Læring fra uønskede hendelser - Granskningsprosessen
|
|
- Johanna Kristensen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Læring fra uønskede hendelser - Granskningsprosessen Urban Kjellén SIBA-seminar «Granskning og læring etter hendelser», 27. november 2017, Gardermoen Kunnskap for en bedre verden
2 Granskning av uønskede hendelser på tre nivåer LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 1 (Kjellén 2000) Noen prinsipper: En granskning er en prosess med flere trinn Sløyfen må være lukket for å gi resultat Kfr. «Deming s hjul», PLAN- DO-CHECK-ACT Læring er avhengig av omfang og dybde på analysen Beslutning basert på hendelsens kritikalitet Kunnskap for en bedre verden 2
3 Mer tradisjonelt bilde av trinnene i en ulykkesgranskning 6. Implementere og følge opp Beredskapshåndtering 5. Foreslå tiltak Vurderinger 1. Etablere granskningsgruppe og mandat 4. Analyse av årsaker 3. Beskrive hendelsen Fakta Fakta og vurderinger 2. Samle data Kunnskap for en bedre verden (Basert på DOE 2000)
4 SMORT prosess for granskning av uønsket hendelse i industrielt system SMORT Tier 1: Hendelsesforløp, avvik, barrieresvikt SMORT Tier 2: Påvirkende faktorer i arbeidssystemet og på arbeidsplassen SMORT Tier 3: Rotårsaker i styring av investeringsprosessen Hendelsesforløp Arbeidssystem, avdeling Prosjekt Diagnosens retning Granskning: Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 Kommentar En granskning kan lignes ved an diagnose Den uønskede hendelsen og avvik er symptom Granskningen videreføres ved at granskningsgruppen stiller en diagnose, dvs. peker på mangler i design og ledelse av virksomheten SMORT Tier 4: Rotårsaker i styring av bedriften (inkl. sikkerhetsledelse) Ledelse av selskapet Hvor langt i dybden granskningsgruppen går er avhengig av mandat (Kjellén 2000) Kunnskap for en bedre verden 4
5 Hva er en ulykke? Arbeidere Ledelse Maskiner og utstyr Anlegg Energi Informasjon og ledelsessystemer Normal produksjon Uønsket Ulykke hendelse Verdiskapning Bygg Anlegg Tap Mennesker Miljø Anlegg Omdømme INPUT PROSESS OUTPUT Kunnskap for en bedre verden 5
6 Granskningsprosessen bør organiseres slik at læring fremmes i «nettverk med felles praksis» (Nonaka et al. 2000) 1. OPPRINNELSE Deling av «taus» kunnskap mellom individer 2. SAMTALE Gruppesamtaler for å konkretisere (formulere begrep) Nettverk med felles praksis 4. INTERNALISERING Omforme eksplisitt kunnskap til individuell (taus ) kunnskap 3. DOKUMENTASJON Omforme kunnskap slik at den er tilgjengelige på en felles plattform Kunnskap for en bedre verden 6
7 Eksempel 1: Læring i «nettverk med felles praksis» i granskning av hendelse med tre drepte fjellrensere Ulykkesgranskning Tverrfaglig team (sikkerhet, prosjektledelse, geologi, ekspert på rensning) Deling av kunnskap gjennom intervjuer og med involverte i hendelsen og diskusjoner i gruppen Dokumentasjon i rapport Utvikle løsninger i prosjektet Involverte representanter fra Eier, prosjektør, rådgivende ingeniør og entreprenør Støtte fra medlemmer av granskningsgruppen Fokus på avklaring av ansvar og implementering av beste praksis Oppdatering av Eierens erfaringsbærere for bruk i nye prosjekter Ansvar til selskapets stabsfunksjoner Personale fra granskningsgruppen deltog Ingen overlapp mellom prosjekt og stab og endringer i organisasjon vanskeliggjorde erfaringsoverføring (Kjellén 2017) Kunnskap for en bedre verden 7
8 Oppsummering - Trinnene i en granskning (ref. ISO 19011) Hovedtrinn Detaljerte trinn Oppgaver 0 Etablere granskningsgruppe 0.1 Avklare oppdragsgiver og mandat 0.2 Nominere gruppeleder og deltagere 1 Kartlegg fakta om hendelsen og rekonstruere hendelsesforløpet 1.1 Før besøk på ulykkesstedet Sikre tilgjengelig informasjon før granskningen starter (arbeidslederens rapport, organisasjon, prosedyrer etc.), tilsvarende tidligere hendelser Planlegg granskningen 1.2 Innsamling av data Åpningsmøte Befaring Intervjuer Dokumentgranskning Første tilbakemelding 2 Analyse 2.1 Analysere undersøkelsesmaterialet Analysere hendelsesforløpet (tidslinje) Identifisere avvik Analysere virkningen til barrierer, barrieresvikt Analysere påvirkende faktorer 3 Rapportering 3.1 Dokumentere faktaopplysninger, analyser, funn, konklusjoner og anbefalinger i en rapport Skriv og kvalitetssikre rapport Sluttmøte, distribuering av rapport 4 Oppfølging og lukking Linjeorganisasjonen er ansvarlig for oppfølging (Kjellén & Albrechtsen 2017) Kunnskap for en bedre verden 8
9 En granskning er en bevisst søkstrategi Avvik Barrieresvikt Påvirkende faktorer Rotårsaker Kunnskap for en bedre verden 9
10 Eksempel 2: Hvordan har barrierene fungert, som skal forhindre ulykke med kranløft? (Kjellén 2000) Kunnskap for en bedre verden
