NSOAF flernasjonalt tilsyn

Transkript

1 NSOAF flernasjonalt tilsyn Menneskelige og organisatoriske faktorer ifm brønnkontroll Entreprenørdagen Sigve Knudsen, fagleder Arbeidsmiljø Hilde-Karin Østnes, sjefingeniør boring og brønn Petroleumstilsynet

2

3 Overordnet plan Oppstart arbeidsgruppe des 2011 Arbeid med faglig utgangspunkt og planlegging av pilot-tilsyn 2kv. 2012: gjennomføring av piloter i NO og UK oppsummering etter pilotene og videreutvikling av metode høst 2012: gjennomføring av hovedtilsyn i Norge, UK, Tyskland, Nederland, Danmark 1kv. 2013: oppsummering og felles rapportering 4 kv 2013: utarbeidelse av fellesrapport og plan for bruk av resultatene Jan 2014: utgivelse av fellesrapport

4 Varsel om tilsyn Målet er at selskapene overfor Ptil demonstrer at det er etablert et fungerende styringssystem og tilhørende arbeidsprosesser som bidrar til ivaretakelse av brønnkontroll Vi vil verifisere hvordan tap av brønnbarrierer og risiko for tap av brønnkontroll identifiseres og håndteres, og at vurderinger, beslutninger og tiltak knyttet til en brønnkontrollhendelse blir gjennomført slik at tilstanden i brønnen kan normaliseres med minst mulig risiko.

5 Faglig bakteppe / utgangspunkt Situation Situasjonsforståelse recognition Contractors Leverandør Clients Selskap Management Ledelse Policy Styringssystem Team Samarbeid work Peer review Real Sanntid time situajons- situation awareness bevissthet Sanntidsdata Real time process status -brønn/mud/vær data well / mud / met - ocean Perception Oppfattelse System status System status SMS Styringssystem interface agreements grenseflater Action Aksjon Shutdown Nedstengnings command kommando Procedures Prosedyrer Training Trening Company Selskap interface grensesnitt loop Organisational Organisatoriske factors faktorer control Menneskelige Human factors control faktorer loop Control Kontrollpanel and og display grensesnitt interface Engineering Teknisk Systems system BOP / Riser disconnect frakobling Working back from the action of pressing the button

6 Tilsynsaktivitetens hovedtema Beslutningsunderlag, -kriterier og -prosesser, herunder risikovurderinger og -analyser Brønnkontrollprosedyrer Opplæring, kompetanse og trening Informasjonspresentasjon og -håndtering Roller og ansvar Kommunikasjon mellom operatør, boreentreprenør og bore-/brønnserviceentreprenører i planlegging og gjennomføring av boreoperasjonen Styring av endring

7 Boreopera sjonsleder OPERATØR Leder for mobile innnretninger Boreleder Geolog Boreingeniør BORE- KONTRAKTØR Operasjonsleder Rigg leder Plattformsjef Stabilitetssjef Boresjef BORER Ass. borer Tårnmann Boredekksarbeider SERVICE- SELSKAP Borevæskeingeniør Mudlogger/ dataoperatør Sementer Kommunikasjonsmodell Til bruk i samtaler om: Roller Ansvar Kommunikasjon Samhandling Beslutning Styring Etc. OFFSHORE ONSHORE

8 Norges 2 revisjoner Nr Dato Operatør Reder Innretning Felt 1* Mai/Juni 12 Statoil Transocean TO Leader Troll 2 Nov 12 Eni Saipem Scarabeo 8 Goliat * Pilot tilsyn Situation recognition Team work Management Peer review Real time process status Contractors Supervision data well / mud / met- Clients Corporate Real time situation Policy awareness ocean Perception Emergency System status SMS interface agreements Action Shutdown command Procedures Training Company Organisational Control panel Engineering Systems Human factors interface factors control and display BOP / Riser control loop loop loop interface disconnect Land og hav Operatør, boreentreprenør, serviceselskap Gruppeintervjuer Scenarier Tverrfaglig tilnærming Verifikasjoner

9 Resultater fra de norske tilsynene Transocean Leader Scarabeo 8 Styringssystemer for håndtering av brønnkontroll Sentrale barriereelementer og ytelseskrav Kompetanse, trening og læring Organisasjon og rammebetingelser Menneske-maskin grensesnitt og teknisk utstyr Samhandling

10 Styringssystemer for håndtering av brønnkontroll Borer hadde myndighet og plikt til å stenge inn brønnen Borekontraktørens prosedyrer styrende for brønnkontroll Brodokumenter for brønnkontroll ikke etablert eller dekket ikke 3. part

11 Barriereelementer og ytelseskrav Ikke identifisert felles ytelseskrav for volumkontroll Ikke satt krav til alarmgrenser (marginer) for volumendring i det aktive væskesystemet under operasjon Underlagsinformasjon for volumkontroll kun ble formidlet til borer og ikke til mudlogger.

12 Kompetanse, trening og læring Brønnkontrolløvelsene om bord sikret ikke at alt personell med sentrale roller fikk øve på å håndtere forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner. Rutinepregete brønnkontrolløvelser. Ingen eller liten trening på spesielle og mindre sannsynlige scenario. Potensial for forbedring knyttet til hvordan læring etter brønnkontrolløvelser ble adressert, både mht relevante deltakere eller personell som ikke deltok.

13 Organisasjon og rammebetingelser Borekontraktør ble tett fulgt opp på Key Performance Indicators Benchmarking mellom selskap og rigger Orientert mot fremdrift og effektivitet I konflikt med sikkerhet? Ny rigg ble gitt ro til å etablere trygg og sikker drift uten tidspress eller tydelig vektlegging av måleindikatorer på tid og effektivitet

14 Menneske-maskin grensesnitt og teknisk utstyr Observasjoner knyttet til visualisering på skjermer og plot for mudlogging (farger, trending etc) Arbeidsplass, skjermbasert utstyr og annet teknisk utstyr for å overvåke, kontrollere og ivareta sentrale arbeidsprosesser på bro og i borekabin hadde mangler som kunne påvirke risiko for feilhandlinger med betydning for sikkerhet. (Bilde ikke fra tilsynene) Enkelte alarmer med betydning for sikkerhet skilte seg ikke klart ut fra annen informasjon og var ikke utformet slik at de kunne oppfattes og behandles på den tiden som kreves for betjening av utstyr, anlegg og prosesser.

15 Samhandling

16 Våre erfaringer fra arbeidet Temaet ble godt mottatt og oppfattet som nyttig og viktig The control loop model - et godt kommunikasjonsverktøy bevisstgjørende ga en felles referanseramme Gruppe intervjuer diskusjoner/prosesser Scenarioer og eksempler - veldig nyttig Tverrfaglig revisjonslag Tar med oss metodikken videre Viktige lærepunkter Trening og øvelser, samtrening, scenarier Samarbeid mellom aktører

17 Kommentarer? Spørsmål? Takk for oss!