Begrenset Fortrolig. T-3 Hilde-Karin Østnes

Transkript

1 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynsaktivitet med nye arbeidsprosesser innen bore- og brønnaktiviteter Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-3 Hilde-Karin Østnes Deltakere i revisjonslaget Jorunn E. Tharaldsen, Grete I. Løland, Asbjørn Ueland, Mette E. Vintermyr, Hilde-Karin Østnes Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) førte tilsyn med ConocoPhilips Skandinavia AS (CoPSAS) 5. og 6. desember Oppgaven var knyttet til CoPSAS sin oppfølging av nye arbeidsprosesser innen bore- og brønnaktiviteter med bruk av informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT). Tilsynsaktiviteten ble gjennomført med et møte hvor CoPSAS ga presentasjoner i henhold til varslede tema og med intervjuer. På forhånd hadde vi mottatt et utvalg av styrende dokumenter for arbeidsprosessene. 2 Bakgrunn Petroleumstilsynet (Ptil) skal ha oversikt over HMS-utfordringene i petroleumsvirksomheten og bidra til å skape et omforent og helhetlig bilde av risikoforhold i næringen som grunnlag for iverksetting av forebyggende tiltak. Styring av storulykkesrisiko krever forståelse av det komplekse samspillet mellom mennesker, teknologi og organisasjon. Innføring av ny informasjons- og kommunikasjonsteknologi med medfølgende nye arbeidsprosesser skaper utfordringer som er felles for mange aktører i petroleumsvirksomheten. For å bidra til at det utvikles robuste arbeidsprosesser og til at sikkerheten forbedres igangsatte vi den nevnte tilsynsaktiviteten. 3 Mål Målet for tilsynet var å undersøke hvordan CoPSAS sikrer at arbeidsprosessene innenfor bore- og brønnaktiviteter, og beslutningene knyttet til disse, ivaretar krav til helse, miljø og sikkerhet (HMS). Følgende tema ble varslet og gjennomgått i tilsynsaktiviteten: Organisering av bore- og brønnaktiviteter for innretningen 2/4-X - bruk av ny informasjons- og kommunikasjonsteknologi, - gjennomgang av konkrete arbeidsprosesser for en boreoperasjon, herunder samhandling mellom land og hav, - rollen til operasjonssenteret på land - inkludert i fare- og ulykkessituasjoner,

2 2 - integrering og involvering av fagmiljøer og entreprenører, - tilrettelegging for samhandling. Styring av endringer i forbindelse med en boreoperasjon, herunder samhandling mellom land og hav og alle involverte parter - kriterier for å igangsette en formell endringsprosess, - beslutningsunderlag, - synliggjøring av endring i risiko, - kommunikasjon og sporbarhet av endringene. Menneskelige faktorer ved utforming av arbeidsprosessene (samhandling land og hav) - analyser gjennomført ved utforming av arbeidsprosessene med hensyn til bemanning, kompetanse og kapasitet, - ivaretakelse av brukervennlighet på sanntidsbaserte systemer for visualisering, alarmhåndtering med mer, - tiltak for etablering og opprettholdelse av faglig tillit mellom land og hav, og mellom operatør og entreprenører. Innsamling, behandling og bruk av sanntidsdata - ansvar/grensesnitt i forbindelse med innsamling av sanntidsdata, - eierskap og vedlikehold av sensorer. Bruk av simulering og visualisering som beslutningsstøtte IKT-sikkerhet - roller og ansvar for å ivareta IKT-sikkerhet i grensesnittet mellom land og hav, - kartlegginger og risikovurderinger av IKT-baserte systemer som er relevante for boring, - IKT-baserte boresystemer vs. krav, - utfordringer innenfor IKT-sikkerhet. 4 Resultat Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i henhold til plan og var godt tilrettelagt av CoPSAS. CoPSAS presenterte, med utgangspunkt i Ekofisk X-innretningen, erfaringer med samhandling mellom landbasert operasjonssenter for boreoperasjoner og boreorganisasjonen på innretningen. Vi fikk inntrykk av at selskapet la vekt på å tilrettelegge for samhandling. Arbeidsflyt for planlegging og gjennomføring av boreoperasjoner av CoPSAS omtalt som MaxWell-prosessen fremsto som oversiktlig og det ble vist til at risikovurdering av endringer var integrert i denne prosessen. Tilsynsaktiviteten viste imidlertid at det var et avvik knyttet til utarbeidelse av beslutningsgrunnlag for etablering og endring av arbeidsprosesser. Det fremkom ikke på hvilken måte CoPSAS har vurdert mulige utilsiktede effekter som følge av endringer i arbeidsprosesser som var delt mellom hav- og landorganisasjonen. Det var mangelfull styring av operasjonelle og organisatoriske løsninger knyttet til IKTsikkerhet i forbindelse med integrerte operasjoner innenfor boring. I tilsynsaktiviteten identifiserte vi to avvik, ett knyttet til styring av endring i organisering av boreoperasjoner og ett knyttet til IKT-sikkerhet. Videre identifiserte vi følgende forbedringspunkter: Mangelfull sporbarhet mellom styrende dokumenter