11 Typiske kontrollpunkter ved granskning barrierer etter uønskede hendelser med kran Felles: Sertifisering av kranfører og anhuker/signalmann Arbeidsinstrukser, definert ansvar Ikke blanding av kraner, løfteutstyr, løftepersonell mellom entreprenører på anleggssted Løfteplan, SJA for kompliserte/tunge løft Forhindre tap av kontroll av last: Sertifisering av kran og løfteutstyr Daglig kontroll av kran og løfteutstyr, rapportering, oppfølging og lukking av defekter Kranens stabilitet, grunnforhold Definert maks. vindhastighet Metode for anhuking Bruk av styretau Unngå arbeid i faresonen: Planlegging av samtidige aktiviteter Faresone etablert Organisasjon og ansvar for anhuker/ signalmann Kunnskap for en bedre verden 11
12 Eksempel 3: Rotårsaker er oftest å finne i ledelsesprosesser for styring av virksomheten, f.eks.: Anskaffelsesprosessen Innleie av kranservice, aktuelle spørsmål i en granskning? Strategi-arbeid Prekvalifisering Utarbeidelse av anbudsdokument Forhandling, kontrakt Oppstart, utførelse Lukking Kunnskap for en bedre verden 12
13 I en granskning stiller vi alltid spørsmål om sløyfen er lukket 3. Svikt i å følge opp resultatene og korrigere 1. Svikt i å vurdere risikoen og definere mål? Planlegg Utfør Hvor er vi? Hvor ønsker vi å komme (mål, krav)? Hvordan skal vi komme dit? Sikre ressurser Kommunisere og trene Utfør Kontrollere Følger vi planen? Møter vi målene? 2. Svikt i å planlegge og implementere? Korrigere Gjennomfør korrigerende tiltak Oppsummere erfaringer Standardisere Kunnskap for en bedre verden
14 Eksempel 4: Menneskelig svikt ifm. rengjøring av blokkering i robot for brøytebetong? Kunnskap for en bedre verden
15 «Errare humanum est, sed in errare perseverare diabolicum» Lucius Annaeus Seneca (c. 4 BC AD 65) Kunnskap for en bedre verden
16 TAKK! Kunnskap for en bedre verden
Prinsipper og metoder til bruk i granskning
Prinsipper og metoder til bruk i granskning Urban Kjellén, Professor i sikkerhetsledelse, NTNU ESRA Norge Årsmøte seminar, Oslo, 29 mai 2018 Kunnskap for en bedre verden Hvorfor granske ulykker? RESPEKT
DetaljerKontinuerlig forbedring og forutseende sikkerhetsindikatorer i bygge- og anleggsbransjen
Kontinuerlig forbedring og forutseende sikkerhetsindikatorer i bygge- og anleggsbransjen Urban Kjellén, professor EBA s HMS konferanse 6. november, 2018, Thon Hotel Arena, Lillestrøm Kunnskap for en bedre
DetaljerGransking av uønskede hendelser
Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten
DetaljerSJA - anvendelse og nytteverdi
CHALLENGE KNOWLEDGE SJA - anvendelse og nytteverdi Eirik Albrechtsen, Ingvild Solberg og Eva Svensli Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse, NTNU Kunnskap for en bedre verden Hva karakteriserer
DetaljerOppsummering. Kværners granskningsrapport. Dødsulykke på Stord 7. mars 2015 1 / 5
Oppsummering Kværners granskningsrapport Dødsulykke på Stord 7. mars 2015 1 / 5 Oppsummering av Kværners interne granskningsrapport i forbindelse med dødsulykken på Stord 7. mars 2015 Bakgrunn Kværner
DetaljerHva har skjedd siden forrige krankonfranse
Hva har skjedd siden forrige krankonfranse Erik Wiig Prosjektleder SfS SfS Samarbeid for Sikkerhet UTGANGSPUNKTET i 2000 Uro i det offentlige rom Tvil om sikkerhetsnivået Ulik virkelighetsoppfatning Lav
DetaljerN y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus
Gleder og utfordringer med meldesystemer får man gjort noe i eget hus? N y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus Lærende organisasjoner Hvorfor meldesystemer? Hva er
DetaljerGuri Kjørven, ISO 9001:2015 LEDELSESSYSTEMER FOR KVALITET
Guri Kjørven, 2015-12-02 ISO 9001:2015 LEDELSESSYSTEMER FOR KVALITET ISO 9001 hadde behov for endring for å: tilpasse seg til en verden i endring forbedre en organisasjons evne til å tilfredsstille kundens
DetaljerEr ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid
Er ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid Ranveig Kviseth Tinmannsvik SINTEF Teknologi og samfunn, avd. Sikkerhet NFF Temadag: Sikkerhet i anleggsbransjen lærer vi av våre feil? Ingeniørenes
DetaljerRobuste organisasjoner - hvorfor ting går godt
Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Sevesokonferansen 2013, 11. 12. juni, Tønsberg Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Behov for mer robuste løsninger Eksempler på robuste
DetaljerGranskning og læring etter hendelser - sett fra entreprenørene. SIBA seminar 27. november 2017
Granskning og læring etter hendelser - sett fra entreprenørene SIBA seminar 27. november 2017 Myndighetskrav retter seg mot Arbeidsgiver AML 5-1. Registrering av skader og sykdommer (1) Arbeidsgiver skal
DetaljerKonflikt mellom operatørens og kontraktørens prosedyrer?
