ACCILEARN. Noen kritiske og forhåpentligvis konstruktive synspunkter på forskningsprosjektet. Kommentarer ved. Sverre Røed-Larsen

Transkript

1 ACCILEARN Noen kritiske og forhåpentligvis konstruktive synspunkter på forskningsprosjektet Kommentarer ved Sverre Røed-Larsen Norges forskningsråds årskonferanse om samfunnssikkerhet og risiko Stavanger, oktober 2010

2 HVEM ER JEG? Medlem av ESReDAs tre ekspertgrupper om ulykkesgranskning siden 2000 Hovedredaktør for Shaping public safety investigations of accidents in Europe (2005)/medforfatter av Guidelines for safety investigations of accidents (2009) Prosjektleder AFI Bl.a. om Havarikommisjoner i transportsektoren (luft, sjø, bane), HMS-sjef i NSB, Avdelingsdirektør m.m. i statsforvaltningen forbrukerog produktsikkerhet fra 1975 Sosiolog 1973 fra UiO

3 ACCILEARN - 1 Et pionerprosjekt! Meget sentralt og viktig tema Minimal vitenskapelig analyse av temaet tidligere Provoserende, men nyttig hovedhypotese Mobilisert flere sentrale institusjoner og ressurspersoner i det vitenskapelige arbeidet Både svensk og norsk forankring

4 ACCILEARN 2 Eksemplarisk aktiv og bred formidling! Bruk av flere kanaler: både vitenskapelige, administrative og brukerbaserte formidlinger Også formidling til praktikere!

5 Prosjektdesign: Noen elementer Partnerskapet: 2 universiteter (NO og SE), to norske institusjoner: SHT og Helsetilsynet Virker noe tilfeldig. Hvorfor ikke bredere nordisk og institusjonell forankring? (Flere vitenskapelige institusjoner, flere fagorgan/tilsyn: Som MSB i Sverige, DSB og Ptil i Norge?) Koblingen til andre, tunge forskningsprogram om ulykkeslæring, som MSB i Sverige? Finansiering: I hovedsak NFR gjennom SAMRISK og RISIT Virker noe snevert og kanskje tilfeldig? Hvordan innvirker finansieringskilden(e) på prosjektdesign og gjennomføring? Valg av tematikk, areaner, eksempler osv. Nytteaspektet: Realiseres læringspotensialet?

6 ACCILEARN: Noen flere kommentarer til prosjektdesignet Tre (fire?) delprosjekt: 1. Utvikle et teoretisk rammeverk 2. Læring fra større ulykker 3. Læring i blålysorganisasjonene KOMMENTARER: 1. Interessant beskrivelse av ulike forståelsesformer om læring: fra Platon og Aristoteles, via Locke, Thorndike, Skinner, Dewey, Bloom, Piaget, Vygotsky til Schön, Lave og Wenger. Men individfokusert læring som en individuell prosess. Hva med læring på system og institusjonsnivå den lærende organisasjon? Og læring som en kontinuerlig og korrektiv prosess på kollektivt nivå? 2. Storulykker i Skandinavia: Eks. Tretten- og Åsta-ulykkene på jernbanen, Tsunamien i Thailand, Offshore-granskninger, rapporter fra havarikommisjoner i de skandinaviske land, steinutglidningen i Ålesund etc. og studiet av utviklingen av granskningsarbeid i Sverige og Norge over tid. Stort spenn geografisk og tidsmessig men hva er utvalgskriteriene, hvorfor nettopp disse av 100-vis av ulykker? 3. Blålysorganisasjonene i hovedsak viktige, men reaktive redningsinstanser ( brann, ambulanse, hovedredningssentralen) som minsker skadealvor og omfang. Hva med proaktive tilnærminger? Fins det et fjerde delprosjekt?

7 ACCILEARN: Noen kommentarer til hovedhypotesen Underliggende hypotese: Ulykkesgranskninger spiller en underordnet rolle i læringen på individuelt, organisatorisk og tverrsektorielt nivå i samfunnet. Granskningsrapporten er avhengig variabel i lys av læringsteorier, men uavhengig variabel i forhold til utfallet av granskningsprosessen Litt tvisyn: Hvilke ulykkesgranskningsrapporter (kriteriene igjen!) : Eks. Åsta-ulykken 1. den off. ad hoc-kommisjonens (Groth-kommisjonen) rapport 2. Jernbaneverkets to rapporter 3. NSBs rapport 4. Politiets (hemmelige) rapport 5. Spesialrapportene? EKS. 2: Rapportene om 11. september 2001-trageien i New York: 25 ulike rapporter! Hvor er analysen av læringsprosessen blant involverte aktører i perioden fra ulykkeshendelse til rapportutgivelse? Kanskje den viktigste læringsperioden! MEN: Sant nok - Antakelig liten tverrsektoriell læringsoverføring verken nasjonalt eller internasjonalt, med noen hederlige unntak! Og altfor mangelfull og grunn organisatorisk læring i forhold til potensialet!

8 ACCILEARN: Noen begrepskommentarer Hoveddefinisjonen på læring: Learning therefore may be defined as processes related to establishing new knowledge aiming to implement changes to, gaining deeper comprehension of and/or confirming the basis for current apprehensions and practices. Kilde: Braut og Njå (2010) Reliability, Risk and Safety: Theory and Applications. Tre-delt, prosessbasert kunnskapsbegrep, bl.a. tilknyttet Utsteins overlevelsesformel Uklart og forvirrende: Bruk av strategiske læringsteorier på individ-og gruppe-nivå Behovet for avlæring (forsvaret, kjøreopplæring!), opplæring, kontinuerlig læring, læring som mestring, læring som improvisasjon Forholdet læring vs. kompetanse vs. utdannelse vs. innsikt vs. kunnskap Hendelsesbasert læring vs. prosess-læring Statisk læring vs. Dynamisk læring

9 ACCILEARN: Kommentarer til elementer - 1 Ulykkesspennet: Fra katastrofer (flom, tørke, ras ) til hverdagsulykken (brent barn..). Læring om hva for hvem? Nærhet generalisering varighet. De lærende aktører hvem er det? Massemedias rolle som dagsorden-setter og vaktbikkje hva skjer fra første minutt?

10 ACCILEARN: Kommentarer til elementer - 2 Moderne formidling: ikke bare rapport! Offentlig granskning: de ikke-granskede ulykkene Tidskritisk læring (Gruveulykken i Chile!) Læringens rolle i komplekse systemer (MTO) Læringens plass i ustabile og fleksible organisasjoner/bedrifter/konserner osv.

11 Sluttkommentar Accilearn ET VIKTIG PIONERPROSJEKT SOM FORTJENER OPPSLUTNING OG STØTTE MEN FOR VIKTIG TIL IKKE Å TÅLE NOEN KRITISKE MERKNADER!