Tarminfeksjoner Jan-Erik Berdal Infeksjonsmedisinsk avdeling AHUS
Bakterielle gastroenteritter Clostridium difficile infeksjoner Virale gastroenteritter Parasittære tarminfeksjoner Opportunistiske tarm infeksjoner Veneriske tarminfeksjoner
Avgrense til. Bakterielle gastroenteritter basic Clostridium difficile behandling
Diaré definisjon >3 avføringer/dag former seg etter toalettskålen Eller: alle løse avføringer hvis ledsaget av feber, kramper, oppkast Reise diaré, når under reise, eller inntil 7-10 dager etter hjemkomst
Reisediaré omfang > 50 mill reisende fra i-land til u-land /år Opptil 25% m/ diaré i flg definisjonen Inkludert trivielle 20%-50% av reisende rapporterer diaré første 2 uker
Reisediaré risikofaktorer Geografiske: høy/lav risiko regioner Lokal standard Mat: rå, lite kokt (farser etc) rå grønnsaker, salat etc (peel it, steam it, or leave it) Vann av mindre betydning, men obs når vann, så ei heller isbiter trygt Men: Råd følges ikke, kan ikke følges, bør ikke følges (mat halve reisen) intervensjoner ikke vist å ha effekt
Vertsrelaterte risikofaktorer Små barn, eldre Mindre utviklet/svekket immunitet Økt eksponering for fekalia Immundefekt HIV, IgA mangel Nedsatt syre produksjon H2 blokkere Proton pumpehemmere Gastrektomerte Kronisk GI sykdom (IBD) Viss men kortvarig (<6 mnd) immunitet etter reise.
Vanligste agens bakterier ETEC ikke diagnostikk for påvisning EPEC?? (PCR) EHEC (PCR) Campylobacter (PCR) Salmonella (PCR) Shigella (PCR) (Yersinia) (PCR)
Vanligste agens parasitter og virus Giardia (PCR) Cryptosporidia (PCR) Entamøba (PCR) Norovirus (PCR) Astrovirus (PCR) Rotavirus (PCR) Adenovirus (PCR)
Kliniske bilder Typisk 3-10 diareer i 3-5 dager Akutt diaré (ikke reise): 50% < 24 timer Fleste m/ abdominalsmerter, kramper Feber/oppkast hos ca 10-20% Blodig avføring: dysenteri ca 10-20% Obs diff diagnose diaré sekundært til sepsis
Dysenteri Diaré m/blod og slim, mindre voluminøs Kan starte som vandig diaré, rask overgang til dysenterisk diaré Koloninflammasjon, invasive bakterier Ofte tenesmer ved defekasjon, systemiske symptomer; hodepine, myalgier, allmenn sykdomsfølelse Ofte selvbegrensende men kan bli alvorlig (megakolon, perforasjon) Klassisk: Shigella
Vanligste agens og diaré type Enteropathogen Akutt vandig diaré Dysenteri Bacteria Escherichia coli + Enterotoxigenic (ETEC) + Enteropathogenic (EPEC) + Enteroaggregative (EAggEC) + Enteroinavsive (EIEC) + + Enterohaemorraghic (EHEC) + + Shigella spp. + + Salmonella spp. + + Campylobacter spp. + + Yersinia spp. + + Vibrio cholera and other vibrios Protozoa Giardia intestinalis + Cryptosporidium parvum +
Persisterende diaré 10% > 1 uke 2% >1 mnd 1% >3mnd Fleste m/ persisterende diaré frisk innen 1 år
Årsaker til persisterenede diaré Enteropathogen Bacteria Salmonella spp. Campylobacter spp. Intestinal tuberculosis Protozoa Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis (Helminths) (Strongyloides) (Colon schistosomiasis) Annet Inflammatory bowel disease Kolon cancer (Tropical sprue) Post-infectiøs irritabel colon
Matforgiftning Toxin fra: S.aureus B.cereus C.perfringens Oppkast dominerer Mye kortere inkubasjonstid: 1-12 timer Mye kortere varighet: 6-24 timer
Norovirus (omgangssyke) Hyppigste ikke bakterielle gastroenteritt smittsomt 10-100 partikler Inkubasjonstid 12-48 timer Kortvarig 1-2 døgn, kvalme, brekninger, diare 2010 meldt 155 (3500 pas) utbrudd,122 i helseinstitusjon PCR/EIA i faeces (utbrudd) Håndhygiene såpe (ikke alkohol) Isolasjon, barnehage først 48 timer etter sist symptom
Behandling Rehydrering Antibiotika Motilitetshemmende Antiemetika
