Gransking av ulykker i Trondheim Energi. Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen

Transkript

1 Gransking av ulykker i Trondheim Energi Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen

2 Gransking av ulykker i Trondheim Energi Eksempler på granskinger hvordan påvirker en slik hendelse bedriften lærer vi noe? Lykkes vi med implementering forholdet til tilsynsmyndighetene

3 Med granskning forstår vi: Styrt systematisk gjennomgang av alvorlige hendelser og forhold, med hensikt å avdekke bakenforliggende årsaker samt foreslå tiltak. Ikke syndebukker, men læring

4 Nivå Klassifisering av HMS- hendelser og forhold Konsekvens kategori Personskade Nestenulykke / farlig forhold Miljø 1 Avviksbehandling 1- ingen Ingen skade 2-liten skade Ubetydelig skade med undersøkelse eller behandling av helsepersonell Skade med eller uten fravær. Skaden kunne ikke blitt verre under andre omstendigheter Hendelse/forhold med ubetydelig potensial Uønsket miljøforhold og mindre alvorlig miljøhendelse 2 Internundersøkelse 3-midre / kortsiktig skade, m.sykefravær Skade med undersøkelse eller medisinsk behandling av helsepersonell Skade med eller uten fravær. Omstendighetene hindret alvorlig utfall Potensial for alvorlig skade/hendelse. Omstendighetene hindret alvorligere skade/hendelse Uønsket miljøforhold og/eller mindre alvorlig miljøhendelse med potensial for vesentlig negativ miljøpåvirkning (høy miljørisiko) 3 Interngranskning 4-langsiktig skade 5-varig skade/tap av liv Alvorlig skade som kan medfører varig eller lengre tids arbeidsudyktighet Dødsfall eller alvorlig skade med varig mén. Potensial for dødsfall eller alvorlig skade med varig mén. Alvorlig miljøhendelse med vesentlig negativ miljøpåvirkning

5 Taps og årsaksmodell : Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon Vi spør: Hvorfor det da?

6 Eksempler på granskninger Stolpevelt Mann over bord Kapping av høyspenningskabel Sammenglidning av H-mast Innkobling 12 kv nett uten befaring

7 Mann over bord. Det er februar, en kald sno blåser over Trøndelag, sola skinner og det er en helt vanlig arbeidsdag i Trondheim Energi Nett..

8 Ressurstap Utstyr ble stående igjen og ødelagt Psykisk belastning pårørende Tap av arbeidstid Kostnader til helsetjenester Tap av produksjon Psykisk belastning på berørte og organisasjon. Langvarig ettervirkning Tapspotensial 2 døde Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

9 Uønsket Hendelse Montør falt i sjøen (4 C) 70 m fra strandlinje, etter å ha hengt i baugen på båten, etter at landsetting mislykkedes pga av at parkas hengte seg fast. Gikk under vann flere ganger. Kroppstemperatur etter 2 timer, 32 grader. Fare for respirasjonsstans. Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

10 Direkte årsaker Ble hengende fast Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

11 Bakenforliggende årsaker Ikke gjennomført SJA Ikke sjekket værmelding Vind 20m/s (sterk kuling) Ikke avklart hovedbedrift Redningsutstyr ikke i bruk Ikke avtalt landsettingsprosedyre Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

12 Mangelfull styring Kravdokument hadde mangler Redningsdresser ikke tilgjengelig (kun vester) Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

13 Observasjoner. Hva kunne redusert skadevirkningene Avtalt nødprosedyre Båt bemannet med kun Skipper Skipper kunne ikke forlate roret på grunn av vind. Redningsutstyr kunne derfor ikke kastes i sjøen til den forulykkede Ikke avklart landsettingsprosedyre Bruk av redningsutstyr Ikke redningsutstyr på person som falt i vannet Ringt 113 (helikopter) Egentransport til legevakt (Båt + bil ) Legesenter feilvurderte Egentransport fra legesenter til Trondheim 12 mil Konkret melding til arbeidsgiver om hendelse Mange oppfatet hendelsen, blokkerte telefonlinje. Tidligere igangsatt debrif.

14 Observasjoner: Stabilisering av situasjonen TREN mann 2 Gir kald drikke. Kler av gir tørre klær Varmer opp den forulykkede Avdelingsleder møtte opp ved ankomst Trondheim Kontakt med St. Olavs Hospital Montør lagt inn til observasjon Kontakt med pårørende Interne møter og orienteringer i bedriften

15 Hva gjør dette med ansatte og bedrift Oppskaker Følelser Ansatte og pårørende Styrker samhold/felleskap mellom ansatte Tid Penger Etterarbeid Følelser, følelser og følelser

16 Hva lærer vi Aksept og etterlevelse av kravdokument Tar vare på hverandre Forbedring av rutiner. Forbedret verneutstyr.

17 Forhold til tilsynsmyndighetene Arbeidstilsyn Normalt meget bra, men i denne hendelse ble vi kasteball mellom myndigheter. Sjøfartsdirektorat Byråkratisk- Svar 6 mnd etter denne hendelse på tross av purringer. dsb Meget godt samarbeid/oppfølging, og TREN føler at vi har tillit Politiet Normalt godt, men i denne saken liten interesse rett etter hendelse og ingen spørsmål i etterkant.