engineering, inspection and offshore and energy industry. Konflikt mellom operatørens og kontraktørens prosedyrer? Torkel Fyrvik ESRA-seminar, Hurdal, 2010-06-08 Agenda Hvem er Axess Hvordan jobber vi?
DetaljerSIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen
SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen Thinkstock Photos RVO-samling 16. oktober 2018 Park Inn Hotel Gardermoen Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF 1 Dette vil jeg snakke om SIBA-prosjektet
DetaljerISO 26000 som del av vårt styringssystem. Ernst Ole Solem Kvalitetssjef og beredskapsleder Asker kommune
ISO 26000 som del av vårt styringssystem Ernst Ole Solem Kvalitetssjef og beredskapsleder Asker kommune Samfunnsansvar er vårt mandat Systematikk og kultur Felles, enhetlig og gjennomgående Lik struktur
DetaljerProsedyre for interne undersøkelser av hendelser
E10 30.09.13 For implementering GMBAN GMKBK CAOHH REVISJON DATO TEKST LAGET KONTROLLERT GODKJENT DOKUMENTASJONS EIER / ORGANISASJONSENHET G3000 Sikkerhets- og miljøstab UTGIVER FAGDEL DOK.KAT LØPENR. REVISJON
DetaljerGRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE. KTF konferanse 28.-29.mars 2007
GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE KTF konferanse 28.-29.mars 2007 INNHOLD Ptil gransking Selskapenes gransking Hendelser i 2006 og 2007 Ptil s tilsyn Nye prosjekter samtykke
DetaljerNye krav i ISO 9001, hvilke er de og hvordan implementere disse i TQM? Ragna Karoline Aasen
Nye krav i ISO 9001, hvilke er de og hvordan implementere disse i TQM? Ragna Karoline Aasen IMPLEMENTERINGSPLAN September 2015 ISO 9001:2015 publiseres Høst 2015 Akkreditering av sertifiseringsorganene
DetaljerFerjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban
Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015 Per Christian Stubban NHO SJØFART Bransje- og arbeidsgiverforening tilknyttet NHO Ca. 30 medlemsrederier Ca.
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerSamarbeid for Sikkerhet Et forum for Beste Praksis. - fra idé til realisering
Samarbeid for Sikkerhet Et forum for Beste Praksis - fra idé til realisering 16.09.2003 Odd Magne Skei UTGANGSPUNKTET Uro i det offentlige rom Tvil om sikkerhetsnivået Ulik virkelighetsoppfatning Lav tillit
DetaljerKurs i drift og vedlikehold for ledere av driftskontrakter
Kurs i drift og vedlikehold for ledere av driftskontrakter 1 Hvorfor samhandling Bakgrunn -> policygruppa -> arbeidsgruppe (SVV/EBA/MEF) Felles forståelse av Hva samhandling er Krav til HMS Krav til kvalitetssystem
DetaljerUlike konsernmodeller hvordan organisere HMS-aktiviteter
Ulike konsernmodeller hvordan organisere HMS-aktiviteter Geir Skyvulstad Hydro Energi Kraftproduksjon 10 12, 2008 (1) 2008-11-05 Min bakgrunn Kort presentasjon av meg selv: - Geir Skyvulstad - vært ansatt
DetaljerKjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger
Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger Bakgrunnen for møte 13 (del I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH).
DetaljerRevisjonsrapport. Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i fase II av topside fjerningen.
Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Revisjonsrapport etter tilsyn Fjerning av B11 003000023 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte
DetaljerInterne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid. Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner
Interne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner v/marit Norberg og Siv Wergeland Kort om oss Bergensbasert konsulentselskap stiftet
DetaljerPresentasjon av Forenklingsutvalgets utredning
Presentasjon av Forenklingsutvalgets utredning Oslo, 10. juni 2014 Advokat Inger Roll-Matthiesen leder av Forenklingsutvalget Forenklingsutvalgets medlemmer Inger Roll-Matthiesen (leder), advokat, Posten
DetaljerKurs i drift og vedlikehold for ledere av driftskontrakter
Kurs i drift og vedlikehold for ledere av driftskontrakter 1 Hvorfor samhandling Bakgrunn -> policygruppa -> arbeidsgruppe (SVV/EBA/MEF) Felles forståelse av Hva samhandling er Krav til HMS Krav til kvalitetssystem
DetaljerFra ROS analyse til beredskap
Fra ROS analyse til beredskap perspektiv fra offshoreindustrien ESRA seminar, 21.mai 2014 PREPARED. Eldbjørg Holmaas NTH - 94 Ind. øk. Arb.miljø og sikkerhet OD (nå Ptil) 1 år - Elektro og sikringssystemer.
DetaljerRAPPORT GAP-analyse. COWI AS OSLO, Norge. Virksomhet: Navn på virksomhetens kontaktperson: Endre Grimsmo,
Virksomhet: COWI AS OSLO, Norge Navn på virksomhetens kontaktperson: Endre Grimsmo, eg@cowi.no Oppdragstype: GAP-analyse, Gjennomgang av WEB-basert styringssystem, modenhet for å ivareta behovene for kunder
DetaljerR E N T V A N N T I L F O L K O G F J O R D Forvaltningsrevisjon. Kostnadsutvikling i investeringsprosjekter. Kommentarer fra Vann- og avløpsetaten
Forvaltningsrevisjon. Kostnadsutvikling i investeringsprosjekter Kommentarer fra Vann- og avløpsetaten Oppfølgingstiltak etter revisjonen: Revisjonsrapporten har initiert et prosjekt for etablering av
DetaljerRevitalisering av risikostyringen
Revitalisering av risikostyringen Bjørnar Heide ESRA-seminar 8/3-2017 Leveranse: Notat. Prosessmål: Forankring Introdusert i S-forum og R-forum. Forankring, forankring, forankring! Holder på med møter
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Lesja kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning ved Lesja kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerGransking som forbedringsverktøy i Statnett. SIBA seminar Gardermoen, 27. november
Gransking som forbedringsverktøy i Statnett SIBA seminar Gardermoen, 27. november Vår reise og erfaringer ved bruk av granskinger som forbedringsverktøy 2013: Dødsulykke Kristiansand 3.parts granskning
DetaljerInnhold Krav til utførelse Eksempel på metode
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 1 Innledning: Dette 2 dagers kurset er ment å gi et godt teoretisk grunnlag for
DetaljerLedelsens gjennomgåelse Anne Grændsen Norsk akkreditering / Grændsen consulting
Ledelsens gjennomgåelse Anne Grændsen Norsk akkreditering / Grændsen consulting Ledelsesansvar ISO 15189:2012 Fastlegge kvalitetspolitikk og etablere tilhørende mål for kvalitet Fokusere på å oppfylle
DetaljerRisikovurdering. Produktet av sannsynlighet og konsekvens
Risikovurdering Produktet av sannsynlighet og konsekvens Sett opp en 10 punktliste over risikoelementer Sett opp en liste med motvirkende tiltak Lag en tabell som består av 10x10 ruter og merk av i tabellen
DetaljerIntern arbeidsfordeling i helse vest IKT. ITIL beste praksis i IKT forvaltning John Kåre Knudsen, gruppeleder kliniske systemer
Intern arbeidsfordeling i helse vest IKT ITIL beste praksis i IKT forvaltning John Kåre Knudsen, gruppeleder kliniske systemer Mål med presentasjonen Forsøke å gi et innblikk i hvordan verden ser ut for
DetaljerARV-konferansen november 2018
ARV-konferansen 2018 6.november 2018 Asbjørn Braanaas, senior rådgiver 6 november 2018 Arbeidsskadedødsfall utviklingstrekk 2009-2014 i fire næringer. Kompass Tema nr. 3, 2015 1) oversikt over utviklingstrekk
DetaljerPERFORMANCE MANAGEMENT-SYSTEM