3 3 Arbeidstakermedvirkning i styring av endring Samspill mellom land og hav i bore- og brønnaktiviteter 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Styring av endring i organisering av boreoperasjoner. Avvik: Mangelfull systematikk ved utforming av nye arbeidsprosesser og styring av endringer i ODC og boreorganisasjonen på Ekofisk X. a) I tilsynet etterspurte vi systematikk /metodikk ved etablering og endring av arbeidsprosesser i ODC. Vi fikk opplyst at det ikke ble benyttet en spesifikk metode, men at den generelle Management of Change -prosedyren (MoC) skal brukes ved styring av endring. b) På forespørsel om eksempel på bruk av CoPSAS MoC-prosedyre ble det vist til flytting av operasjonsplanleggere fra hav til land i Vi fikk kun tilsendt tidligere borekontraktørs interne MoC-analyse og ikke CoPSAS dokumentasjon av beslutningsgrunnlaget for denne endringen. Det ble dermed ikke vist at det er sporbart på hvilken måte CoPSAS har vurdert mulig utilsiktet effekt som kan påvirke samspillet mellom menneskelige, teknologiske og organisatoriske faktorer. Styringsforskriften 16 om generelle krav til analyser Styringsforskriften 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier Styringsforskriften 13 om arbeidsprosesser IKT-sikkerhet Avvik: Det var mangelfull styring av operasjonelle og organisatoriske løsninger knyttet til IKTsikkerhet i forbindelse med integrerte operasjoner innenfor boring. a) I forkant av tilsynsaktiviteten ba vi om å få tilsendt relevante styrende dokumenter, herunder for tema IKT-sikkerhet. Vi mottok i denne forbindelse CPISP dokumentene Electronic Messaging, End User Computing og Risk Management som omhandler retningslinjer for kontor-it. b) På forespørsel under tilsynsaktiviteten fikk vi tilsendt CPISP 22 Process Control Systems. Retningslinjen omhandler i liten grad spesifikke utfordringer knyttet til

