1 Strategivalg i forebyggende helsearbeid Med. stud. IIIC Førsteamanuensis dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin
2 Forebyggende helsearbeid Skal man forebygge drukning ved å stå nedi elva å forsøke å fiske opp de som kommer flytende? Eller kan det være lurt å ta en tur oppover for å se hva som skjer der de faller uti?
3 Globale helseforskjeller www.gapminder.org
4 Nasjonale helseforskjeller Kunnskap om hva sosiale forhold og levekår betyr for folkehelsa.
5 Men motivasjonen for forebyggende helsearbeid starter ofte i møte med individer Leger møter pasienter med lidelser. Kunne dette vært unngått? Forskere avdekker risikofaktorer hos individer. Kan vi fjerne risikoen? Legemiddelindustrien designer medikamenter for å forebygge sykdom hos individer i vestlige land Politisk press omkring individuelle skjebner Individsentrert tenkning bli nærliggende
6 Epidemiologien har også mistet mye av sin relevans for samfunnsmedisin på grunn av fokuseringen på individuelle risikofaktorer Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30:433-4.
7 Forebygging, problematisk for mange leger Legemiddelindustrien prioriterer å produsere medisiner som skal forebygge sykdommer i den rike del av verden Antall hjerte- og kar-risikanter øker når risikodefinisjon «flyttes inn i normalbefolkningen» Omkring en million nordmenn trenger oppfølging hvis grensen for høyt blodtrykk skal være 140/90 mm Hg En like stor gruppe har kolesterolverdier over 6,5 mmol/l Skal vi prioritere friske risikanter foran syke pasienter?
8 90% over 50 år at risk Westin S, Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ, 2005; 330: 1461-1462
9 Risikofokusering
10 Derfor er det i folkehelsearbeidet økt interesse for helsefremmende vs forebyggende arbeide
11 La oss se på begrepet risikofaktor
12 Kan vi skille mellom risikofaktorer for individuell sykdom risikofaktorer for insidens av sykdom i befolkningen
13 Risikofaktorer for individuell sykdom Individuelle risikofaktorer Adferd, livsstil Biologi Hormoner Immunologi... Overvekt Sykdom Feil ernæring Blodtrykk Kolesterol Lav fysisk aktivitet Gener Røyking
14 Risikofaktorer for individuell sykdom Hvorfor fikk denne pasienten denne sykdommen på dette tidspunktet? Livsstil, blodtrykk, kolesterol, genforandring Svært mye individbasert forskning Vi bruker case-control og cohort studier i epidemiologien Relative risk (RR), basis-representasjonen på etiologi/årsak Svarene gir hypoteser om mulig forebygging Men, hva finner vi med epidemiologisk metode hvis en felles faktor påvirker alle, alle er eksponert?
15 Hvis alle er eksponert... Risikofaktoren vil ikke påvises Hvis alle røykte, ville lungecanser være en genetisk sykdom?
16 Risikofaktorer for insidens Hvorfor er denne sykdommen så hyppig i denne befolkningen? Det kan være en nyttig øvelse å skille tydelig mellom risikofaktorer for individuell sykdom og risikofaktorer for insidens Vi kan oppnå en komplett forståelse for hvorfor sykdom varierer mellom individer, men likevel ikke være i nærheten av de viktigste folkehelsespørsmål Forhold som alle/mange er utsatt for Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30:433-4. Schwartz S, Diez-Roux R. Int J Epidemiol, 2001;30:435-9.
17 Eksempel: Insidens av uførepensjon i Norge 35 000 30 000 25 000 Total Legislation adjusted 1 20 000 15 000 10 000 5 000 Women Men 0 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 År Krokstad S, Westin S. Soc Sci Med 2004.
18 Effekter av endringer på populasjonsnivå.
19 Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over (1851-2008) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden 1917-1926 Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden 1896-1903 0 1851 1861 1871 1881 1891 1901 1911 1921 1931 1941 1951 1961 1971 1981 1991 2001
20 Sammenligning av grupper og populasjoner (alle er eksponert) Sharper AG, 1967.
21 Vi kan skille mellom risikofaktorer for sykdom hos individet og insidens av sykdom i befolkningen Hva kan det bety for hvordan vi tenker forebygging?
