Hvordan kan ergonomi bidra til bedre sikkerhet? Petroleumstilsynets arbeid med Human Factors.

Transkript

1 Hvordan kan ergonomi bidra til bedre sikkerhet? Petroleumstilsynets arbeid med Human Factors. Ergonomidagen, NEF Hilde Heber, ergonom og sjefingeniør Petroleumstilsynet 1

2 Ptils tilnærming til Human Factors Human Factors er metoder og kunnskap som kan brukes til å vurdere og forbedre samspillet mellom mennesker, teknologi og organisasjon. Målet er å skape en arbeidssituasjon som i størst mulig grad bidrar til å realisere effektiv og sikker drift og som tar hensyn til menneskets muligheter, begrensninger og behov 2

3 Hva omfattes av Human Factors begrepet slik vi bruker det? Menneskelige egenskaper: Hukommelse, informasjonsbehandling, beslutningsevne, læringsevne, fysiske egenskaper, evne til mestring mm Organisasjon: Arbeidsprosesser og systemer Bemanning, mentalt og fysisk belastingsnivå, jobb- og oppgaveutforming, lagarbeid, prosedyrer/ arbeidsprosesser, opplæring & trening, administrative rutiner, HMS-kultur, hendelsesgranskning, endringsstyring, tillit, ledelse, kommunikasjonsløsninger, arbeidstidsordninger og restitusjon, risiko for feilhandlinger mm Design Brukerforutsetninger, brukervennlighet, og MMI, funksjonsallokering, informasjonspresentasjon, kommunikasjonsforutsetninger mm Fysisk arbeidsmiljø Antropometri & biomekanikk, belysning, støy, vibrasjon,, 3

4 Tidsakse Tradisjonell designmetodikk Design med bruk av HF- tilnærming Iterasjon 4

5 Flerfaglig HF-arbeid Arbeid i flerfaglige team er den mest effektive måten å bruke HF kunnskap og teknikker på. Organisasjonspsykologi Operasjon Risikovurdering Sikkerhet Bruker Human Factors IKT Arkitektur Operasjonsledelse Instrument Driftskompetanse Arbeidsmiljø 5

6 Hva kan oppnås med HF? For individet: Redusere fysisk belastning og skaderisiko Forbedre arbeidsmiljø og komfort/velvære Redusere ensformig arbeid, tretthet og mental belastning Økt brukervennlighet og jobbtilfredshet For virksomheten: Redusere feilhandlinger Redusere risiko Øke pålitelighet Lette innføring av nye systemer Bedre systemytelse Økt vedlikeholdsvennlighet Økt oppetid, mindre utstyrsskade Økt effektivitet og produktivitet 6

7 Hva påvirker menneskelig pålitelighet og ytelse (handlingsmønster)? Ytelsespåvirkende faktorer Kvalitet, Pålitelighet, Sikkerhet 7

8 Satsing på Human Factors er også en satsing på prosesskvalitet Bruker kunnskap om menneskelige styrker og begrensninger samt ytelsespåvirkende faktorer i system design og i styring av endring og i forbedringsprosesser HF metoder setter brukeren/operatøren i sentrum fokus på funksjonelle mål/krav Praktiske og systematiske designstyringsverktøy Verktøy og teknikker forankret i både teori og praksisfelt 8

9 HF-perspektivet kan brukes proaktivt og reaktivt Erfaring fra gjennomganger og revisjoner Analysere oppgaver Vurdere risiko Utvikle retningslinjer for design Erfaring fra gjennomganger og revisjoner Gjennomføre designgjennomgang Årsaksanalyse Ulykkesgranskning Evaluere YPFer for eksisterende design Identifisere hvor YPFer kan påvirke oppgaver Vurdere spesifikke feil og foreta forbedringer Inkludere HFer i spesifikasjoner Evaluere YPFer for ny design Evaluere YPFer for eksisterende løsninger Bruke YPFer for å evaluere årsaker Bruke YPFer for å identifisere årsaker og forebyggende tiltak Systemdesign Proaktivt Reaktivt Bruke erfaringer og sikre forbedring i hele løsningens livssyklus YPF= ytelsespåvirkende faktorer 9

10 Endringer i industrien gir nye utfordringer i MTO-samspillet Generelt: Rask endring i teknologi fra mekanikk til informatikk økt kompleksitet Internasjonalisering Tilgang til relevant kompetanse Petroleumsindustrien i Norge Tradisjonelle driftskonsept endrer seg nye aktører Utvidet levetid kombinasjon nytt og gammelt IKT og integrerte operasjoner større krav til fleksibilitet 10

11 Hvordan endres kravene til menneskene? 11

12 Økt krav til kompetanseutvikling Økte mentale krav i arbeidet Økte krav til samhandling, fleksibilitet og omstillingsevne/-vilje Økt tempo i arbeidsprosessene - raskere, mer effektive beslutningsprosesser Tillit og respekt blir viktigere i forhold til makt og autoritet Behov for økt evne til å forstå og kommunisere risiko i systemer i kontinuerlig endring Reaktive, feilhandlende, kostbare og ideelt sett overflødige? Proaktive, problemløsende, robustgjørende og uerstattelige? 12

13 Tradisjonell tilnærming til risiko for menneskelige feilhandlinger Menneskelige feil primærårsak i de fleste hendelser Gransking går ikke dypere inn på M, T, O og samspill Feilhandlinger skyldes: Uaktsomhet Manglende engasjement/forpliktelse Brudd på (kjente og fornuftige) prosedyrer og regler Løsninger: Design mennesket ut av systemet Automatiser sikkerhetssystemer og farlige arbeidsoperasjoner Sats på (passive) tekniske barrierer Trene og motivere personell til riktig adferd Advar og straff personell ved feilhandlinger 13