4 4 sanntidssystemer, heller ikke problemstillinger knyttet til sikker drift og grensesnitt mot tredjepartssystemer. c) På forespørsel om retningslinjer for fjernstøtte som omtalt i presentasjonene, fikk vi tilsendt Aker Solutions retningslinjer for bruk av Remote Diagnostics utarbeidet av borekontraktøren. Denne berører ikke IKT-sikkerhet og henviser ikke til prosedyrer som omhandler IKT-sikkerhet. Vi mottok heller ikke dokumenter som viser CoPSAS egne krav til håndtering av fjernstøtte. Styringsforskriften 4 om risikoreduksjon Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet Styringsforskriften 8 om interne krav 5.2 Forbedringspunkter Mangelfull sporbarhet mellom styrende dokumenter Forbedringspunkt: Lite konsistent bruk av dokumentreferanser, revisjonsnummer, revisjonsdato og stillingstitler gjorde det vanskelig spore sammenheng mellom dokumenter og innhold i disse. a) Stillingstitler i dokumentet Maxwell well design and delivery process RACI tilsvarte ikke stillingstitlene i Well Operations Job Descriptions Norway, for eksempel Drilling Area Director. b) Stillingstitler i dokumentet Manage Risks in Well Operations WO-102-N tilsvarte ikke stillingstitlene i Well Operations Job Descriptions Norway, for eksempel Drlg. Area/ W.I. Director. I samme dokument er det heller ikke beskrevet hvilke stillinger som inngår i Project Team. c) Stillingstitler i dokumentet Well Handover Process WO-011 Rev. 02 tilsvarte ikke stillingstitlene i Well Operations Job Descriptions Norway, for eksempel Drilling Logistics Planner og Document controller. Det var ikke tydelig hvilke roller som utføres på land og hvilke som eventuelt utføres til havs. d) Well Operations Job Descriptions Norway og organisasjonskartet som vi mottok i forkant av tilsynet benyttet ulike stillingstitler for samme rolle. e) I dokumentet Maxwell well design and delivery process RACI, rev 09 er det ikke tydelig hvilke roller som utføres på land og hvilke som eventuelt utføres til havs. Det er heller ikke tydelig hvilken rolle det refereres til for eksempel under benevnelsen Key Service Company Representative. f) I dokumentet Manage Risks in Well Operations WO-102-N er det ikke tydelig hvilke roller som utføres på land og hvilke som eventuelt utføres til havs. Dokumentet har heller ikke revisjonsnummer og dato. g) I forkant av tilsynsaktiviteten mottok vi dokumentet Manage Risks in Well Operations WO-102-N som et svar på arbeidsprosessbeskrivelse for etablering og endring av boreprogram. I selskapets gjennomgang av MaxWell-prosessen ble ikke dette dokumentet referert til. h) Dokumentet Well Operations Job Descriptions Norway har et felt for dokument nummer, i dette står det xxxx. i) I Ekofisk 2/4-K-05 A Drilling Program Rev 0 står det: Avvik fra boreprogrammet som Ekofisk K boreleder mener er signifikant (betydelig) må godkjennes av Ekofisk

5 5 Drilling Group Director. Det var ikke henvist til WellOps Governing Procedure 2.6 Management of Change, Document/ Rev No 6480/01 i avsnitt 1.8 i boreprogrammet. Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet Arbeidstakermedvirkning ved styring av endring Forbedringspunkt: Det var et forbedringspunkt knyttet til arbeidstakermedvirkning ved styring av endringer. c) WellOps Governing Procedure 6480/ 01 inneholder ingen krav til arbeidstakermedvirkning. d) I tilsynet kom det ikke tydelig frem hvordan vernetjenesten ble involvert ved endring av arbeidsprosesser. e) Det ble uttalt at ConocoPhillips hadde involvert brukerne i utforming av ODC. Det ble imidlertid ikke fremvist dokumenter som verifiserer hvordan den formelle arbeidstakermedvirkningen blir ivaretatt. Rammeforskriften 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning Styringsforskriften 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier Samspill mellom land og hav i bore- og brønnaktiviteter Forbedringspunkt: Det var et forbedringspotensial knyttet til ivaretakelse av menneskelige og organisatoriske faktorer i arbeidsprosesser som er delt mellom land- og havorganisasjonen. a) Med referanse til brodokument mellom Halliburton og Archer (datert ) det kunne ikke redegjøres for hvordan ConocoPhillips fulgte opp at dette dokumentet ble etterlevd. b) ConocoPhillips hadde gjennomført aktiviteter for å etablere gode relasjoner og tillit mellom land- og havorganisasjonen. - Det ble imidlertid i intervju uttalt at de gjennomførte aktivitetene ikke opplevdes som tilstrekkelige og at det var ønske om å videreutvikle relasjonen mellom hav- og landansatte. - Det ble uttalt at det var lenge siden personell fra ODC hadde vært på innretningen. c) Det ble uttalt at nytten av ODC er avhengig av personellets kompetanse og erfaring. - Det ble uttalt i intervju at personellet på innretningen raskt oppfatter om personell i ODC har tilstrekkelig erfaring og kompetanse til å kunne utgjøre en faglig ressurs for operasjonene. Det ble vist til situasjoner hvor personell i ODC ikke oppfattet en problemstilling før personellet på innretningen allerede var i gang med å håndtere dette.