PERFORMANCE MANAGEMENT-SYSTEM Strategisk planlegging Måltall og målstruktur Daglig drift forbedringsinitiativer Implementeringsplan Fokusområder og initiativer under implementering coaching Små dag-til-dagtilpasninger
DetaljerBTI. Bedre T verrfaglig Innsats HOU
BTI Bedre T verrfaglig Innsats HOU 30.01.2019 Hva er BTI? BTI er en samhandlingsmodell for tjenester som møter gravide, barn, unge og foreldre det er knyttet undring eller bekymring til. Hensikten med
DetaljerLærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
DetaljerSIBA-seminar: Styring av ulykkesrisiko i BAprosjekter
SIBA-seminar: Styring av ulykkesrisiko i BAprosjekter 10. oktober 2016 1 Hotel Park Inn Oslo Airport, Gardermoen Hensikten med SIBA-seminarene Å formidle resultater fra prosjektet, samt å dele erfaringer
DetaljerPlan for sikkerhet, helse og arbeidsmiljø
SHA-plan Plan for sikkerhet, helse og arbeidsmiljø Prosjekt/kontrakt nr: Vestfold veglys/0707 Saksnr: 15/203596 Versjon 19.02.2015 UTARBEIDELSE OG GODKJENNING AV SHA-PLAN Prosjekt/kontrakt: Utarbeidet
DetaljerProsjektplan for gjennomføring av utredningsarbeidet
Agdenes kommune Hvordan skaper vi et framtidig bærekraftig omsorgstilbud 2014-2015 Prosjektplan for gjennomføring av utredningsarbeidet 23. oktober 2014 Agdenes kommune 2 3. 1 0. 2 0 14 Innhold 1. BAKGRUNN
DetaljerRåd fra forskerne til kommende BVP-prosjekter. Paulos Abebe Wondimu NTNU & NPRA
Råd fra forskerne til kommende BVP-prosjekter Paulos Abebe Wondimu 22.05.2019 NTNU & NPRA Masterstudenter som jeg har veiledet 2017: 2 studenter 11 prosjekter fra Nederland, 6 prosjekter fra Norge 2018:
DetaljerGlommen Skog AS REVISJONSRAPPORT. Special audit onsite
Special audit onsite 0 Kunde ID nummer: Kunde/Adresse: CMPY-036705 Postboks 1329 Vestad NO- 2405 Elverum Norway Revisjonstype: ISO 14001:2015 + Norsk PEFC Skogsstandard, ISO 9001:2015 Revisjonsaktivitet:
DetaljerKommunestyret vedtar følgende mandatet for granskningen av at innbyggere ble utsatt for vannbåren smitte gjennom drikkevannet fra Kleppe Vannverk:
Møtebehandling i Kommunestyret - 15.08.2019 Vedtak: Kommunestyret vedtar følgende mandatet for granskningen av at innbyggere ble utsatt for vannbåren smitte gjennom drikkevannet fra Kleppe Vannverk: 1.
DetaljerGranskning av rømmingshendelser
Utkast, 21.12.2018 Granskning av rømmingshendelser Spør "4 x hvorfor" for å hindre rømming. Å granske hendelser er som å skrelle en løk. Vi starter med de direkte årsakene som er de mest synlige. For å
DetaljerHåndtering av risiko for økonomisk kriminalitet og hvitvasking. BDO Seminar 11. juni 2014 Morten Grongstad
Håndtering av risiko for økonomisk kriminalitet og hvitvasking BDO Seminar 11. juni 2014 Morten Grongstad Vi har som andre havnet i medienes søkelys PRESENTASJON 12. JUNI 2014 Denne oppmerksomheten skal
DetaljerSHA-PLAN 0 INNLEDNING Utarbeidelse, oppdatering og distribusjon av SHA-planen Styrende dokumenter og hjelpemidler 2
Prosjekt: SD 2 Byggherre: Byggeplass: SHA-PLAN Kolbotn skole, Hellerasten skole, Fløysbonn skole, Skogbrynet/OMA, Sofiemyr idrettspark. Utarbeidet: 23.0. 204 Sist oppdatert: 24.januar 204 INNHOLDSFORTEGNELSE
DetaljerBBS (Behavior Based Safety)
BBS (Behavior Based Safety) Rudi Arnesen HMSK Systemutvikler 1 ALLE ulykker kan forhindres! Ulykker skjer fordi vi bevist eller ubevist ikke innretter oss etter etablerte prosedyrer, krav og retningslinjer.
DetaljerFORVALTNINGSREVISJON. Avvikshåndtering PROSJEKTPLAN. Meldal kommune. Juni 2018 FR1044
FORVALTNINGSREVISJON Avvikshåndtering PROSJEKTPLAN Meldal kommune Juni 2018 FR1044 1 SAMMENDRAG PROSJEKTPLAN Problemstilling Er ansatte gitt opplæring i og informasjon om melding av avvik? Kilder til kriterier
DetaljerPLAN FOR SIKKERHET HELSE OG ARBEIDSMILJØ (SHA)
PLAN FOR SIKKERHET HELSE OG ARBEIDSMILJØ (SHA) SUNDBRUA VINSTRA REPARASJON AV BRUPILARER Innhold 1 Innledning 3 1.1 Formålet med planen 3 1.2 Orientering med prosjektet 3 1.3 Målsetning for SHA 3 1.4 Informasjon
DetaljerOPPLÆRINGSPLAN FOR SERTIFISERT SIKKERHETSOPPLÆRING. i hht. Forskrift om bruk av arbeidsutstyr Best. Nr. 555 Fastsatt 26. juni 1998. Modul 3.