Oral rehydrerings løsning 1 strøken teskje salt + (6) 8 strøkne teskjeer sukker per liter vann Sportsdrikker (Gatorade, etc)= WHO orale rehydreringsløsning Brus/farris, eplemost/farris + salte kjeks, buljongsupper Intravenøs behandling unødvendig hos de fleste
Antibiotika Ukjent etiologi ( ofte ETEC): Evt moderat til alvorlig sykdom, korte kurer 1-3(5)d Reduserer sykdomsvarighet med 1-2 dager Campylobacter: effektivt gitt tidlig må gis innen 4 dager Makrolid: (erytromycin, azitromycin) Salmonella: nei, øker bærerskap Shigella: ja, reduserer smitte, i RCT redusert diare m/ 2,4 dager, reduserer feber, tenesmer. EHEC: nei, øker HUS? (barn) Yersinia: nei ikke effekt
Anti-diaré midler USA registrert 400 midler Dokumentert virksomme kun Loperamid Bismuth subsalicylate (Kaolin) Unngås ved dysenterisk diaré Reduserer diaré m/opptil 1 døgn
Konklusjon Epidemiologi, behandling, intet nytt Diagnostikk: PCR
C. diff inf (CDI) momenter før behandling Kan pågående antibiotika seponeres? Må pasienten legges inn? Er det første CDI episode? Er det residiv, første gang? andre? Kan behandling gis per os? Er det alvorlig kolitt? Er det fulminant kolitt, kirurgi aktuelt? Er feces installasjon aktuelt, finnes giver?
Alvorlig kolitt ESCMID definisjon Et eller flere av følgende tegn på alvorlig kolitt : T>38.5 Frostrier Hemodynamisk ustabilitet Peritonitt tegn inklusive, redusert tarmlyd, ømhet, defence Ileus tegn inklusive oppkast, og manglende avgang av feces Leukocytose > 15 x 10 9 / L, eller markert ve forskyvning > 20% Kreat > 50% av baseline Forhøyet laktat Pseudomembranøs kolitt ved skopi Distendert kolon Fortykket kolonvegg (Rtg), perikolisk fettvevsreaksjon (Rtg) Ascites uten annen forklaring
Ikke standardisert Alvorlig komplisert kolitt operasjonsindikasjon Selvstendig kirurgisk indikasjon Toksisk megakolon Progredierende bukstatus Prinsip operere før katastrofe Lpk > 50 x 109 /L og/ eller Lactat> 5 mmol/l Vist seg å indikere spesielt alvorlig prognose, vurdere kirurgi
Gjeldende anbefalinger IDSA/SHEA Mild sykdom Metronidazol 500 mg p.o x 3, 10-14 dager Alvorlig sykdom* Vancomycin 125 mg p.o x 4, 10-14 dager Komplisert sykdom** Metronidazol 500 mg i.v x 3 + Vancomycin 500 mg x 4 p.o * Ekspert opinion severity score 6 kliniske variabler (Clin Inf Dis 2007;45:302-307) ** Ileus
Behandling av residiv 6-25% får residiv * Fleste residiv etter 1-3 uker, men opptil 2 mnd v/ 2 residiv, 60% fare for ytterligere residiv 1 residiv: ny metronidazol kur 2 og senere residiv: vancomycin kur Vurder Vancomycin nedtrappingsregime Pulset vancomycin * Louie et al. NEJM 2011 364: 422-31 Lowy et al NEJM 2010 362: 197-205
Dosering nedtrapping pulsing IDSA/SHEA Vancomycin 125 mg x 4 i 10 dager, så 125 mg x 2 i 7 dager 125 mg x 1 i 7 dager 125 mg x 1 hver 3 dag i 2-8 uker ESCMID Vancomycin 125 mg x 4 i 10 dager, så Redusere med 125 mg hver 3 dag 125 mg hver 3 dag i 3 uker
Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile Els van Nood, M.D., et al N Engl J Med 2013; 368:407-415January 31, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1205037
Nytt behandling CDI : Faeces instillasjon på vei mot / er blitt 1 linje ved 2 residiv Pragmatisk oppskrift AHUS inf med: 2 gangs residiv: identifisere giver (nær familie/ 1 grad) Situasjonsadekvat giver screening, ikke overdriv Duodenalsonde under gjennomlysning Giver fremskaffer og leverer faeces samme dag som instillasjon Ca 30-50 g (spiseskje) Slemmes opp i springvann ca 50-100 ml ( 50 ml sprøyter) Instilleres og sonde trekkes. Residiv etter instillasjon : sonde i 3 dager og 3 påfølgende instillasjoner
Konklusjon Faeces instillasjon standardbehandling v/ 2 gangs C.diff residiv