjer? 6 Skagerak Elektro

HVORDAN? For at et HMS-system skal fungere godt, må det være enkelt, tilgjengelig og ha klare linjer. Verneombud og HMS-ansvarlige skal ha nøkkelroller. Terskelen for slik rapportering må naturligvis være så lav som overhodet mulig. Den må kunne skje uten formelle hindringer og det må være klart hvem mottakeren er. Det er viktig at det tas tak i rapporterte avvik så raskt som mulig. Rapporteringssystem må tilpasses virksomhetens størrelse og kompleksitet. Det er viktig at det gjøres skriftlig og at man på en tilfredsstillende måte kan registrere hva en rapport medfører av praktiske tiltak. Rapportering gjøres i dag ved hjelp av tradisjonelle skjema-løsninger, ulike programvarer og mobile løsninger(pda, SMS). 7 Skagerak Elektro

8 Skagerak Elektro

HVORDAN FÅ TIL RAPPORTERING Belønning for sikker oppførsel Straff for usikker adferd Bruk av eksempler (kollegaen har dårlig hørsel) Kompetanse hos den enkelte Rapportering BHT Kommunikasjon mellom ledelse og montør / montør og montør. (Elektronisk eller fysisk). 9 Skagerak Elektro

HVORDAN FÅ TIL RAPPORTERING Innføring av strengere regime Utvikling av tilstrekkelige arbeidsinstrukser og sikkerhetsregler Gode enkle/rutiner for rapportering, dorull, sms, utarbeidede blokker, elektronisk Implementering av motivasjonskampanjer, TA TO TILBAKEMELDING OG TILTAK 10 Skagerak Elektro

VI SPURTE VÅRE MEDARBEIDERE HVORFOR VI VELGER Å IKKE RAPPORTERE(SMEBY-LERSTAD) 1) Hendelse fikk uansett ingen alvorlige konsekvenser 2) Det kan føre til negative reaksjoner fra mine kolleger 3) Jeg er redd for at informasjonen kan bli brukt mot meg 4) Det er ikke tradisjon for å rapportere alle uønskede hendelser 5) Det skjer uansett ingen forbedringer på bakgrunn av rapportene 6) Jeg er redd for at informasjonen kan bli brukt mot meg 7) Jeg er redd for at informasjonen kan bli brukt mot mine kolleger 8) Det kan føre til at vi mister kontrakter 9) Jeg føler meg ikke trygg på å ta opp mine hendelser/feil 10) Vi har for mye å gjøre, slik at vi aldri får tid til å skrive rapporter 11) Feil jeg gjør angår ingen andre enn meg selv 12) Jeg vet ikke hvordan jeg skal rapportere en hendelse Hva tror dere? Sette et tall eller to på blokka 11 Skagerak Elektro

SVARENE VI FIKK Hendelse fikk uansett ingen alvorlige konsekvenser 30 % Det kan føre til negative reaksjoner fra mine kolleger 25 % Jeg er redd for at informasjonen kan bli brukt mot meg 23 % Jeg er redd for at informasjonen kan bli brukt mot mine kolleger 21 % Det kan føre til at vi mister kontrakter 21 % Det er ikke tradisjon for å rapportere alle uønskede hendelser 21 % Det skjer uansett ingen forbedringer på bakgrunn av rapportene 19 % Vi har for mye å gjøre, slik at vi aldri får tid til å skrive rapporter 15 % Feil jeg gjør angår ingen andre enn meg selv 15 % Jeg føler meg ikke trygg på å ta opp mine hendelser/feil 9 % Jeg vet ikke hvordan jeg skal rapportere en hendelse 0% Annet 5 % * Det var lov å svare på flere alternativ 12 Skagerak Elektro

HVORDAN ARBEIDE VIDERE? Hendelse fikk uansett ingen alvorlige konsekvenser (30 %) Hvorfor skal jeg melde fra, det gikk jo bra Ingen kan/må jo lære av mine feil Det var jo min feil, andre gjør ikke noe så dumt Arbeide videre: rapportering må fungere, positive opplevelse ved min egen eller andres rapportering 13 Skagerak Elektro

