Folkehelse Helsefremmende perspektiver Utfordringer og faktafunn

Transkript

1 1 Folkehelse Helsefremmende perspektiver Utfordringer og faktafunn Førsteamanuensis dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin

2 2 Utfordringer og faktafunn

3 3 Norge - verdens beste land å bo i.

4 Hjerte- og karsykdommer Dødelighet per menn Antall døde per Kreft Lungesykdommer Hjerte - karsykdommer, Nord - Trøndelag Hjerte - karsykdommer, Norge Kreft, Nord - Trøndelag Kreft, Hele Norge Lungesykdommer, Nord - Trøndelag Lungesykdommer, Hele Norge Kilde: Statistisk Sentralbyrå

5 5 Generell god livskvalitet øker Prosent ,4 83,1 87, HUNT 1 HUNT 2 HUNT 3

6 6 Globale helseforskjeller

7 7 Nasjonale helseforskjeller Kunnskap om hva sosiale forhold og levekår betyr for folkehelsa.

8 8

9 9 Forskjellen mellom de rikeste og de som har minst øker raskere i Norge enn gjennomsnittet i OECD-landene, ifølge ny rapport. Norge er fortsatt blant de vestlige landene med minst forskjeller mellom de som har mye og de som har lite, men forskjellene har siden 1980-tallet økt langt kraftigere enn gjennomsnittet i OECD. Mens den rikeste tidelen årlig har økt inntekten med 2,7 prosent i Norge siden midten av 1980-tallet, økte inntekten med 1,4 prosent årlig for den tidelen av norske husholdninger som har minst penger. 1,4 prosent er samme nivå som OECD-gjennomsnittet.

10 10 Fortsatt store utsatte grupper, inkludert Personer med nedsatt funksjonsevne kortere utdanning og dårligere økonomi, samt lavere sysselsettingsandel 10 ganger vanligere å ha dårlig allmenn helse blant personer med nedsatt funksjonsevne enn andre. Uhelsen størst blant bevegelseshemmede skårer høyest på røyking, passiv røyking, spill og manglende fysisk aktivitet (Folkhälsoinstitutet 2008) Innvandrere andelen sysselsatte er 57 % (sml med 75%) ergonomiske problemer i arbeidsmiljøet er mer utbredt opplever i større grad arbeidet som styrt utenfra og som en psykisk påkjenning husholdsinntekt etter skatt er markert lavere enn befolkningens nesten halvparten har opplevd diskriminering på ett eller flere områder (SSB 2008)

11 11 BMI >=30 HUNT 2-3 WOMEN HUNT 2 HUNT 3 BMI > 30 1 av 4 har fedme! Per cent Age Age 20+ H2: 18.6% H3: 23.5% Per cent HUNT 2 HUNT 3 BMI >= 30 HUNT 2-3 MEN Age 20+ H2: 14.4% H3: 22.5% Age

12 12 Fedmeutvikling kvinner HUNT3: NT 23,5%. Fedme diffunderer ruralt

13 13 Fedmeutvikling, menn HUNT3: NT 22,5%. Fedme diffunderer ruralt

14 14 Forekomst av kjent diabetes i en norsk populasjon Forekomst av fedme (hos personer uten diabetes) HUNT HUNT HUNT n 76,885 65,599 50,842 Diabetes % Fedme % Diabetes % Fedme % Diabetes % Fedme % Menn , Kvinner

15 15 Fysisk aktivitet Prosent Menn HUNT2 HUNT3 Prosent Kvinner HUNT2 HUNT Prosentandel menn og kvinner i HUNT2 og HUNT3 som rapporterer fysisk aktivitet i fritiden. Svarene er slått sammen slik at de som regnes som fysisk aktive i figurene er de som tilfredsstiller Helsedirektoratets retningslinjer om 30 minutter daglig fysisk aktivitet.

