Sikkerhet fra planlegging til utføring EnergiNorge, 1.oktober 2015 Førsteamanuensis Eirik Albrechtsen Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse, Norges teknisk-naturvitenskaplige universitet Agenda og bakgrunn 09:45 Sikkerhet i og mellom faser i et prosjekt 10:45 Pause 11:00 Målkonflikter og sikkerhet. Informasjonsflyt 12:00 Lunch 13:00 Operativt sikkerhetsarbeid 14:00 Pause Bakgrunn: bygg og anleggsprosjekter Resultater fra ulike forskningsprosjekter Resultater fra masteroppgaver Forskningslitteratur 2 1
Mål Når foredraget er ferdig skal dere ha: diskutert ulike sikkerhetsutfordringer i planlegging og utføring av arbeid relatert praktiske erfaringer til sikkerhetsteori blitt kjent med nye ideer fra sikkerhetsforskningen fått nye impulser til eget praktisk sikkerhetsarbeid 3 Bakgrunn: bygg og anlegg I gjennomsnitt har 12 arbeidstakere omkommet i arbeidsulykker i bygg og anlegg hvert år i Norge de siste fem årene og omtrent 10 000 blir skadet hvert år. En stor andel av de omkomne og skadde de siste årene er utenlandske, innleide og unge arbeidstakere. Står for ca 25% av dødsulykkene i arbeidslivet Antatt sosioøkonomisk tap pga ulykker i bransjen: ca 1,5 mrd årlig 4 2
Ulykker skyldes i hovedsak manglende kompetanse og motivasjon hos de som jobber i utførende fase 5 Organizational Accidents 6 3
07.12.15 Farekilde Tap Latente forhold Risikofylt a:erd Lokale forhold på arbeidsplass Organisatoriske faktorer N > 1/2 N > 1/3 Tilgjengelighet (arbeidskraft) Kompetanse Etterlevelse Mål Prosedyrer Kommunikasjon Samarbeid Planlegging Risikokontroll Medvirkning Motivasjon Konfliktløsing Maskinfunksjoner Maskin og arb.plass ergonomi 0 15 10 7 25 15 9 24 Umiddelbare årsaker på arbeidsplassen Dødsulykker i byggebransjen, Storbritania(N=26) Kompetanse Trening Oplæring Kommuni kasjon Samarb. Mål Pros. Risikostyring Medvirkn Motivasjon Design for bygging Maskin: design, innkjøp, install Maksin inspeksj vedlikeho Overvåke Korrigeringer Kont. forbedring 0 9 2 6 15 6 4 20 2 10 5 Eierskap, kontroll Toppledelse Selskapskultur Org.struktur. Roller og ansvar Relasjon til arbeidere Arbeideres engasjement Økonomi 10 10 2 3 1 5 Reguleringer Marked Sosiale forhold 1 7 4 5 Omgivelser Politisk Systemer i virksomheten Kontraktstrategi Organisatoriske faktorer Tilgjengelighet, planlegg (Hale et al, 2012) 4
! De fleste sikkerhetsproblemer i utførende fase kunne vært forhindret med bedre sikkerhetsfokus i tidligere faser 10 5
Studier i USA, Danmark og Nederland: 4 av 10 dødsulykker kunne vært unngått med forbedret sikkerhetsfokus i tidlige faser Aktører i tidlig fase gir sikkerhetsansvaret til utførende Mange i designfasen er ikke bekjent sitt ansvar for HMS (Szymberski, 1997) Aktører: Byggherre Myndigheter Entreprenør Prosjekterende Underentreprenører Innleide Utenlandsk arbeidskraw mm Komplekst system: Unike prosjekter MidlerYdige prosjektorganisasjoner Mange aktører, kontraktørhiearkier, og innleid arbeidskraw over forskjellige faser. Stadig endring i arbeidssted og samarbeidsrelasjoner Ulik kompetanse og! språk/kultur Et dynamisk risikobilde og endringer av forutsetninger Kommunikasjon i grensesni\ Ulike interesser og mål blant ulike roller 12 6
Fysiske grensesni\ Kompleks ledelse av grensesni\ Kontraktuelle grensesni\ Organisatoriske grensesni\ (Pavi\ & Gibb, 2003) SHA-planer bidrar til god sikkerhet i utførende fase 14 7
Altfor mange byggherrer mangler sikkerhetskompetanse og interesse 15 Byggherrens rolle Byggherrens engasjement i et prosjekt er avgjørende for hvor vellykket prosjektet blir Tre typer byggherrer mht HMS: Involverende Outsourcende Fraværende Under planlegging og prosjektering skal byggherren særlig ivareta HMS ved (www.arbeidstilsynet.no): å utarbeide SHA-plan for det aktuelle bygge- eller anleggsprosjektet. de arkitektoniske, tekniske eller organisasjonsmessige valg som foretas at det settes av tilstrekkelig tid til prosjektering og utførelse av de forskjellige arbeidsoperasjonene å beskrive og ta hensyn til de risikoforholdene som har betydning for arbeidene som skal utføres Å sørge for god organisering og oppfølging av arbeidet i utførelsesfasen. 16 8