HVORDAN ARBEIDE VIDERE? Det kan føre til negative reaksjoner fra mine kolleger (25 %) Jeg er redd for at informasjonen kan bli brukt mot meg (23 %) Jeg er redd for at informasjonen kan bli brukt mot mine kolleger(21%) Redd for omdømme hos kollegaer Redd for konsekvensene, instruks/lønn/arbeidet Arbeidet videre: Kultur, tillit, lik behandling 14 Skagerak Elektro

INSTRUKS FOR BRUDD PÅ HMS- BESTEMMELSENE 1 Formål Det er en grunnleggende forutsetning at HMS-bestemmelsene etterleves av alle. Denne instruksen beskriver handlingsmønster ved brudd på disse bestemmelsene, og skal gi grunnlag for ensartet og konsekvent håndtering av brudd. 2 Omfang Instruksen gjelder i hele Skageraks virksomhet. Instruksen kan gjøres gjeldende for entreprenører. Det skal da være beskrevet i kontrakt og/eller prosjektets SHA-plan. 3 Ansvar Alle ansatte og innleide som arbeider under Skageraks ledelse i et selskap i Skagerakkonsernet plikter å etterleve HMS-bestemmelsene og påse at disse følges. Med HMS-bestemmelsene menes, gjeldende eksterne lover, forskrifter og gjeldende interne krav som instrukser, prosedyrer og beskrivelser. Ledere er ansvarlige for at ansatte og innleide er kjent med konsernets HMS-bestemmelser, inklusive denne instruksen. HMS stab, konsern 15 Skagerak Elektro

16 Skagerak Elektro ARBEIDSBESKRIVELSE, HANDLINGSMØNSTER

ANSVARLIG ADFERD HMS FOKUSERT LØNNSYSTEM PRESTASJONS-KRITERIE Med dette menes: Sette HMS først - alltid! PRESTASJONSBESKRIVELSE 1. (H) Tar ansvar for egen og andres helserisiko (herunder pålegger/påtar seg realistisk arbeidsmengde) 2. (H) Bidrar til å skape et godt arbeidsmiljø både fysisk og psykisk (tar hensyn, viser omsorg, oppmuntrer, har positiv innstilling, holder god orden) Prestasjo nsnivå Leders samlede vurdering av området 3. (M) Handler med tanke på å sikre et godt ytre miljø 4. Bruk av SJA 5. Innmelding av UØH 6. (S) Tar ansvar for egen og andres sikkerhet (herunder går aldri på akkord med sikkerhet tenker sikkerhet og har radaren på til enhver tid ) Med dette menes: Skape verdier med omtanke for medarbeidere, kunder, miljø og samfunn 1. Sier i fra, stiller spørsmål, er konstruktiv og løsningsorientert 2. Viser lojalitet (respekterer beslutninger, følger vedtatte regler og interne rutiner, retningslinjer osv.) 3. Tenker helhetlig (til det beste for selskapet, ikke bare for seg og egen enhet) 4. "Ikke gå forbi" (tar ansvar, også utenfor eget område, når det er nødvendig) 5. Tar vare på ting (holder god orden, sikrer verdier, verktøy, bil og lignende.) 6. Gjør andre gode (deler informasjon og kunnskap med andre) 7. "Snakker med og ikke om" (er real og etterrettelig) 17 Skagerak Elektro

18 Skagerak Elektro MÅLKORT(KOLLEKTIV VARIABEL LØNN)

HVORDAN ARBEIDE VIDERE? Det kan føre til at vi mister kontrakter(21 %) Vi har mistet kontrakter på grunn av høye skadetall, redd for at jeg skal være den som forårsaker dette. Hva gjør konkurrenten? Rapporterer de? Har de lik klassifisering av skade? Arbeide videre: Skadetall må ned, uavhengig av årsak. Eget prosjekt blir gjennomført 19 Skagerak Elektro