16 16 Kosthold

17 17 Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over ( ) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden

18 18 Økende alkoholbruk voksne menn Økende andel med risiko for alkoholisme Menn med risko for alkoholisme (CAGE) HUNT2 HUNT3 Svarer ja på 2 av 4 CAGE spørsmål år år år år år 70+ år

19 19 20 Økende alkoholbruk voksne kvinner Økende andel med risiko for alkoholisme Kvinner med risiko for alkoholisme (CAGE) HUNT2 HUNT Svarer ja på 2 av 4 CAGE spørsmål år år år år år 70+ år

20 20 Voldsskader i Oslo etter kjønn, ukedag og klokkeslett Figur 8. Antall voldsskader registrert ved Skadelegevakten i Oslo, etter kjønn og ukedag. 1. mai april 2010 (N= 3178). Figur 9. Antall voldsskader registrert ved skadelegevakten i Oslo etter klokkeslett. 1. mai april 2010 (N= 3 178) Menn Kvinne Menn Kvinner Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag 0 Tid Over halvparten av voldsskader blant menn skjedde lørdag og søndag 4 av 10 skader ble registrert fra klokka til 04.00

21 21 Prosentandel dagligrøykere blant voksne i 24 kommuner Stjørdal 50 Høylandet Leka Inderøy Namsos Steinkjer Snåsa Fosnes Flatanger HUNT1 HUNT2 HUNT3 Overhalla Namdalseid 10 Levanger 0 Namsskogan Leksvik Meråker Stiplet linje: Fylkesgjennomsnitt Verdal Verran Mosvik Frosta Vikna Grong Røyrvik Lierne Nærøy

22 22 Ungdomsskoleelever: Prøvd å røyke 40 % 30 % 24 % Store geografiske forskjeller i røykeatferd blant ungdom i N-T og Norge 22 % %

23 23 Andelen jenter og gutter som brukte snus daglig eller av og til i Ung-HUNT 1 (95-97) og Ung-HUNT 3 (06-08) % Jenter: Ung-HUNT 1 Ung-HUNT 3 Gutter: Ung-HUNT 1 Ung-HUNT år år år år

24 24 Tobakksbruk i Nord-Trøndelag HUNT 3 MENN Prosent 35 % Dagligrøyker Dagligsnuser Dagligsnuser og dagligrøyker 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 %

25 25 Folkehelsearbeid Skal man forebygge drukning ved å stå nedi elva å forsøke å fiske opp de som kommer flytende? Eller kan det være lurt å ta en tur oppover for å se hva som skjer der de faller uti?

26 26 Mmotivasjonen for forebyggende helsearbeid starter ofte i møte med individer Leger møter pasienter med lidelser. Kunne dette vært unngått? Forskere avdekker risikofaktorer hos individer. Kan vi fjerne risikoen? Legemiddelindustrien designer medikamenter for å forebygge sykdom hos individer i vestlige land Politisk press omkring individuelle skjebner Individsentrert tenkning bli nærliggende

27 27 Epidemiologien har også mistet mye av sin relevans for samfunnsmedisin på grunn av fokuseringen på individuelle risikofaktorer Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30:433-4.

28 28 Forebygging, problematisk for mange leger Legemiddelindustrien prioriterer å produsere medisiner som skal forebygge sykdommer i den rike del av verden Antall hjerte- og kar-risikanter øker når risikodefinisjon «flyttes inn i normalbefolkningen» Omkring en million nordmenn trenger oppfølging hvis grensen for høyt blodtrykk skal være 140/90 mm Hg En like stor gruppe har kolesterolverdier over 6,5 mmol/l Skal vi prioritere friske risikanter foran syke pasienter?