6 6 Styringsforskriften 13 om arbeidsprosesser 6 Andre kommentarer I presentasjonene under tilsynsaktiviteten ble det i liten grad henvist til dokumentene vi hadde mottatt i forkant. Det ble uklart for oss om ConocoPhillips hadde tydelige krav til rapportering av kritiske boreparametere som for eksempel gassnivå i borevæsken. Varsling ble etter vår oppfatning avhengig av kompetanse og forståelse hos relevant personell. Arbeidsprogrammet for rekomplettering av brønn 2/4-K-05 som vi mottok under tilsynsaktiviteten, viste til RiskIt dokument, men brukerne måtte selv hente frem dette for å se hvilke risikoer som var identifisert. Dokumentet Section plan SP 18 Mill 9 5/8, Perform cleanout and pull casing som ble mottatt under tilsynsaktiviteten hadde ingen henvisning til hovedprogrammet. Mappestrukturen og bruken av regneark som ble presentert under tilsynsaktiviteten var, slik vi oppfattet det, sårbar for feilhandling. Endringer som var tatt inn i MaxWell Project Risk Sheet var synliggjort med rød, gul og grønn. Dette var imidlertid samme farger som ble benyttet for å synliggjøre risiko (rød, gul og grønn) og kunne skape misforståelser. Det fremkom i tilsynet at det ikke ble trent regelmessig på IKT-hendelser og at slike hendelser ikke ble rapportert internt og eksternt. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Grete Løland, fagområde arbeidsmiljø Jorunn E. Tharaldsen, fagområde arbeidsmiljø Asbjørn Ueland, fagområde prosessintegritet Mette E. Vintermyr, fagområde boring og brønnteknologi Hilde-Karin Østnes, fagområde boring og brønnteknologi (oppgaveleder) Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: 1.Well Operations Job Descriptions Norway 2.Maxwell well design and delivery process RACI 3.Manage Risks in Well Operations WO-102-N 4.Well Handover Process WO-011 Rev CPISP IKT-sikkerhet documenter 1 Electronic Messaging 3 End User Computing 4 Risk Management 22 Process Control Systems 6.WellOps Governing Procedure 2.6 Management of Change, Document/ Rev No 6480/01 7.Ekofisk 2/4-K-05 A Drilling Program, Rev 0, Date: Ekofisk 2/4-K-05 Re-completion program, Rev 1, Date:

7 7 9.Section Plan SP18 Mill 9 5/8, Perform cleanout and pull casing, Rev 0, Date CoPlanIt 2/4-K-05 Workover, Change of scope summary, Project initiated date 22- Feb CoPlanIt 2/4-X-6 A, Change of scope summary, Project start date 28-Apr Lysark fra presentasjoner gitt Rapport PSEED Verifikasjon Eko X 17.desember WO-009 NSBU requirements for Reporting of Incidents. Revision 18/ Veiledning for beredskapskoordinator, vedlegg i prosedyre 4742 pkt MOC-skjema organisasjonsendring 17. Management of Change Analyse. Flytting av operasjonsplanleggere på Ekofisk. Fra offshore til land OsC i Stavanger. Odfjell Docs Vedlegg A Oversikt over personell som deltok i tilsynsaktiviteten.