HVORDAN ARBEIDE VIDERE? Det er ikke tradisjon for å rapportere alle uønskede hendelser(21%) Arbeide videre: rapportering må fungere, positive opplevelse ved min egen eller andres rapportering, økonomisk belønning 20 Skagerak Elektro

HVORDAN ARBEIDE VIDERE? Det skjer uansett ingen forbedringer på bakgrunn av rapportene(19 %) Arbeide videre: rapportering må fungere, positive opplevelse ved min egen eller andres rapportering. 21 Skagerak Elektro

OPPFØLGING AV HENDELSER Observasjoner og rapporteringer Definert prosjekt Verktøy for oppfølging 22 Skagerak Elektro

OPPFØLGINGSVERKTØY I PRAKSIS UØH Vernerunder ABS Granskninger OLE M & U BHT Revisjoner 23 Skagerak Elektro

ADFERDS BASERT SIKKERHET Hensikt ABS er et verktøy for å forebygge ABS skal kun fokusere på arbeidsoperasjonen ABS setter fokus på usikre handlinger som kan føre til ulykker og skader Hensikten med dette verktøyet er Å oppdage og endre usikker adferd til sikker sid e 24 R. Sanna 25.11.10

HENSIKTEN MED ABS sid e 25 R. Sanna 25.11.10 ABS er et forebyggende verktøy, og skal kun fokusere på vår adferd eller handlinger. Alt skal registreres, men vi er først og fremst ute etter å sette fokus på sikre og usikre handlinger. Hovedhensikten med dette verktøyet er å forebygge at skader skjer. Erfaring Skagerak Elektro Tenk gjentakende arbeidsprosesser Hva er gjennomsnittsalder for en montør Sykefravær(neste side)

LANGTIDSFRAVÆR SKAGERAK ELEKTRO 1 person med skade i skulder 37,5 t 1 person med ryggproblemer, 52,5t 1 person med ryggproblemer, 45t 1 person med ryggproblemer, isjas, 435t 1 person med skulderplager, 225t 1 person som er 50% sykemelding av tinnitus, 271,5t 1 person med skade i skulder,86,5 t 1 person med ryggproblemer, 75t 1 person med andre lidelser, 540t 1 person med ryggproblemer 247,5t 1 person med skulderplager, 272t sid e 26 R. Sanna 25.11.10

GOD OG RIKTIG INFO, RETT PÅ(VERNERUNDER) HMS OK Avvik Ikke Merknad / tiltak Frist Arbeidsordre foreligger Deltakende i planleggingen Oppfølging fra planlegger HMS plan i prosjektet Generell HMS plan tilgjengelig AFA /LFS utpekt Benyttet SJA Benyttet vernetøy/utstyr Uønskede hendelser siste tiden ID kort, HMS Sikkerhetskort Evaluering prosjekter sid e 27 R. Sanna 25.11.10

ERFARINGER MED VERNERUNDER OG ABS Viktig å kjenne faget og arbeidsprosessen for å stille de gode spørsmålene (observatøren) Erfaringer viser at verktøyet har hatt en positiv effekt på holdninger og adferd. Antall registrerte usikre handlinger over tid har gått ned, samtidig som ABS har avdekket områder som bør prioriteres i det forebyggende HMS arbeidet. Antall sikre og usikre handlinger gir oss verdifull informasjon om endring av risikobilde. 28 Skagerak Elektro

ERFARINGER MED VERNERUNDER OG ABS ABS har en oppdragene effekt, fordi du som observatør må gå foran som et godt eksempel. Det er ikke enkelt å korrigere andre dersom du selv foretar deg usikre handlinger med jevne mellomrom. Deler av ledelse har liten HMS-tillit Kvalitet Fra mangel på dobørste til godt beskrevet adferdsmønster 29 Skagerak Elektro