22 Forebyggingsstrategier
23 Den korresponderende forebyggingsstrategi Risikofaktor for individuell sykdom Høyrisiko-strategi Risikofaktor for høy insidens Populations-strategi
24 Høyrisiko-strategi Antall Intervensjonsgrense Høyrisiko strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko
25 Høyrisiko-strategi Fordeler Ulemper Adekvat for individet Individet kan motiveres Leger er motivert Kost-effektiv bruk av ressurser Fordel/ulempe ratio fordelaktig Problemer og kostnader med screening, medikalisering Palliative og utsettende ikke radikal Angiper ikke årsakene de sårbare er eksponert for Begrenset potensial for a) individ og b) populasjon Dårlig effekt på adferd
26 Populasjons-strategi: Påvirke alle Antall Intervensjons grense Populasjons strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko
27 Populasjons-strategi Fordeler Ulemper Radikal, reduserer årsakene til årsakene Det alle er eksponert for Stort potensial for populasjonen Effektiv på adferd Liten effekt på hvert individ Lav motivasjon blant folk Lav motivasjon blant helsepersonell Individuell frihet versus politiske og sosiale grep Krever modige politikere
28 Forebyggingens paradoks 1. En høy-risikostrategi kan være effektiv for individet, men har begrenset effekt i populasjonen 2. En populasjons-strategi har liten effekt på hvert individ, men kan være meget effektiv i populasjonen 3. Et høyt antall mennesker med middels risiko gir ofte opphav til mange flere sykdomstilfeller enn et lite antall med høy risiko (over intervensjonsgrensen)
29 Forebyggingens paradoks (2) Antall Antall syke Middels risiko Høy risiko
30 Forebyggingens paradoks (3)
31 Forebyggingens paradoks (4) Antall Intervensjons cut-off Populasjons strategi Høy-risiko strategi Høy risiko
32 Når vi peker på samfunnsforhold som viktige årsaker til sykdom kan vi få kritiske spørsmål om hvordan vi kan vite at slike forhold virkelig er en årsak.
33 La oss derfor se på begrepet årsak
34 Hva er en årsak? Causes of cases, den klassiske årsaksforståelse Proximal (nær) årsak Koch s postulat/kriterier for å kunne kalle en årsak en årsak: Definerer patofysiologien til sykdommen Forekommer før sykdommen i tid Spesifikk for hver sykdom Finnes hos alle sykdomstilfellene Eliminasjon av årsaken eliminerer sykdomstilfellet Eks. Røyking ved lungekreft Bakterie ved infeksjon Kolesterolplakk i coronar-arterie ved hjerteinfarkt
35 Individuelle risiko faktorer Adferd, livsstil Biologi Hormoner Immunologi... Overvekt Sykdom Ernæring Fysisk aktivitet Gener LpA Blodtrykk Kolesterol Røyking
36 Årsaker til insidens Distale (bakenforliggende) årsaker Kan ofte ikke oppdages når man sammenligner individer Definert på gruppe/populasjonsnivå Eliminasjon av årsaken fører til reduksjon i insidens Eks. Reduksjon av fattigdom Fartsgrenser i trafikken Lover som reduserer alkohol- tobakk - sukkerkonsumet i populasjonen Rensing av drikkevann Massevaksinasjon mot virus
37 Vi kan skille mellom årsaker til sykdom hos individet og årsaker til høy insidens av sykdom i befolkningen Hva kan det bety for hvordan vi tenker forebygging? En forståelsesmodell:
38 Tenk, hvis alle er eksponert... Sosial forhold Individuelle risikofaktorer Adferd Biologi Hormoner Immunologi... Sykdom
39 og hvis vi bytter ut begrepet risikofaktor med sårbarhet/tilbøyelighet Sosial forhold Årsaker til insidens Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sykdom
40 Hva former de sosiale forhold? Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold Årsaker til insidens Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker
41 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold: Alkoholtilgjengelighet Alkoholkonsum Individuell tilbøyelighet Høyt alkoholforbruk Alkoholisme Distale årsaker Proximale årsaker
42 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold: Fet mat billig og lett å skaffe seg Sukker er billig og lett å skaffe seg Dagligliv med lite fysisk aktivitet Individuell sårbarhet Høyt energiinntak Fedme Distale årsaker Proximale årsaker
43 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosiale forhold: Tobakk lett tilgjengelig Reklame Sosialt press Individuell sårbarhet Røyking Lungekreft Distale årsaker Proximale årsaker
