Granskning og læring etter hendelser - sett fra entreprenørene. SIBA seminar 27. november 2017

Transkript

1 Granskning og læring etter hendelser - sett fra entreprenørene SIBA seminar 27. november 2017

2 Myndighetskrav retter seg mot Arbeidsgiver AML 5-1. Registrering av skader og sykdommer (1) Arbeidsgiver skal sørge for registrering av alle personskader som oppstår under utførelse av arbeid. Det samme gjelder sykdom som antas å ha sin grunn i arbeidet eller forholdene på arbeidsplassen. (2) Registeret må ikke inneholde medisinske opplysninger av personlig karakter med mindre den opplysningene gjelder har samtykket. Arbeidsgiver har taushetsplikt om opplysninger om personlige forhold i registeret. (3) Registeret skal være tilgjengelig for Arbeidstilsynet, verneombud, bedriftshelsetjeneste og arbeidsmiljøutvalg. AML 3-1. Krav til systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (1) For å sikre at hensynet til arbeidstakers helse, miljø og sikkerhet blir ivaretatt, skal arbeidsgiver sørge for at det utføres systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid på alle plan i virksomheten. Dette skal gjøres i samarbeid med arbeidstakerne og deres tillitsvalgte. (2) Systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid innebærer at arbeidsgiver skal: c) kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risikoforholdene i virksomheten, utarbeide planer og iverksette tiltak for å redusere risikoen, (4) Arbeidsgiver skal føre statistikk over sykefravær og fravær ved barns sykdom etter nærmere retningslinjer fra Arbeids- og velferdsdirektoratet, jf. folketrygdloven 25-2 første ledd Arbeidsgivers varslings- og meldeplikt (1) Dersom arbeidstaker omkommer eller blir alvorlig skadet ved en arbeidsulykke, skal arbeidsgiver straks og på hurtigste måte varsle Arbeidstilsynet og nærmeste politimyndighet. Arbeidsgiver skal bekrefte varselet skriftlig. Verneombudet skal ha kopi av bekreftelsen.

3 Bedriftsinterne krav til granskning

4 Nivå for analyse/ ulykkesgranskning Vi har i Skanska definert 3 nivåer av analyse/ ulykkesgranskning: Nivå 1 Analyse/ gjennomgang på prosjekt- /avdelingsnivå, omfatter alle hendelser som ikke granskes på nivå 2 eller 3. Nivå 2 Årsaksanalyse på regionsnivå, omfatter alvorlige eller frekvente ulykker/hendelser. Nivå 3 - Granskning på konsernnivå, omfatter kritiske hendelser og hendelser med kritisk potensial. Kriterier som legges til grunn for hvilket nivå en hendelse skal analyseres/granskes på er: Faktisk og potensiell alvorlighetsgrad Årsakssammenheng/ -kompleksitet Læringsverdi Sannsynlighet for gjentakelse Krav fra byggherre/myndigheter

5 Den «ideelle» granskningsprosess Dette er krevende Forenklet granskningsprosess Vi konkluderer ofte for raskt Bedriftsintern granskning av uønskede HMS hendelser er en formell prosess som skal bidra til å klarlegge hendelsesforløp, årsaker og konsekvenser, samt å finne frem til effektive, forebyggende tiltak. Hensikten er å forebygge tilsvarende hendelser i fremtiden, men også læring for å oppnå en generell forbedring på HMS-nivået. Granskninger gjennomføres også for å oppfylle myndighetskrav og krav fra Skanska AB.

6 Ledelsesinvolvering 2.2 Hendelse med kritisk risikopotensial Def. En hendelse som har gitt overhengende fare for dødsulykke Ved alle hendelser med kritisk potensial skal prosjekteier, og eventuelt regiondirektør, umiddelbart reise ut til prosjektet Regiondirektør iverksetter eventuelle strakstiltak og utarbeider en straks-redegjørelse som sendes konserndirektør Respektiv konserndirektør gir mandat til granskningsgruppen og utpeker dens leder samt deltakere Granskingsrapporten sendes respektiv konserndirektør for godkjenning Regiondirektør utarbeider tiltak sammen med sin linjeledelse og presenterer disse for LGSN senest innen tre uker etter hendelsen Skal av sentral HMS avdeling rapporteres til Skanska AB i forbindelse med månedsrapportering.

7 Alvorlig personskade etter fall fra stillas, Tømrere, som deltar i stillasbygging, benytter et trappetårn som kollapser når han går i det. Faller tre etasjer og får et komplisert brudd i leggen når trappen som løsner treffer han mens han ligger på bakken Årsaker Den aktuelle stillastypen har en konstruksjon der trappeelementene ligger løst fra en etg. til den neste. Monteringsveiledningen beskriver ikke hvordan trappeelementet skal monteres. Instruks for bygging av stillas er for dårlig og monteringsanvisningens krav til avstivning blir ikke fulgt av stillasfirmaet. Det er ikke utøvd tilstrekkelig ledelse av arbeidet med bygging av stillaset. Stillasfirmaet fikk låne 4 arbeidstakere som skulle hjelpe til med byggingen. Verken Skanska eller Stillasfirmaet gjennomførte opplæring/-gjennomgang med de nye arbeidstakerne. Læring Stillasprodusenten oppdaterer monteringsveiledningen og har endret innfestningen for trappeelementer Stillasfirmaet reviderer sin arbeidsinstruks for stillasbyggere og innskjerper ledelse av slikt arbeid Skanska må sikre nødvendig opplæring når egne ansatte settes til/ leies ut til andre arbeidsoppgaver

8 Konstruktiv dialog med produsenten Bakenforliggende årsak Den aktuelle stillastypen har en konstruksjon der trappeelementene ligger løst fra en etg. til den neste. Monteringsveiledningen beskriver ikke hvordan trappeelementet skal monteres. Forebyggende tiltak Stillasprodusenten oppdaterer monteringsveiledningen og har endret innfestningen for trappeelementer

9

10 Stans i arbeidet for læring og ettertanke etter dødsulykke