Nye legemidler i behandlingen av hepatitt C

Transkript

1 Nye legemidler i behandlingen av hepatitt C Knut Boe Kielland Inntil nylig fastlege Medisinsk faglig ansvarlig for Solliakollektivet Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse

2 Opplegg for foredraget Forekomst av HCV hos personer med injiserende rusmisbruk Forløp Hvor mange har fått behandling inntil nå Antiviral behandling

3 Forekomst av HCV blant personer som har injisert stoff Omtrent 75% av de som har brukt stoff med injeksjon er anti-hcv positive Av disse har omkring 70 % kronisk hepatitt C Det vil si: Omtrent halvparten av de som har injisert stoff, har kronisk hepatitt C Sannsynligvis raskere smittespredning i perioden enn senere som følge av noe mindre deling av sprøyter, spisser og annet injeksjonsutstyr

4 HCV - situasjonen i Norge Smitte kan også skje ved sniffing av pulver (kokain, amfetamin med mer), vertikal smitte med mer Prevalens av kronisk HCV i Norge: Årlig insidens i Norge usikker: 6-800? 1000? Raskest økning av HCV-smitte blant HIV-positive MSM, men de fleste nysmittede antas å være injiserende misbrukere Årlig HCV-behandling inntil 2013: ca. 600 personer. Antatt SVR: 400 personer Årlige dødsfall hos pasienter med kronisk HCV?

5 Forløp: Døde av leversykdom

6 Forløp: Død av alle årsaker HCV RNA - HCV RNA + Log rank test p=0.162

7 Fibroseutvikling etter alder hos stoffmisbrukere med kronisk hepatitt C 100% 90% % 70% 7 60% F0 50% 40% 30% F1 F2 F3 F4 20% 10% 0% 4 < >45 3 N=

8 HCV-behandling inntil 2010 Fra 1985: behandling av hepatitt non-a, non-b (HNANB) med interferon (IFN). Langt de fleste var HCV 1989: HCV-antistoff påvist. Fortsatt behandlet med IFN, daglige injeksjoner 1998: Tillegg av ribavirin 2001: Pegylert IFN: ukentlig injeksjon, jevnere serumnivå, bedre effekt Sustained virologic respons (SVR: Genotype 1 og 4: 40-50% (48 uker) Genotype 2 og 3: 60-80% (24 uker eller noe kortere)

9 HCV-behandling etter 2010: direct-acting antivirals (DAA) 2011 Første proteasehemmere, indisert ved genotype 1, kombinert med PegIFN/RBV gir 65-70% SVR boceprevir (BOC) proteasehemmer 1. generasjon telaprevir (TEL) proteasehemmer 1. generasjon Mye bivirkninger med slik trippelbehandling 2014 Følgende registrert sofosbuvir (SOF) polymerasehemmer (mars) simeprevir (SIM) proteasehemmer (juni) 2. generasjon daclatasvir (DCV) NS5A-hemmer (november)

10 Faglig veileder (Søk HCV på legeforeningens hjemmeside) Ny utgave sannsynligvis desember/januar

11 Elastografi 7 kpa 9,5 kpa 2,5 kpa Observasjon Indikasjon for behandling Behandling bør ikke utsettes 75 kpa Tilnærmet: F0-F1 F2 F3 F4 Veiledende behandlingsalgoritme Behandlingsvalg gjøres ofte utfra kunnskap om pasientens fibrosestadium. Dette kan nå i de fleste tilfeller fastsettes non-invasivt ved elastografi av leveren (FibroScan ), men det vil fortsatt være behov for leverbiopsi hos noen pasienter. Utvalget anbefaler at sykehus som behandler mange pasienter med kronisk hepatitt C går til innkjøp av FibroScan og bruker dette for initial screening og oppfølging av alle pasienter.

12 - Stopp hvis bivirkninger PegIFN + RBV 4 uker 12 uker med Sof+RBV 12 Uker PegIFN+RBV Stopp hvis bivirkninger PegIFN + RBV 4 uker 12 uker med PegIFN+RBV+SOF 12 Uker PegIFN+RBV Observeres uten behandling 12 uker med PegIFN+RBV+SOF Observeres uten behandling 12 uker med SOG+RBV Genotype 1, 4, 5 eller 6 uavhengig av alder Observeres uten behandling 12 uker med PegIFN+RBV+SOF

13 HCV-behandling. Pris Behandlingsregime Indikasjon SVR Medikamentutgift per kur Medikamentutgift per SVR PegIFN + RBV i 12 uker Genotype 2/3 < 40 år og RVR 95% , ,- SOF + RBV i 12 uker Genotype 2 >40 år og F2-F4 97% , ,- SIM + PegIFN + RBV i 12 uker etterfulgt av pegifn + RBV i uker SIM + SOF i 12 uker Genotype 1 og F2-F4 80% , Genotype 1 og F2-F4 intolerante for pegifn 95% , ,- SOF + PegIFN + RBV i 12 uker Genotype 1 og F2-F4 90% , ,- SOF + RBV i 24 uker Genotype 3 > 40 år og F2-F4 83% , ,- Levertransplanterte (alle genotyper) 74% , ,- Koinfiserte med genotype 1 og HIV 74% , ,-

14 Utsiktene fremover I : sannsynligvis aktuelt med interferonfri behandling. Kombinasjon av to ulike DAA i én tablett. Én til få tabletter daglig i 12 uker, lite bivirkninger, høy pris (+/- kr per kur) Ved behandling med kommende DAA forventes 80-95% helbredelse, det gjelder alle genotyper Jevnlig oppdatert veileder fra Legeforeningen tilpasset stadig nye medikamenter Obs resistensproblemer Vaksine? Fortsatt ingen gjennombrudd Helsedirektoratet skal utarbeide strategiplan mot virushepatitter i 2015

15 Hvem bør testes for HCV? Personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte Personer som har sniffet kokain HIV positive Mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest-Europa, Nord-Amerika, Japan og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene Innvandrere fra høy-endemiske områder Personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter i helsevesenet Barn født av anti-hcv positive mødre Pasienter med forhøyet ALAT Personer som har vært utsatt for aksidentelt sprøytestikk Pasienter i dialyse Personer med ikke-profesjonelt utførte tatoveringer Pasienter som har hatt seksuell omgang med HCV positive (spesielt HIV positive MSM)

16 Fastlegenes plass i dette? Screene/diagnostisere alle som har injisert bør testes med anti-hcv Ved sprøytebruk hos anti-hcv negative: årlig anti-hcv-test Ved sprøytebruk hos anti-hcv positive/hcv RNA negative: årlig HCV RNA Obs andre risikogrupper (se veilederen!) Følge opp behandling Delta i samarbeid for å sikre complience Ansvar for gjennomføring av behandling blir aktuelt etter beslutning i samarbeid med infeksjonsleger/gastroenterologer. Ulik praksis i europeiske land.

17 Takk for meg!