29 29 90% over 50 år at risk Westin S, Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ, 2005; 330:

30 30 La oss se på begrepet risikofaktor

31 31 Kan vi skille mellom risikofaktorer for individuell sykdom risikofaktorer for insidens av sykdom i befolkningen

32 32 Risikofaktorer for individuell sykdom Individuelle risikofaktorer Adferd, livsstil Biologi Hormoner Immunologi... Overvekt Sykdom Feil ernæring Blodtrykk Kolesterol Lav fysisk aktivitet Gener Røyking

33 33 Risikofaktorer for individuell sykdom Hvorfor fikk denne pasienten denne sykdommen på dette tidspunktet? Livsstil, blodtrykk, kolesterol, genforandring Svært mye individbasert forskning Vi bruker case-control og cohort studier i epidemiologien Relative risk (RR), basis-representasjonen på etiologi/årsak Svarene gir hypoteser om mulig forebygging Men, hva finner vi med epidemiologisk metode hvis en felles faktor påvirker alle, alle er eksponert?

34 34 Hvis alle er eksponert... Risikofaktoren vil ikke påvises Hvis alle røykte, ville lungecanser være en genetisk sykdom?

35 35 Risikofaktorer for insidens Hvorfor er denne sykdommen så hyppig i denne befolkningen? Det kan være en nyttig øvelse å skille tydelig mellom risikofaktorer for individuell sykdom og risikofaktorer for insidens Vi kan oppnå en komplett forståelse for hvorfor sykdom varierer mellom individer, men likevel ikke være i nærheten av de viktigste folkehelsespørsmål Forhold som alle/mange er utsatt for Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30: Schwartz S, Diez-Roux R. Int J Epidemiol, 2001;30:435-9.

36 36 Effekter av endringer på populasjonsnivå.

37 37 Eksempel: Insidens av uførepensjon i Norge Total Legislation adjusted Women Men År Krokstad S, Westin S. Soc Sci Med 2004.

38 38 Sammenligning av grupper og populasjoner (alle er eksponert) Sharper AG, 1967.

39 39 Vi kan skille mellom risikofaktorer for sykdom hos individet og insidens av sykdom i befolkningen Hva kan det bety for hvordan vi tenker forebygging?

40 40 Forebyggingsstrategier

41 41 Den korresponderende forebyggingsstrategi Risikofaktor for individuell sykdom Høyrisiko-strategi Risikofaktor for høy insidens Populations-strategi

42 42 Høyrisiko-strategi Antall Intervensjonsgrense Høyrisiko strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko

43 43 Høyrisiko-strategi Fordeler Ulemper Adekvat for individet Individet kan motiveres Leger er motivert Kost-effektiv bruk av ressurser Fordel/ulempe ratio fordelaktig Problemer og kostnader med screening, medikalisering Palliative og utsettende ikke radikal Angiper ikke årsakene de sårbare er eksponert for Begrenset potensial for a) individ og b) populasjon Dårlig effekt på adferd

44 44 Populasjons-strategi: Påvirke alle Antall Intervensjons grense Populasjons strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko

45 45 Populasjons-strategi Fordeler Ulemper Radikal, reduserer årsakene til årsakene Det alle er eksponert for Stort potensial for populasjonen Effektiv på adferd Liten effekt på hvert individ Lav motivasjon blant folk Lav motivasjon blant helsepersonell Individuell frihet versus politiske og sosiale grep Krever modige politikere

46 46 Forebyggingens paradoks 1. En høy-risikostrategi kan være effektiv for individet, men har begrenset effekt i populasjonen 2. En populasjons-strategi har liten effekt på hvert individ, men kan være meget effektiv i populasjonen 3. Et høyt antall mennesker med middels risiko gir ofte opphav til mange flere sykdomstilfeller enn et lite antall med høy risiko (over intervensjonsgrensen)

47 47 Forebyggingens paradoks (2) Antall Antall syke Middels risiko Høy risiko

48 48 Forebyggingens paradoks (3)

49 49 Forebyggingens paradoks (4) Antall Intervensjons cut-off Populasjons strategi Høy-risiko strategi Høy risiko

50 50 Når vi peker på samfunnsforhold som viktige årsaker til sykdom kan vi få kritiske spørsmål om hvordan vi kan vite at slike forhold virkelig er en årsak.