OPPLÆRINGSPLAN FOR SERTIFISERT SIKKERHETSOPPLÆRING i hht. Forskrift om bruk av arbeidsutstyr Best. Nr. 555 Fastsatt 26. juni 1998. G8 - Lastebilkran 8 timer grunnleggende praktisk opplæring Utarbeidet
DetaljerPer Erik Arnø. Konsulent miljørettet helsevern
Per Erik Arnø Konsulent miljørettet helsevern Bakgrunn Arbeidsted: Kommuneoverlegen i midtre Namdal, Nams0s Periode: fra høst 2004 Relevant praksis: Arbeid med HMS i perioden fra 1983 2004 Kvalitet- og
DetaljerSHA-PLAN 0 INNLEDNING Utarbeidelse, oppdatering og distribusjon av SHA-planen Styrende dokumenter og hjelpemidler 2
SHA-PLAN Prosjekt: 405Vestliveien barnehage, ny ventilasjon Byggherre: Oppegård kommune Byggeplass: Vestliveien 2, 45 Oppegård Utarbeidet: 23. juni 205 Sist oppdatert: 23.juni 205 INNHOLDSFORTEGNELSE 0
DetaljerOPPLÆRINGSPLAN FOR SERTIFISERT SIKKERHETSOPPLÆRING
OPPLÆRINGSPLAN FOR SERTIFISERT SIKKERHETSOPPLÆRING i henhold til Forskrift om utførelse av arbeid, best nr. 703 Forskrift om administrative ordninger, best nr. 706 Masseforflyttingsmaskiner 8 timer grunnleggende
DetaljerBeskrivelse av aktiviteter og risikoreduserende faktorer for sikker rørtransport
Stropping skal utføres i henhold til Norsok R003 punkt 6.1.7. og sikres med wireklemmer Enheter på mindre enn 6 meter skal fraktes i lastebærer Rørlast må stroppes på en slik måte at rørbunter er stabile
DetaljerStatens vegvesen D2-K - 1 Fellesdokument driftskontrakt veg. D2-K Kvalitetssystem
Statens vegvesen D2-K - 1 D2-K Kvalitetssystem Kvalitetssystem : Kap. C3 pkt. 7 og kap. C3 pkt. 8.1. : (standarden) Merk spesielt standardens bestemmelser om «Dokumentert informasjon» (pkt. 7.5). Alle
Detaljererfaringer fra offshoreinstallasjoner
HMS erfaringer fra offshoreinstallasjoner Stillasdagene torsdag 16.09.2010 Frode Bødtker ENGINEERING ISOLERING ARKITEKT / INNREDNING PREFABRIKKERING OVERFLATEBEHANDLING PASSIV BRANNBESKYTTELSE STILLAS
DetaljerHMS-kultur og ledelse i løfteoperasjoner
HMS-kultur og ledelse i løfteoperasjoner Endre J. Fuglset Daglig leder Norsk Maskinkontroll as. Tidligere ansvar for sakkyndig virksomhet i Hydro PP 28 års erfaring med kraner og løfteutstyr Tidlige styreleder
DetaljerSikkerhetsrapport 1. halvår 2014
Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for disse rapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige
DetaljerOLF Arbeidsgruppe for fallende gjenstander Bakgrunn og formål med Prosjektet
OLF Arbeidsgruppe for fallende gjenstander Bakgrunn og formål med Prosjektet Industriseminar den 5. november Rune Fauskanger Leder av OLF Arbeidsgruppe 2 Formål med industriseminar den 5. november Presentasjon
DetaljerTaking you to new heights
Taking you to new heights Planlegging av tunge løft på land Innhente opplysninger fra kunde Hva skal løftes Hvor skal løftet gjøres Vekt på Kolli/Dimensjoner Oppstillingsplass Bilde av område/objekt som
DetaljerForvaltningsrevisjon IKT sikkerhet og drift 2017
Forvaltningsrevisjon IKT sikkerhet og drift 2017 Fremdrift i arbeidet med anbefalinger og tiltak April 2018 Sak 17/01908 og melding om vedtak i kommunestyret 12/3-2018, arkivsak-dok 17/010908-8 INNHOLD
DetaljerEntreprenørsamling 31. oktober 2006
Entreprenørsamling 31. oktober 2006 Trepartssamarbeidet Samarbeid for sikkerhet (SfS) Svein Anders Eriksson Fagleder F-logistikk og beredskap Myndighetenes utgangspunkt ved oppretting av SfS St.meld.7
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming i Jevnaker kommune Virksomhetens adresse: p.b. 70,
DetaljerKjøreplan møte 14 Sikker jobb analyse / valg av design
Kjøreplan møte 14 Sikker jobb analyse / valg av design Bakgrunnen for møte 14 I forrige episode av Tertitten Contractors (episode 5) så vi nærmere på hvordan vi kan lære mest mulig av feilhandlinger begått
DetaljerRisikoakseptkriterier og farelogg
Risikoakseptkriterier og farelogg Karl Ove Ingebrigtsen Scandpower Hvilke hendelser er uakseptable? Hvordan skal vi prioritere? RISIKOAKSEPTKRITERIER Akseptkriterier Akseptabel risiko betyr: En må regne
DetaljerDOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID. (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016
DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016 januar 2015 Rev.nr.1.0 Erstatter plan av oktober 2012 Utarbeidet av Norsk Biokraft AS
DetaljerHvordan oppdatere fra gammel til ny standard i bedriften?