Underentreprenør, innleid og utenlandsk arbeidskraft Olkiluoto 3 Utbygging startet i 2005, skulle vært ferdig i 2009 2009: minst 3,5 år forsinktet, og 50% over budsjett 2014: oppstart av verket er satt til 2018 STUK-rapport (tilsynsrapport) "Management of safety requirements in subcontracting during the Olkiluoto 3 nuclear power plant construction phase" (2006) Sikkerhetskritiske bygningsfeil Mange feil og mange anbefalinger, noen (av flere) relevante tema: Har tatt for gitt at underkontraktører er kompetente nok i sikkerhet Valgt underkontraktører som ikke har tidligere erfaring i bygging av slike anlegg Underkontraktører har ikke fått tilstrekkelig trening og oppfølging Mangelfull kommunikasjon om krav til kvalitet og kvalitetskontroll. Reaktive tiltak som har økt tids- og kostnadspress Tiltak: arenaer for samarbeid om sikkerhet i kontraktørhierarkiet 9
h\p://english.vca.nl/images/dynamic/ssvvengels/download/vca%20en/vca%20checklist_engels_2008-5.1_online.pdf Årsakshierkiet har ingen ende Nedover problem: Feil med planer, tegninger, utstyr, materialer Oppover problem Mangelfull tilbakemelding på feil Infomasjonsflyt mellom operativt, taktisk og strategisk nivå Problemløsning på ulike nivåer og tilbakekoblingssløyfer Trenger arenaer for dialog og samarbeid 10
07.12.15 To sikkerhetsteorier som gir forståelse av utfordringer i grensesnitt Informasjonsflyt Målkonflikter 21 22 11
h\ps://www.sintef.no/publikasjoner-sintef/ Publikasjon/?pubid=SINTEF+A17034 Sikkerhetskritisk informasjon når ikke bestandig fram til de som trenger den 24 12
Man-made disasters (Turner, 1978) Felles kjennetegn ved ulykker: Ledelsen hadde ingen forutanelse om at ulykkene kunne skje Samtidig var det noen i organisasjonene som så at noe kunne skje og hadde prøvd å varsle Ulykker starter lenge før den utløsende hendelsen Rotårsaker knyttet til informasjon: mangler, feil, misforståelser Hovedbudskap: For å forstå en ulykke må vi avdekke hvorfor informasjon som kunne forhindret den, ikke ble fanget opp eller forstått Someone somehwere do actually know something 25 Normal situasjon Inkubasjons periode Utløsende hendelse Krisehåndtering OmsYlling Normer, regler og forskriwer følges og anses nødvendige for å kontrollere risiko Eksplosjon, flystyrt etc. Redningsarbeid. Begrensing av ulykken Normalisering. Læring Opphopning av hendelser som misforstås eller ikke blir lagt merke Yl Advarsler blir overse\, informasjonen blir ikke spredd eller analysert Kunnskap deles ikke mellom avdelinger/enheter, informasjon forvrenges eller forenkles Normalisering av avvik gradvis og umerkelig erosjon av sikker praksis 13
Normal situasjon Inkubasjons periode Utløsende hendelse Krisehåndtering OmsYlling Hvordan avdekke at man er smi\et før sykdommen bryter ut? Se e\er Ydlige tegn (indikatorer, revisjon) - og reagere på disse Felles engasjement for sikkerhet Oppmuntre varslere U:ordre organisasjonens risikobilde og håndtering av grensesni\ IdenYfisere og validere informasjonsflyt Fra risikoanalyser i tidlige faser til operative risikoanalyser 28 14
Sikkerhet må bestandig prioriteres først, uansett kostnad 29 Effektiv gjennomføring av prosjekter/jobber blir sett på som viktigere enn sikker gjennomføring 30 15