51 51 La oss derfor se på begrepet årsak

52 52 Hva er en årsak? Causes of cases, den klassiske årsaksforståelse Proximal (nær) årsak Koch s postulat/kriterier for å kunne kalle en årsak en årsak: Definerer patofysiologien til sykdommen Forekommer før sykdommen i tid Spesifikk for hver sykdom Finnes hos alle sykdomstilfellene Eliminasjon av årsaken eliminerer sykdomstilfellet Eks. Røyking ved lungekreft Bakterie ved infeksjon Kolesterolplakk i coronar-arterie ved hjerteinfarkt

53 53 Individuelle risiko faktorer Adferd, livsstil Biologi Hormoner Immunologi... Overvekt Sykdom Ernæring Fysisk aktivitet Gener LpA Blodtrykk Kolesterol Røyking

54 54 Årsaker til insidens Distale (bakenforliggende) årsaker Kan ofte ikke oppdages når man sammenligner individer Definert på gruppe/populasjonsnivå Eliminasjon av årsaken fører til reduksjon i insidens Eks. Reduksjon av fattigdom Fartsgrenser i trafikken Lover som reduserer alkohol- tobakk - sukkerkonsumet i populasjonen Rensing av drikkevann Massevaksinasjon mot virus

55 55 Vi kan skille mellom årsaker til sykdom hos individet og årsaker til høy insidens av sykdom i befolkningen Hva kan det bety for hvordan vi tenker forebygging? En forståelsesmodell:

56 56 Tenk, hvis alle er eksponert... Sosial forhold Individuelle risikofaktorer Adferd Biologi Hormoner Immunologi... Sykdom

57 57 og hvis vi bytter ut begrepet risikofaktor med sårbarhet/tilbøyelighet Sosial forhold Årsaker til insidens Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sykdom

58 58 Hva former de sosiale fakta? Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold Årsaker til insidens Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker

59 59 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold: Alkoholtilgjengelighet Alkoholkonsum Individuell tilbøyelighet Høyt alkoholforbruk Alkoholisme Distale årsaker Proximale årsaker

60 60 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold: Fet mat billig og lett å skaffe seg Sukker er billig og lett å skaffe seg Dagligliv med lite fysisk aktivitet Individuell sårbarhet Høyt energiinntak Fedme Distale årsaker Proximale årsaker

61 61 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosiale forhold: Tobakk lett tilgjengelig Reklame Sosialt press Individuell sårbarhet Røyking Lungekreft Distale årsaker Proximale årsaker

62 62 Eksempel, insidens av drap i to populasjoner

63 63 Eksempel, insidens av drap i to populasjoner

64 64 Effekter av endringer på populasjonsnivå.

65 65 Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over ( ) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden

66 Hjerte- og karsykdommer Dødelighet per menn Antall døde per Kreft Lungesykdommer Hjerte - karsykdommer, Nord - Trøndelag Hjerte - karsykdommer, Norge Kreft, Nord - Trøndelag Kreft, Hele Norge Lungesykdommer, Nord - Trøndelag Lungesykdommer, Hele Norge Kilde: Statistisk Sentralbyrå

67 67 Betydningen av den sosiale kontekst The group thinks, feels and acts entirely differently from the way its members would if they were isolated. If therefore we begin by studying these members separately, we will understand nothing about what is taking place in the group Durkheim Det er ofte det vi gjør i helsetjenesten og i forskningen Durkheim, E. Rules of the Sociological Method

68 68 Hvordan de sosiale fakta påvirker biologien (embodiment) Måtene sosiale fakta virker på biologien er sannsynligvis mange og interaktive De kan ikke reduseres til enkle forståelsesmodeller på individnivå De former helse-relatert adferd De påvirker biologi, immunstatus, hormonnivå, (+ interaksjoner) De endrer sårbarheten for mange sykdommer

69 69 Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial fakta Årsaker til insidens Individuell sårbarhet Mange sykdommer Distale årsaker Proximale årsaker

70 70 Forebygging Populasjons-strategi Høyrisiko-strategi Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial fakta Årsaker til insidens Individuell sårbarhet (Livsstil) Sykdom Hindre at folk faller uti Fisker opp de som kommer flytende

71 71

72 72 Hva former folkehelsa?