44 Eksempel, insidens av drap i to populasjoner
45 Eksempel, insidens av drap i to populasjoner
46 Effekter av endringer på populasjonsnivå.
47 Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over (1851-2008) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden 1917-1926 Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden 1896-1903 0 1851 1861 1871 1881 1891 1901 1911 1921 1931 1941 1951 1961 1971 1981 1991 2001
48 Betydningen av den sosiale kontekst The group thinks, feels and acts entirely differently from the way its members would if they were isolated. If therefore we begin by studying these members separately, we will understand nothing about what is taking place in the group Durkheim Det er ofte det vi gjør i helsetjenesten og i forskningen Durkheim, E. Rules of the Sociological Method. 1895.
49 Effekter på gruppenivå kan ikke reduseres til effekter på summen av individene
50 Målet er: Endring av kulturen!! Fysisk inaktivitet i dagliglivet er et kulturelt fenomen Skal vi endre dette må vi altså endre vår kultur Endre normer Endre på hva folk tror på Endre folks verdigrunnlag Endre daglige vaner Hruschka DJ, Hadley C. A glossary of culture in epidemiology. JECH 2008;62:947-51.
51 Den dobbelte byrde: Det negative samspill mellom individuell sårbarhet og guppens sosiale fakta Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosiale fakta: Lav sosioøkonomisk status Individuell sårbarhet + Populasjon/gruppe stressrelatert adferd Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker
52 Eksempel, røyking Røykerens sosiale omgivelser Høyt stressnivå Begrenset økonomi Sosiale normer understøtter røyking Forårsaker sykdom og død Effekter av røyk, individ Reduserer stress Relativt billig Positiv sosial aktivitet, samhold, fellesskap Forårsaker sykdom og død
53 Hvordan de sosiale fakta påvirker biologien (embodiment) Måtene sosiale fakta virker på biologien er sannsynligvis mange og interaktive De kan ikke reduseres til enkle forståelsesmodeller på individnivå De former helse-relatert adferd De påvirker biologi, immunstatus, hormonnivå, (+ interaksjoner) De endrer sårbarheten for mange sykdommer
54 Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial fakta Årsaker til insidens Individuell sårbarhet Mange sykdommer Distale årsaker Proximale årsaker
55 Oppsummering
56 Forebygging Populasjons-strategi Høyrisiko-strategi Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial fakta Årsaker til insidens Individuell sårbarhet (Livsstil) Sykdom Hindre at folk faller uti Fisker opp de som kommer flytende
57
58 Tiltak må iverksettes på alle nivå! Nivå Type Ansvar Tiltak Individuelt Høy-risiko Helsetjenesten Mestringskurs Inter-individuelt Høy-risiko Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Div. tiltak Organisasjons Høy-risiko / Populasjon Organisasjoner Psykososiale intervensjoner Samfunn Politisk Populasjon Populasjon Kommuner Regjering Sosial org. regulering Lover, sosial og øko. politikk
59 Hvordan endre helserelatert adferd i befolkningen? Folk gjør det som er mulig (gå - sykler - kjøre) billig (prispolitikk) behagelig (fryse kjøle) moteriktig (røyking, klær, mat) lovlig En intelligent folkehelsepolitikk tar fordel av disse enkle prinsippene for å påvirke helserelatert adferd.
60 Høyrisiko- eller populasjonssentrert strategi? Ja takk, begge deler Men det viktigste først, populasjonsbaserte tiltak i bunnen En høyrisikostrategi vil vi aldri lykkes alene Men vi vil kunne bruke uendelige mye ressurser Individbaserte strategier er ikke bærekraftige Individrettede tiltak kan bli en sovepute
61 Ut fra et samfunnsmedisinsk perspektiv er det viktigst å påvise og kontrollere årsaker til insidens
62
63 Litteratur: Geoffrey Rose 1926-1993 Professor of Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London Have made a huge impact on fields of epidemiology and public health, and theories for preventive medicine Litteratur Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14:32-38. Reiteration: Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 2001;30:427-32. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. New York: Oxford University Press, 1992 Krokstad S. Grunnleggende strategivalg i forebyggende helsearbeid. Utposten 2009;38(4):13.17.