Hva proaktive indikatorer kan brukes til?

Transkript

1 1 Hva proaktive indikatorer kan brukes til? Ivonne Herrera Sikkerhetsdagene 2008 Trondheim oktober 2008

2 2 Proaktive indikatorer? Grunnlag til å gjøre noe før en situasjon blir kritisk i motsetning til å gjøre noe etter en hendelse Sikkerhetsindikator er en observerbar karakteristikk av en operasjonell enhet som er antatt å ha en positiv korrelasjon med sikkerhet Proaktive indikatorer er forutgående forhold i en sikkerhetsmodell som antyder en vesentlig mulighet for et utfall som påvirker sikkerhet og ytelse Herrera & Hovden, 2008

3 3 Handle og reagere Real Safety Boundary (Invisible) Boundary to Economic Failure ACCIDENT Boundary defined by Official Work Practices Boundary to Unacceptable workload Based on Jens Rasmussen er ikke bare monitorering men handling!!

4 4 Hvorfor? Tradisjonelt, forbedringer er basert på hendelsesrapportering, granskninger og læring fra ulykker Denne tradisjonelle tilnærmingen måler sikkerhetsytelse med reaktive indikatorer Det er imidlertid en økende bekymring for at slik informasjon ikke gir tilstrekkelig informasjon og innsikt til å forebygge fremtidige ulykker

5 5 Utvikling i sikkerhetsledelse (SL) Based on Hale, Baram & Hovden 1998 and Reiman VTT presentation 2008

6 6 SL og proaktive indikatorer ~1959 Technical status Human Factors Organizational factors Bow-Tie models monitor barriers Local performance conditions Now? Systemic models identify opportunities?

7 7 Tekniske indikatorer Picture : Scandinavian Technical Services Bruk eks. flytimer, sykler Planlagt vedlikehold Tilstandsmonitorering Komponentstatus av sikkerhetskritiske systemer i fly Bestemmer flyets luftdyktighet

8 8 Menneskelige faktorer Kunnskap, evne og erfaring Etikk og moral Verktøy, utstyr og materiell Trøtthet Press Tidspunkt Arbeidsmiljø Databehandling Prosedyrer Personlig sikkerhetsutstyr Faktorer som er et problem Based Reason 1998

9 9 Organisasjonelle faktorer Organisasjonsstruktur Ledelse Anskaffelse og kvalitet på verktøy og utstyr Trening og utvelgelse Operasjonell og kommersielt press Planlegging Vedlikehold av bygninger og utstyr Kommunikasjon Picture: Identifisere betingelse for korreksjon Based Reason 1998

10 10 Systemperspektiv Mange modeller er basert på en idé om årsak og virkning Ulykker er dermed et resultat en rekke av feil være seg tekniske, menneskelige eller organisasjonelle De mest anvendte ytelsesfaktorene er basert på feil uavhengig av om konsekvensene er større eller mindre Systemer + modeller = diagnose

11 11 Bow-Tie modeller Sklet, 2005 Ulykker er en kombinasjon av aktive feil og latente forhold. Hendelser ved den skarpe enden er påvirket av betingelser ved den butte enden Monitorering av ytelse fokuserer på statusen på kontrollsystemene dvs. status på sikkerhetsbarrierene Proaktive indikatorer viser at kontrollene virker som tiltenkt

12 12 Monitorering risikokontrollsystemer Sklet, 2005 Planlagt inspeksjon og vedlikehold Personellkompetanse Operasjonelle prosedyrer Instrumentering og alarmer Modifikasjoner og endringer % av planlagte sikkerhetsinspeksjoner utført % av personell med nødvendig kompetansenivå % entydig skrevet og enkle å forstå % av alarmer som entydig indikerer prosesstilstand % av slike hvor adekvate risikovurderinger ble gjennomført Based on HSE developing process safety indicators, 2006

13 13 Sosiotekniske systemer re-organisation Slow changes growth Rapid changes SYSTEM PERFORMANCE CONDITIONS er dynamiske Modified Holling, 2004

14 14 Systemiske modeller T C T C I O I O P R T C P R I O T C T C P R I O I O T C P R P R I O P R Feil og suksess eret resultat av tilpasninger, for å håndtere kompleksitet. Utfall er bestemt av variabilitet på ytelse Normal ytelsesvariabilitet er overvåket Hensikten er å identifisere tilstander som kan lede til både positive og negative utfall Modified Hollnagel 2008

15 15 Kilder til variabilitet Tilgjengelighet til personell og utstyr Trening, forberedelse, kompetanse Kvalitet på kommunikasjon Menneske-maskin interaksjon Tilgjengelighet til prosedyrer Arbeidsforhold Målkonflikter Tilgjengelig tid Stress Team samarbeid Based Hollnagel 2004

16 16 Proaktive Indikatorer - system Ledelsens eierskap Årvåkenhet Bufferkapasitet Fleksibilitet Marginer, toleranse Læring Improvisasjon Interaksjon på tvers Ressursallokering Forberedt på feil Avbrytelse uten sammenbrudd Omstrukturering Ressursutnyttelse Fra andre, gjennom tilsyn Vite når og hvordan Handling lokalt kan påvirke strategisk mål Identifisere kapasitet til å håndtere hendelser Based Woods, 2006; Epstein, 2008; Hopkins,2008; Grote 2008, Weick 2007

17 17 Proaktive indikatorer-lokalt Myndiggjøre Individuelt ansvar Anonym rapportering Individuell tilbakemelding Problem, forbedring Stedsansvar Delegering av ansvar for sikkerhet Oppmuntre til identifikasjon Identifisere kapasitet til å håndtere hendelser Based Graboski, 2007

18 18 Karakteristikk Bruk av tilgjengelig informasjon Enkelt å forstå Transparent Opplevd likt av ulike mennesker Konsensus mellom eksperter og beslutningstagere Gi mulighet til handling Herrera & Hovden, 2008

19 19 Anvendelse Risikonivå på norsk sokkel (offshore) Tripod-delta (anvendt i flere industrier) Læring fra normale operasjoner (luftfart) Proaktive indikatorer for menneskelig ytelse (kjernekraft) Helikopter Sikkerhetsstudie III (luftfart) din organisasjon?

20 20 Oppsummering Grunnlag til å gjøre noe før en situasjon blir kritisk i motsetning til å gjøre noe etter en hendelse Proaktive indikatorer bruker erfaring fra SL utvikling Proaktive indikatorer basert på Bow-tie modell viser at kontroller virker etter hensikten Systemiske modeller identifiserer forhold som leder til både positive og negative utfall Dessverre ingen one size fits all!! Takk til Jørn Vatn for gode kommentarer