73 73

74 74 Arbeidsmetoder

75 75 Jo lenger bak i årsakskjeden man setter inn tiltak, jo bedre kan effekten bli Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial fakta Årsaker til insidens Individuell sårbarhet (Livsstil) Sykdom

76 76 Forebygging, på alle nivå! Nivå Type Ansvar Tiltak Individuelt Høy-risiko Helsetjenesten Mestringskurs Inter-individuelt Høy-risiko Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Div. tiltak Organisasjons Høy-risiko / Populasjon Organisasjoner Psykososiale intervensjoner Samfunn Politisk Populasjon Populasjon Kommuner Regjering Sosial org. regulering Lover, sosial og øko. politikk

77 77 Hvordan endre helserelatert adferd i befolkningen? Folk gjør det som er mulig (gå - sykler - kjøre) billig (prispolitikk) behagelig (fryse kjøle) moteriktig (røyking, klær, mat) lovlig En intelligent folkehelsepolitikk tar fordel av disse enkle prinsippene for å påvirke helserelatert adferd.

78 78 Endring av kulturen Fysisk inaktivitet i dagliglivet er et kulturelt fenomen Skal vi endre dette må vi altså endre vår kultur Endre normer Endre på hva folk tror på Endre folks verdigrunnlag Endre daglige vaner Hruschka DJ, Hadley C. A glossary of culture in epidemiology. JECH 2008;62:

79 79 Arbeid kunnskapsbasert

80 80 Målbare mål og synergi Mangel på konkrete mål i folkehelsearbeidet Det blir utydelig hva vi holder på med Arbeide for at færre ungdom begynner å røyke vs Redusere andelen som begynner å røyke fra 20% til 10% i løpet av 3 år Det er mer å hente på synergi Det er mange helseaktører Mange har en uklar rolle og rolleforståelse På grunn av diffuse målsettinger blir arbeidet ineffektivt skolen hver dag

81 81 Men hvordan evaluere tiltak? Populasjonsbaserte effektive og rimelige tiltak er vanskelig å evaluere Praktiske, økonomiske og etiske årsaker gjør at det ofte ikke er mulig å gjennomføre randomiserte, kontrollerte forsøk (RCTs) Individbaserte høyrisiko ineffektive (på populasjonsnivå) tiltak kan lettere evalueres i for eksempel RCTs Konsekvens og utfordring: Individbaserte tiltak kan bli valgt framfor populasjonsbaserte Men vi må i alle fall måle før og etter

82 82 Er kunnskapsgrunnlaget godt nok?

83 83 Evidens og kostnadseffektivitet Vi har ganske omfattende kunnskap om effekt av befolkningsrettede (strukturelle) tiltak og av individbaserte forebyggende tiltak Finnes en rekke samfunnsøkonomiske analyser av enkelttiltak som viser at forebyggende helsearbeid er kostnadseffektivt

84 84 Evaluering av populasjonstiltak Sammenligne land og regioner med forskjellig politikk Utnytte naturlige eksperiment Følge utviklingen i helse i befolkningen over tid sammenholdt med utviklingen i sosiale- og økonomiske levekår

85 85 Helsefremmende og forebyggende

86 86 Kultur som virkemiddel i folkehelsearbeidet

87 87 Kunst og kultur Kunst og kultur kan være verdifulle redskap for å bygge sterke samfunn Hvis potensialet i å utnytte kulturtiltak for helse ble utnyttet maksimalt, ville det kunne ha formidabel effekt (Töres Theorell)

88 88

89 89

90 90 Litteratur: Geoffrey Rose Professor of Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London Have made a huge impact on fields of epidemiology and public health, and theories for preventive medicine Litteratur Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14: Reiteration: Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 2001;30: Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. New York: Oxford University Press, 1992 Krokstad S. Grunnleggende strategivalg i forebyggende helsearbeid. Utposten 2009;38(4):13.17.