14 HF tilnæring til menneskelig adferd Human Factors gir oss grunnlag for dypere forståelse av hva som fører til menneskelige feilhandlinger. Vi vet mer om ulike typer feilhandlinger og deres betingelser Feilhandlinger er: Ikke vilkårlige men forutsigbare (NB! statistisk) Påvirkes av mange faktorer utenfor individets kontroll En av forutsetningene for læring og systemutvikling Løsningen blir å: Ta hensyn til menneskelige egenskaper i design. Gjøre systemer feiltolerante (kompleksitet) Ha et helhetlig fokus på faktorer som påvirker menneskelig adferd 14

15 HF - samspillet mellom.. Layout Ledelse Bemanning Opplæring/ kompetanse Prosedyrer Organisasjon Kommunikasjon/ samarbeid Operasjon/ Arbeidsoppgave Planlegging Utstyr Tid til gjennomføring 15

16 Arbeidsprosess SF 10 (ISO 9000) Ressurser Land Arbeidssystem Hav Produkt (utstyr, bygg eller funksjon) M T O M T O M T O Arbeidsprosesser: Fase: Boring Vedlikehold Logistikk Prosess? Drift Prosjektering/ modifikasjoner Endringsprosesser 16

17 Arbeidssystemer hvor vi særlig fokuserer på HF i et operasjonelt sikkerhetsperspektiv? Sentralt kontrollrom på produksjonsanleggene Boredekk Kran og løftesystemer Operasjonssentre på land MTO/HF styring i design Kompetanse/opplæring og trening Krav til utvikling og oppfølging av alarmsystemer Bemanning HMS-styring under omstillingsprosesser Oppfølging av arbeidstidsordninger 17

18 Alarmsystemer - tilsyn Utvikling av kravgrunnlag til velfungerende alarmsystemer (YA-710/YA-/711) Kartlagt syv ulike innretninger Sjekklister: teknisk funksjonalitet og rutiner for overvåking av alarmsystemene Spørreskjema: kontrollromsoperatørenes opplevelse Gjennomgang av alarmlogger- nytte Intervjuer og verifikasjon 18

19 Erfarte problemer Mangel på overordnede alarmsystemfilosofier og krav Høye alarmrater Alarmprioritering ikke benyttet Repetitive alarmer Over 45% av de registrerte alarmene førte ikke til noen handling i kontrollrommet Mangelfulle og ikke konsistent utformede alarmtekster Mangelfull opplæring i alarmsystemfunksjonalitet Innretningsforskriften 20 om menneske-maskin-grensesnitt og informasjonspresentasjon. 19

20 Alarm systemer De fleste eksisterende alarmsystemer som Ptil har vurdert må sies å være til liten hjelp for operatøren som verktøy i håndtering av alvorlige hendelser Oppsummering etter alarmtilsyn 20

21 Arbeid med HF i boring og brønn Fått fram hvilke Human Factors utfordringer boring og brønn står ovenfor Utarbeidet tilsynsverktøy: sjekkliste + spørreskjema Skapt bevissthet om mangelfulle systematikk og analyser knyttet til bemanning, arbeidsorganisering og oppgavefordeling. Næringen har selv igangsatt Human Factors aktiviteter for å vurdere og forbedre forholdene 21

22 Identifiserte HF utfordringer i boring og brønn Ledelse Planlegging og samarbeid Bemanning og arbeidsbelastning Design og utstyr Kompetanse Prosedyrer og arbeidsrutiner Kommunikasjon 22

23 Boring og brønn Omfattende modifikasjoner av boresystemene er gjennomført uten at det tatt tilstrekkelig hensyn til brukernes behov. De HF-analyser som er utført er ikke benyttet i utforming av boreområdet og opplæring i boresystemene i tilstrekkelig grad. Oppsummering etter tilsyn med HF i boring og brønn 23

24 Ville du overlatt rattet i bilen din til en du vet har 0,8 i promille? På nattskift offshore overlater selskapene ofte spakene i borekabinen eller kranen til en som er like påvirket av tretthet. Andre blir satt til å gjennomføre viktig vedlikeholdsarbeid 24

25 Risikoen for å gjøre feil er større når man er trett 25

26 Hva gjør Ptil? Begrenser omfanget av nattarbeid til et minimum spesielt vedlikeholds og modifikasjonsarbeid Følger opp at selskapene: vurderer risikoen for ulykker ved ulike typer arbeid ikke gjennomfører de mest risikable operasjoner på natt, uten tilstrekkelig kompenserende tiltak Kartlegging av kunnskapsstatus og kunnskapsbehov ved arbeidstidsordningene å kunne sette de rette rammer for skift- og nattarbeid legge forholdene til rette for mestring av ulike arbeidstidsutfordringer 26

27 Kostnader Kost-nytte og HF Stor gevinst ved å komme inn tidlig i konseptutvikling Jo lenger ut i prosjektet, jo dyrere og vanskeligere å få gjennomslag. 100% 85% 95% Kostnader Uten HF Design 66% Mulighet til f endringer Drift Med HF Time Conceptual design Operation Life cycle 27

28 Human Factors oppsummering Både basiskunnskap og metoder Mennesket i sentrum for MTO-samspillet Utnytte menneskelige styrker og håndtere svakheter Utforming av ytelsespåvirkende faktorer og teknologiske rammebetingelser står sentralt Menneskelige utfører feilhandlinger HF perspektivet - både proaktivt og reaktivt Bedre sikkerhet & pålitelighet - færre hendelser, bedre produktivitet Bedre arbeidsmiljø - mindre stress, bedre tilpasning av arbeid Bedre arbeidsprosesser - økt kvalitet og effektivitet 28