Målkonflikter (Rasmussen, 1997) Grense for uakseptabel ulykkesrisiko Kostadsreduksjon, inntjening Økonomisk grense Sikk.styring Sikkerhets margin Tidspress Hvordan håndtere målkonflikter? (Rosness, 2010) Motkraft: sikkerhetsledelse Sikkerhet som en integrert del av all org.aktivitet Oppmuntre til diskusjoner om målkonflikter Oppmuntre varslere, være åpen for konstruktiv kritikk Lære arbeidere å håndtere grensene Organisatorisk redundans Etablere tydelige kriterier for kritiske beslutninger Gjøre grensene synlige 32 16
07.12.15 Tidlige signaler, noen eksempler fra entreprenør Mangelfullt ansvar, engasjement og oppfølging fra byggherre Ikke tilstrekkelig tid og kompetanse i prosjektering Forsinket fremdrift i utførende fase Mangelfulle relasjoner til UE Mangelfull kompetanse og engasjement hos UE Mangelfull kvalitetsstyring Mangefull planlegging av utføring etc 33 Fra planlegging til utføring - fra lav ulykkesrisiko til høy ulykkesrisiko 34 17
Organisatoriske forutsetninger for sikker operasjon (etter P.M. Schiefloe) Erfaringsoverføring og læring: formell og uformell Pålitelighet SensiYvitet ProakYv ReakYv handlings- handlingsdykyghet dykyghet Læringsevne Sikker operasjon god planlegging risikovurderinger adekvat regelverk robust teknologi robust driw gjør ingen feil oppdage og forstå faresignaler korrigere stabilisere gjenoppre\e balanse håndtere ulykker og hendelser registrere og analysere ulykker og hendelser gode resultater Systema5sk sikkerhetsarbeid et vik5g fundament for disse forutsetningene Pentagon-modellen ORGANISASJON Struktur formell organisering styrende dokumentasjon Teknologi og drift Menneskelige egenskaper verdier holdninger kompetanse Sikkerhetskritisk atferd Interaksjon samarbeid kommunikasjon ledelse Sosiale relasjoner nettverk tillit Schiefloe (2006): pentagon-modellen 36 18
Foreligger tekniske (maskiner, materiell) og organisatoriske forutsetninger for sikker a:erd? Finnes kunnskap om sikre, korrekte arbeidsruyner? Er de ansa\e posiyve Yl å følge korrekte arbeidsruyner? Ja Ja Ja Nei Nei Nei Tiltak: Arbeidsmiljøforbedringer Trening og opplæring Holdningsendring Beny\es sikre, korrekte arbeidsmetoder? Ja Meget bra! Nei A:erdsmodifikasjon 19
Sikker jobb analyse (SJA) fungerer som et godt tiltak for bedre sikkerhet i utførende fase 39 Sikker jobb analyse (SJA) 2. Etablerere analysegruppe 3. Forberedelse 1. Valg av jobb 5. Implementering og oppfølging 4. Utføring Iden5fisere stegene i ak5viteten Iden5fisere farekilder Iden5fisere årsaker Vurdering av risiko Utvikle 5ltak 20
Noen refleksjoner om SJA-praksis SJA er etablert, velfungerende praksis Hensikt 1. Identifisere risikoelementer slik at tiltak kan iverksettes 2. Skape risikobevissthet Prosessen i gruppe før arbeidsoperasjon Gjennomføring, deltakelse og engasjement Kartlegge ulike interessenters behov: SJA for hvem? Når utføre? Må risikoverdier fastsettes? Paradoks i sikkerhetsarbeid: Operativ, sikker praksis vs dokumentert utførsel 21
43 44 22
Hva skal til for å få gode rapporter og rapporteringsrutiner? 45 Hvorfor rapportere? Myndighetskrav Kompensasjon. NAV, forsikring Input til erfaringsbasert sikkerhetsstyring Basis for læring av feil og forbedringer Holdningsskapende Hva skal til for å få gode rapporter og rapporteringsrutiner? Hvilke hendelser skal rapporteres? (kriterier) Enkle rutiner, definert ansvar for rapportering Unngå fokus på straff og skyld Tilbakemelding etter behandling Unngå incentiver som kan virke mot sin hensikt 46 23
Sikkerhetsinformasjonssystem (Kjellén, 2000) Ulykkesrisiko Beslutninger Forebyggende 5ltak Design av Info.systemet Data- innsamling Risikoanalyser Revisjon Inspeksjoner Granskninger Rapportering Produksjonssystem Analyse og Distribusjon av lagring sikkerhetsinformasjon 47 1 MAJOR ACCIDENT 29 MINOR ACCIDENT 300 NO-INJURY ACCIDENTS?000---000? UNSAFE UNSAFE PRACTICES CONDITIONS Isfjellteorien (Heinrich, 1930) 48 24