Hvordan oppdatere fra gammel til ny standard i bedriften? Risikostyrt Kvalitet og Miljø Quality Norway 1. februar 2016 Oppdatering av eksisterende «ledelsessystem» Planlegge og forankre Kartlegge og planlegge
DetaljerRoller og ansvar i anskaffelsesprosessen i NSB.
Roller og ansvar i anskaffelsesprosessen i NSB. 1. Innledning I henhold til policy for NSB-konsernets anskaffelser skal alle anskaffelser gjennomføres med stor grad av profesjonalitet og effektivitet,
DetaljerHjemme bra, med kommunale helse og omsorgstjenester har vi det best!
Pasient- og bruker sikkerhet Respekt Trivsel Medisinsk pleie Sosialt samvær Rask behandling Tid Inkludering Hjemme bra, med kommunale helse og omsorgstjenester har vi det best! Vi skal gi våre kunder en
DetaljerOppfølging av avvik og uønskede hendelser
Veiledning om: Oppfølging av avvik og uønskede hendelser 1 Bakgrunn 2 2 Hensikt 2 3 Omfang 2 4 Sentrale krav i regelverk 2 Krav i sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften 3 Fastsette årsak 3 Evaluere
DetaljerRapport fra e-handelsanalyse [organisasjonsnavn]
Rapport fra e-handelsanalyse [organisasjonsnavn] INNHOLD Innhold... 2 sammendrag... 3 Bakgrunnsinformasjon... 4 1 Interessenter og rammevilkår... 5 2 Anskaffelser og praksis... 6 3 E-handelsløsning...
DetaljerParallellsesjon 1 hvordan lages EHF og hvordan kan du bidra?
Parallellsesjon 1 hvordan lages EHF og hvordan kan du bidra? Difi ANS prosessrammeverk og hvordan det brukes i utvikling av EHF Petter Vinje 13:30-13:50 Hvem Systemleverandører Oppdragsgivere Leverandører
DetaljerGransking som forbedringsverktøy i Statnett. Årsmøteseminar ESRA Tekna, Dronning Mauds gate 15, oslo
Gransking som forbedringsverktøy i Statnett Årsmøteseminar ESRA Tekna, Dronning Mauds gate 15, oslo Vår reise og erfaringer ved bruk av granskinger som forbedringsverktøy 2013: Dødsulykke Kristiansand
DetaljerStatens vegvesens ulykkesanalyser (UAGrapporter)
Statens vegvesens ulykkesanalyser (UAGrapporter) Hvorfor vi lager UAG-rapportene, hva de inneholder og hva som er rolledelingen mellom politi og Statens vegvesen. Ulykkesarbeidet i Statens vegvesen Nullvisjonen
DetaljerFørstegangsreisende i innovative anskaffelser. Jon Skriubakken Leder Digitalisering
Førstegangsreisende i innovative anskaffelser Jon Skriubakken Leder Digitalisering Vi skal kjøpe noe vi ikke vet om finnes! Innhold Behovene Hvorfor Innovativ prosess? Prosessen Gevinster og læringspunkter
DetaljerStikkontroller i anlegg Jernbaneverket. av Camilla Stensbye Prosjektstyringsstab Jernbaneverket
Stikkontroller i anlegg Jernbaneverket av Camilla Stensbye Prosjektstyringsstab Jernbaneverket Hensikt Øke etterlevelse av lovverk, instrukser, prosedyrer og planer i våre byggeprosjekter Redusere antall
DetaljerOPPLÆRINGSPLAN FOR SERTIFISERT SIKKERHETSOPPLÆRING. i hht. Forskrift om bruk av arbeidsutstyr Best. Nr Fastsatt 26. juni Modul 3.
