Hepatitt E. Nettundervisning NFIM Overlege Jørn-Åge Longva Medisinsk avd., Ålesund sjukehus

Transkript

1 Hepatitt E Nettundervisning NFIM Overlege Jørn-Åge Longva Medisinsk avd., Ålesund sjukehus

2 2 disposisjon Kasuistikk Virologi Diagnostikk Epidemiologi Klinikk Kronisk HEV Oppsummering

3 3 Kasuistikk 1 Mann, 50-årene, kollega Ferie Italia juli Medio aug sår hals, ØLI syklet Birken akutt syk, influensalignende, kvalme og muskelsmerter 1.9. lab akutt hepatitt

4 4 Kasuistikk pasient 1 ALAT 3000, ASAT 1700, ALP 450, bilirubin 12, CRP 5, CK 1500 Gradvis bedring neste 3 uker Serologi: HAV, HBV, HCV neg CMV, EBV IgG pos HEV IgM og IgG pos

5 5 Kasuistikk pasient 2 Kvinne, ca. 40 år, kollega nr 2.. Des -12 kongress USA ØLI Jan-13 influensa April asteni, kvalm, uvel Lab akutt hepatitt ALAT (mai) ASAT

6 6 Kasuistikk pasient 2 Mai-13 leverbiopsi pga økende transaminaser (normal UL) Histologi: Akutt lobulær hepatitt viral inf.? Toksisk? Serologi: HAV, HBV, HCV neg CMV, EBV neg Anti-HEV IgG pos, IgM neg

7 7 Kasuistikk pasient 2 Lab høsten-13 ALAT , ASAT Ny leverbiopsi des kronisk aktiv hepatitt med fibrose grad 2 - histologisk best forenlig med viral infeksjon (?) Serologi uendret, autoimmun utredning neg Henvist vurdering RH

8 8 Kasuistikk pasient 2 Histologi pos etter farging med HEVantistoffmarkører (brukes ikke i Norge) Blodprøve sendt FHI for PCR (metode under oppstart) Vurderes sendt prøve til utlandet

9 9 Hepatitt E - virologi Først påvist ved utbrudd i 1978, senere navngitt HEV (1990) Enkelttrådet RNA-virus 7.2 kb (tilsv som HAV) Genus Hepevirus fam Hepeviridae 1 serotype 4 genotyper - Subgenotyper (HEV1-5, HEV2-2, HEV3-10, HEV4-7) Vanskelig å dyrke i kultur

10 NEJM, 367;13 sept

11 11 Diagnostikk Serologi Folkehelseinstituttet ELISA Serum eller plasma: IgM EIA (Mikrogen) IgG EIA (Mikrogen) Under utprøving IgM og IgG (Wantai) Raskere, bedre sens og spes? Ref. Øverbø, FHI

12 12 Diagnostikk Direkte påvisning rtpcr (FHI) under utprøving Blod (evt feces) Oppstart januar-14? Ref. Øverbø, FHI

13 NEJM,

14 14 HEV - genotyper g1 Asia g2 Afrika, Mexico - Bare hos mennesker - Epidemier i utviklingsland - Smitter fekaloralt - Forurenset drikkevann - Ikke zoonose

15 15 HEV - genotyper g3 hele verden g4 Sørøst-Asia Spesielt hos svin Zoonose Fekal-oral Ikke utbrudd, men enkelttilfeller Matbåren?

16 CID 2010:51 ( ) 16

17 Lancet 2012;379:

18 CID 2010:51 ( ) 18

19 19 Hepatitt E i utviklingsland Viktigste årsak til epidemisk hepatitt > 3 mill symptomatiske tilfeller årlig Mortalitet 0.2 4% Ca dødsfall/år Høyere hos barn < 2 år, hos gravide 10 25% ¼ obstetriske komplikasjoner Fulminant hepatitt Vertikal transmisjon forekommer

20 20 Hepatitt E i utviklingsland Utbrudd forårsaket av vannbåren smitte Oftest genotype 1 Ikke påvist matbåren smitte eller zoonose Sjelden sekundær smitte mellom mennesker? Seroprevalens variabel, i hovedsak <40%

21 21

22 22 Hepatitt E i vestlige land Svært varierende seropositivitet avhengig av metode/ulike tester med variabel sensitivitet (bl.a. ingen FDA-godkjente tester i USA) USA folkehelseus. (n=18000) 21 % anti-hev

23 (Rikard Rykkvin, FHI, 2012) 23

24 Hepatitt E i Norge 24

25 25 Hepatitt E i Norge Seroprevalens ukjent Planlagt studie av blodgivere i år (FHI) Antall undersøkte ved FHI 2013: N = IgM og IgG pos 1 IgM pos 21 IgG pos

26 26 Hepatitt E i vestlige land Hovedsak genotype 3 Matbåren smitte Påvist smitte også via blodtransfusjon Forekomst hos svin og vilt (høyere seropos hos svinebønder) Skalldyr? De fleste spontane tilfeller uten kjent eksponering eller risikofaktor

27 27 Klinikk Inkubasjonstid 3-8 uker Oftest asymptomatisk Evt generell sykdomsfølelse, kvalme, feber, magesmerter, ikterus Selvbegrenset sykdom 4-6 uker Transaminasestigning Mortalitet ca. 5%? Komorbiditet (annen leversykdom), seleksjon i studier? Uvanlig hos gravide i i-land

28 NEJM,

29 29 Kronisk hepatitt E Bestående virusutskillelse > 6 mnd. Pos HEV-PCR i serum (og evt feces) Ikke beskrevet ved g1/g2 Først publisert 2008 (Kamar, NEJM) Frankrike (høyendemisk område) Organtransplanterte N=14 (11 nyretx, 3 levertx) med akutt HEV 8 pasienter kronisk hep E Ingen kjent eksponering

30 30 Kronisk hepatitt E Immunsupprimerte (kasuistikk også hos immunfrisk Spania 2011) Svekket T-cellerespons Organtx Assosiert med bruk av tacrolimus Hematologiske cancerpasienter HIV (CD4<200)

31 31 Kronisk hepatitt E Opptil 60 % av HEV-infiserte (immunsuppr.) utvikler kronisk hep E Serologi usikker pga svekket immunrespons Direkte påvisning - PCR Rask utvikling av fibrose og cirrhose Reduksjon av immunsupp. har vist spontan resolusjon hos 1/3

32 Lancet

33 Gastroenterology

34 Behandling av kronisk HEV 34

35 35 Ribavirinbehandling av hepatitt E Liver Int Pischke et al Akutt symptomatisk HEV hos 11 immunkompetente pasienter 10/11 spontant friske 1 beh ribavirin pga alv hepatitt ble virusfri 15 organ-tx med kronisk HEV 3 pas reduserte immunsuppr virusfrie 11 pas ribavirin 9 ble virusfrie 1 død (virologisk gjennombrudd) Optimal dosering ribavirin usikkert

36 36 Vaksinasjon Livslang immunitet antas etter gjennomgått infeksjon Vaksinasjonsstudier Nepal og Kina Godkjent i Kina 2011, også til gravide Beskytter mot g1 og g4, ukjent effekt mot g3

37 37 Oppsummering HEV vanlig årsak til epidemisk hepatitt i utviklingsland vannbåren smitte Gravide kan få alvorlig forløp g3 kan gi akutt HEV i vestlige land zoonose/matbåren selvbegrensende Diagnostikk med serologi (evt PCR) Obs kronisk hepatitt hos immunsuppr