Skade- og dødsstatistikk, norsk olje og gasselskap 14 12 10 8 6 4 2 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 LTI-rate FAR (last 5 years average) En myte? Små og store ulykker har delvis samme årsaker Hale (2000): " tilgjengelig emprisk materiale indikerer at store og små ulykker er systematisk forskjellige med hensyn til sted, aktivitet, energimengde, antall og typer barrierer" Tiltak rettet mot små ulykker har nødvendigvis ingen effekt på storulykker 1 MAJOR ACCIDENT 29 MINOR ACCIDENT 300 NO-INJURY ACCIDENTS?000---000? UNSAFE UNSAFE PRACTICES CONDITIONS 50 50 25
Regeletterlevelse er en forutsetning for sikkerhet 51 A.R Hale (2011) : "Etterlevelse vs tilpasning" Setter to paradigmer opp mot hverandre: P1- Ovenfra og ned : Regler som fundament. Regeletterlevelse er en forutsetning for sikkerhet P2- Nedenfra og opp : Lokale, situasjonsbestemte atferdsmønstre tilpasset de aktuelle arbeidsprosesser og risikoforhold. Brudd på etterlevelse av regler er en forutsetning for sikkerhet 52 52 26
Paradigme 1 og 2: velg eller forsone? Virkeligheten kan ikke tilpasses reglene. Vi kan endre reglene og hvordan de utvikles og tilpasses det virkelige liv Kombinere paradigme 1 og 2 Oversiktlighet og tydelighet av regler (1) Deltakelse av regelbrukere regeltilpasning (2) Tilpasses brukerne, situasjonene og oppgavenes kompleksitet Håndtering av regler er dynamisk 54 54 27
Når reglene følges: Utøya 22.julikommisjonen (s 178): Fra kl 18.14 kom det flere nødsamtaler fra Utvika camping til AMK, der det ble bedt om å få ambulanser til skadde som var tatt i land på campingplassen. Innringerne fikk beskjed om at området ikke var klarert ennå, og at det derfor ikke kunne sendes ambulanser inn. Først kl 19.03 fikk første ambulanse beskjed fra AMK om å ta seg ned til campingplassen. 55 Når reglene settes til side: Snorre A 28.11.2004 En av de alvorligste hendelser på norsk sokkel, der katastrofen ble avverget i aller siste øyeblikk, fordi ledelsen om bord besluttet at de ikke skulle evakuere, selv om reglene tilsa at det skulle de gjøre Dag Lygre, plavormsjef på Snorre A: Du skal ha rygg Yl å bryte reglene, for da tar du hele ansvaret på dine skuldre. 56 28
Beredskapens dilemmaer Skal en legge til rette for at det i akutte krisesituasjoner tas «gode» beslutninger, selv om disse kan være i strid med regelverk utviklet for «normalkriser»? Eller er det viktigste å følge reglene, selv om det kan ha katastrofale konsekvenser? 57 Resilens-basert sikkerhetsstyring (eng. Resilience Engineering) 'Resilience': iboende egenskap i et system til å tilpasse seg før, under og etter endringer eller forstyrrelser, slik at systemet kan opprettholde påkrevde funksjoner under både forventede og uventede forhold En resilient organisasjon er både fleksibel og tilpasningsdyktig. Den opprettholder sine operasjoner under endringer, belastninger, overraskelser, og i møte med fare. 29
4 hovedegenskaper Evne til å reagere på ventede og uventede hendelser (proaktiv håndtering) Evne til å overvåke nåsituasjonen Evne til å forutse fremtidige utfordringer og muligheter Evne til å lære av både feil og suksesser Evnene er igjen basert på ulike ressurser Kunnskap og kompetanse Lokalkunnskap Erfaringsoverføring Tid Kreativitet Grupper 59 60 Hollnagel (2013) 30
61 Hollnagel (2013) 62 31
Hvorfor skjer det ikke flere ulykker? Hva skal til for å skape sikkerhet? Feiltoleranse Feiltoleranse kan bl.a. oppnås gjennom: 1) Barrierer 2) Robust arbeidspraksis i det daglige 3) Evne til improvisasjon Barrierer tiltak som er iverksatt for å bryte et spesifisert hendelsesforløp. Robust arbeidspraksis de små grepene en dyktig fagperson gjør for å beskytte seg selv og andre mot farer. Evne til improvisasjon problemløsing i krisesituasjoner 64 32