BHT Bruk systematisk undersøkelsene utarbeidet av BHT Gir et bilde av underrapportering Gir en god mulighet for å få de riktige svarene Nærværs prosjekter 30 Skagerak Elektro

31 Skagerak Elektro

32 Skagerak Elektro

PROSJEKTET: SKADEFORBYGGENDE TILTAK I SKAGERAK ELEKTRO AS 2010 Prosjektet har kommet som en konsekvens av skadene som Skagerak Elektro har hatt i 2009 (skadeforebyggende tiltak 2009) og 1.kvartal 2010 (ekstra tiltak, strømgjennomgang). Prosjektet har som hovedmål å hindre flere skader i bedriften. For at arbeidet med de gitte utfordringer skal gi resultater raskest mulig må ledelse på alle nivåer ha konkrete oppgaver ifbm dette arbeidet. sid e 33 R. Sanna 25.11.10

DEFINERT PROSJEKT SKADEFORBYGGENDE TILTAK I SKAGERAK ELEKTRO AS 2010, EKSTRA TILTAK 1. Sammendrag Prosjektet har kommet som en konsekvens av skadene i Skagerak Elektro 1.kvartal 2010. Prosjektet har som hovedmål å hindre flere strømgjennomganger i bedriften. For at arbeidet med de gitte utfordringer skal gi resultater raskest mulig må ledelse på alle nivåer ha konkrete oppgaver ifbm dette arbeidet. 2. Bakgrunn for prosjektet Skagerak Elektro har hatt 3 strømgjennomganger frem til 05.05.10 Konsernet har en nullvisjon mht. antall skader. 34 Skagerak Elektro

HENDELSE 1 Under montasjearbeid klippet vedkommende en faseleder med spenning og fikk strømgjennomgang fra hånd til øre. Etter strømgjennomgangen ble den skadde kjørt til legevakta i Skien av kollega. Han ble der henvist til sin fastlege(uøh). Etter dette ble den skadde sendt hjem(uøh). Denne hendelsen førte ikke til fravær. Den direkte årsaken til hendelsen er at den skadde kom i berøring med den del av klippesaksa / avbiter som ikke var isolert under klippingen av faselederen. Under arbeidsoperasjonen sto han med hode og øret inntil et ventilasjonsrør, med det faktum at han ble utsatt for strømgjennomgang fra hånd til øre. 35 Skagerak Elektro

HENDELSE 2 Skulle koble utestikk, og når jeg skulle sette kontakten på plass i kapslingen trykket jeg fingrene på hver sin pol. Anlegget har stått strømløst i lengre tid, men jeg glemte at jeg hadde satt på strømmen dagen i forveien. Kjørt til sykehus for observasjon. 36 Skagerak Elektro

HENDELSE 3 Arbeid i.fm. opplegg til ny vaskehall - Larvik. Ved framføring av jording til kabelbro fra lagerhall og ned til hovedfordeling i u etg (teknisk rom) fikk montøren strømgjennomgang da han tok i mot g/g PN fra montøren i etasjen over og samtidig holdt seg i annen kabelbro på teknisk rom. Spenningen ble senere målt til 80 V. Ingen av kabelbroene var tilkoblet jord - jordstrømmen må ha kommet via byggningskonstruksjoner. Utjevningsjord var heller ikke tilkoblet. Montøren ble ikke skadet og følte ikke ubehag på noen måte, men drog uansett til legevakten i Tbg og ble der undersøkt og lagt til observasjon i 24 timer. 37 Skagerak Elektro

DEFINERT PROSJEKT 3. Resultater ift opprinnelige mål Leveransen: Det skal gjennomføres flere strakstiltak og noen langsiktige for å nå målet på kort og lang sikt. Tiltakene blir: Gjennomgang og granskning av alle UØH med strømgjennomgang. Analyse av risikogrupper og personer skal utarbeides. Gjennomgang av HMS- situasjonen med vekt på strømgjennomgang skal holdes i morgenmøter med alle ansatte. Prioritert rekkefølge. Vurdering og utarbeidelse av konsekvens ved brudd på lover, instrukser og rutiner. ABS-observasjoner. Det vil bli gjennomført 4 stk pr uke ut året. 38 Skagerak Elektro

DEFINERT PROSJEKT Kartlegging av HMS- nivået vil bli utført som samtaler/spørreundersøkelse ute på arbeidsplassen. Gjennomgang/analyse av ABS-observasjoner og kartleggingen og utarbeidelse av tiltak vil gjennomføres på ukentlige ledermøter. Tiltak informeres om ut i organisasjonen. Grunnkurs HMS vil utarbeides og gjennomføres med risikogrupper. Intensitet på vernerunder økes. Informasjon til El & It om prosjektet. Prosjektet evalueres på første ledermøte hver måned. 39 Skagerak Elektro

DEFINERT PROSJEKT Etter en evaluering av 1 kvartal har vi avdekket noen områder: Holdninger i selskapet er ikke gode nok Det gir ingen konsekvens å bryte fastsatte HMS-krav (HMSboka) Ikke god nok oppfølging fra ledelse (på alle nivåer) ute på arbeidsplass. Innenfor enkelte fagområder er kompetansen for lav. UØH/strømgjennomgang på bedriften påvirker ikke kollegaer ved samme mønstringsplass. De skjønner ikke alvoret 40 Skagerak Elektro

Godkjenning av utvidet prosjekt uke 18 Ukentlige analyser og tiltak utarbeides i ledermøte 20-51 Organisasjonen innformeres ukentlig om tiltak uke 20-51 Gjennomgang og granskning av alle UØH med strømgjennomgang. uke 19 Kartlegging av HMS-nivået uke 19-51 Gjennomgang av HMS - situasjonen med alle ansatte i morgenmøter uke 20-22 Prosjektet evalueres uke 51 Analyse av risikogrupper uke 19 ABS-observasjoner 4 stk pr uke uke 19-51 Prosjektet evalueres på første ledermøte hver måned. Grunnkurs HMS vil utarbeides og gjennomføres med risikogrupper. uke 34-35 Informasjon til El & IT uke 19 Rutinen inføres i ledermøte uke 19 Vernerunder utføres uke 20-51 Vurdering og utarbeidelse av konsekvens ved brudd på lover, instrukser og rutiner. Ferdig uke 22 41 Skagerak Elektro

IKKE GOD NOK OPPFØLGING FRA LEDELSE(PÅ ALLE NIVÅER) UTE PÅ ARBEIDSPLASS. Konsekvens: Alle ansatt i ledelse og administrasjon gjennomførte kurs i ABS-observasjoner 1 kvartal 2010. Det er besluttet i ledermøte at vi skal ha obligatoriske observasjoner for alle i denne gruppa. Antallet pr. gruppe deltaker er 5. 42 Skagerak Elektro

PROSJEKTEVALUERING Antall skader halvert Ingen rapporterte strømgjennomganger Løftet hele organisasjonen 43 Skagerak Elektro

HVA HAR VI LYKKES MED? Suksesskriterie 2: Suksesskriterie 1: Ledere som er gode rollemodeller. Ledere som kjenner og forstår risikobildet og at det hele tiden er i endring. Suksesskriterie 3: Skape oppmerksomhet om årsaker til uønskede hendelser. sid e 44

HVA HAR VI LYKKES MED? Arbeide daglig med kulturen Vi skal ha svømmevesten på ikke bare med(lovpålagt) Kulturen er basert på fag - fokus på fag gir økt motivasjon økt rapportering Alvorlig UØH Granskning Tiltak - Evaluering 45 Skagerak Elektro

STRØMULYKKER MOTIVERING TIL ØKT RAPPORTERING Rapportering av skader 12(09)-6(10)-0(11) Takk for oppmerksomheten 46 Skagerak Elektro