Organisatoriske forutsetninger for sikker operasjon (etter P.M. Schiefloe) Erfaringsoverføring og læring: formell og uformell Pålitelighet SensiYvitet ProakYv ReakYv handlings- handlingsdykyghet dykyghet Læringsevne Sikker operasjon god planlegging risikovurderinger adekvat regelverk robust teknologi robust driw gjør ingen feil oppdage og forstå faresignaler korrigere stabilisere gjenoppre\e balanse håndtere ulykker og hendelser registrere og analysere ulykker og hendelser gode resultater Systema5sk sikkerhetsarbeid et vik5g fundament for disse forutsetningene Hva kjennetegner godt sikkerhetsarbeid? Kvaliteten av og suksessen til generelle ledelsesfunksjoner Det beste og mest kostnadseffektive sikkerhetsarbeidet er integrert og usynlig Medvirkning og deltakelse Planlegging, proaktivitet og oppfølging Ydmykhet og undring Dynamikk og fleksibilitet 66 33
Sikkerhetsledelse som aspektsystem (Hale, 2003) Et aspektsystem - ikke et delsystem i en organisasjon Ikke ett ledelsessystem som tar seg av produksjon, kvalitet, osv og i tillegg et system for ledelse av sikkerhet Sikkerhetsledelse fungerer kun hensiktsmessig når det blir sett på som et integrert aspekt av aktiviteter av alle som jobber i og for organisasjonen Hva så med stabsfunksjonen sikkerhetsstyring/hmsavdeling? Sikk.styring 67 67 Myter og feilslutninger i sikkerhetsarbeidet? Eksempler: Troen på «isfjellteorien» og H- verdier Troen på menneskelige feil og holdninger som ulykkesårsak Alt og ingenting er sikkerhetskultur Troen på etterlevelse av regler og prosedyrer 68 34
Mål Når foredraget er ferdig skal dere ha: diskutert ulike sikkerhetsutfordringer i planlegging og utføring av arbeid relatert praktiske erfaringer til sikkerhetsteori blitt kjent med nye ideer fra sikkerhetsforskningen fått nye impulser til eget praktisk sikkerhetsarbeid 69 Dagens påstander for diskusjon Ulykker skyldes i hovedsak manglende kompetanse og motivasjon hos de som jobber i utførende fase De fleste sikkerhetsproblemer i utførende fase kunne vært forhindret med bedre sikkerhetsfokus i tidligere faser SHA-planer bidrar til god sikkerhet i utførende fase Altfor mange byggherrer mangler sikkerhetskompetanse og interesse Sikkerhetskritisk informasjon når ikke bestandig fram til de som trenger den i BA-prosjekter Effektiv gjennomføring av prosjekter blir sett på som viktigere enn sikker gjennomføring Sikkerhet må bestandig prioriteres først, uansett kostnad Sikker jobb analyse (SJA) fungerer som et godt tiltak for bedre sikkerhet i utførende fase Etterlevelse av regler er en forutsetning for å skape sikkerhet 70 35
Mer? Krav til systematisk HMS i bedrifter - hvordan etterleve kravene https://www.youtube.com/watch? v=_7llrpjbj2i https://www.youtube.com/watch? v=kqh1h9ye_24 Ordinære forelesninger i faget Sikkerhetsledelse (serie av forelesninger) http://video.adm.ntnu.no/serier/ 52b19ec4bbee3?vis=liste Innføring i risikovurdering https://echo.adm.ntnu.no/ess/portal/section/ 85594702-a890-4f9e-a8b7-d40d70da872f Godt sikkerhetsarbeid i bedrifter. Forebygging av arbeidsulykker http://www.sikkerhetsdagene.no/_media/ hms_bok.pdf 71 Takk for oppmerksomheten! eirik.albrechtsen@iot.ntnu.no 72 36
Proaktiv sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen - kompleks organisering og dynamisk risikobilde Utvikle beste praksis for samhandling og koordinering i grenseflater mellom ulike typer aktører i bransjen Utvikle et rammeverk for informasjonsflyt og helhetstenkning gjennom prosjekters levetid med spesielt fokus på risikoanalyser og risikokommunikasjon Gi råd om hvordan man bør legge til rette for sikkerhet i komplekse arbeidssituasjoner Basert på kunnskap i øvrige punkter, videreutvikle, teste og kalibrere metoder og verktøy for å forbedre sikkerhetsstyring i bransjen. 73 37