OPPLÆRINGSPLAN FOR SERTIFISERT SIKKERHETSOPPLÆRING i hht. Forskrift om bruk av arbeidsutstyr Best. Nr. 555. Fastsatt 26. juni 1998. Masseforflyttingsmaskiner 8 timer grunnleggende praktisk opplæring Utarbeidet
DetaljerParadigmeskiftet i HMS
Paradigmeskiftet i HMS Riana Steen BI- Bergen 09.04.2019 Litt om meg. Riana Steen Førsteamanuensis ved BI Førsteamanuensis ved UIS Emne ansvarlig for beslutninger I krise UIS Lokal- programansvarlig BI
DetaljerISO for hele virksomheten? ved Siri Mathiesen K&R dagene 2016
ISO 9001 - for hele virksomheten? ved Siri Mathiesen K&R dagene 2016 Siri Mathiesen Kursansvarlig i NFKR Academy Utdannelse: Kjemiingeniør, Business (MBA), Personlig coach Erfaring: Produksjon biotek,
DetaljerHMS-forum 2013. Tirsdag 12 mars 2013. Risikovurdering som verktøy i daglige beslutninger
HMS-forum 2013 Tirsdag 12 mars 2013. Risikovurdering som verktøy i daglige beslutninger Arild A. Danielsen Risk Manager arild.danielsen@fada.no 1 Risikovurdering Det vanlige er at risiko er et uttrykk
DetaljerK Kvalitetsplan
1 av 6 Innholdsfortegnelse 1. Formål 2 2. Kvalitetstyring 2 3. Politikk og målsettinger 2 3.1 Målsetning 2 4 KS organisasjon 3 4.1 Ansvar og myndighet 4 4.1.1 Daglig leder 4 4.1.2 Prosjektleder 4 5 Koordinering
DetaljerFLOMSIKRING LYSAKERBEKKEN PLAN FOR SIKKERHET, HELSE OG ARBEIDSMILJØ (SHA)
Beregnet til Nedre Eiker kommune Dokument type Rapport Dato Januar, 2017 Oppdragsgiver Nedre Eiker Kommune FLOMSIKRING LYSAKERBEKKEN PLAN FOR SIKKERHET, HELSE OG ARBEIDSMILJØ (SHA) FLOMSIKRING LYSAKERBEKKEN
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn av de sosiale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen ved Aurskog-Høland kommune Virksomhetens adresse: Rådhusveien 3, 1940
DetaljerSikkerhetsforum 2018
Sikkerhetsforum 2018 Kunnskapsdepartementets tjenesteorgan Sekretariat for informasjonssikkerhet I UH-sektoren Rolf Sture Normann Litt status fra 2017 GDPR Veileder om krav til informasjonssikkerhet I
DetaljerHMS-101 Sikkerhetserklæring
HMS-101 Sikkerhetserklæring 2 av 4 Personlig Sikkerhetserklæring Ansvarlig utførende: Prosjekt: Prosjektnr: Sist rev. Dok.Id: Dato/sign.: BRUK TRYKTE BOKSTAVER Prosjekt Navn Telefon Firma Fødselsdato HMS
DetaljerGranskning av rømmingshendelser
www.hindreromming.no Granskning av rømmingshendelser Ranveig Kviseth Tinmannsvik Eivind H. Okstad Mars 2019 Dette notatet er en leveranse innenfor prosjektet "Kunnskap og metoder for å forebygge rømming"
DetaljerSykkelveginspeksjoner Metodebeskrivelse
Sykkelveginspeksjoner Metodebeskrivelse Senioring. Tommy Bones Statens vegvesen Region midt Vidkon befaring Rapportering Rapportering Trafikksikkerhetsrevisjo n Trafikksikkerhetsinspeksjo n Sykkelveginspeksjoner
DetaljerLogistikkprosjektet NETTVERKSARBEID FOR LOGISTIKKBRANSJEN OG BRANSJENS BRUK AV HØGSKOLENE OG ØVRIGE UTDANNINGSTILBUD I REGIONEN
Logistikkprosjektet Logistikkprosjektet NETTVERKSARBEID FOR LOGISTIKKBRANSJEN OG BRANSJENS BRUK AV HØGSKOLENE OG ØVRIGE UTDANNINGSTILBUD I REGIONEN Formål Prosjektets formål er å styrke konkurranseevnen
DetaljerManipulering av sikkerhetsanordninger pa maskiner
Manipulering av sikkerhetsanordninger pa maskiner SHA Controller- senior rådgiver Jon Olav Ødegaard Prosjektstyringsstaben Jernbaneverket Sikkerhet- og kvalitet Litt om meg selv Jon Olav Ødegaard (særping)
DetaljerEndringer i revidert ISO 50001
Endringer i revidert ISO 50001 Hans Even Helgerud Norsk Energi Miniseminar energiledelse Standard Norge (SN/K 295) Clarion Hotel & Congress, Trondheim 29. januar 2018 En ledelse ett system Integrering
DetaljerNorsk Skogsertifisering
Rapport fra resertifisering Systemsertifisering 2016.04.26/27 Sertifiseringsomfang: Rådgivning, opplæring og revisjon med det formål at avtaletilknyttede skogeiendommer skal tilfredsstille kravene til
DetaljerOSL T2. Bilag D1. Krav til sikring av kvalitet
Prosjekttittel: OSL T2 Tittel: Bilag D1 Krav til sikring av kvalitet E05 04.03.11 Mindre tilpasninger. Avvik til Driftssentralen GMTHN GMHHG GMKND E04 05.11.10 Mindre justeringer GMTHN GMRTV GMKND E03
DetaljerFollo byggetilsyn Felles tilsynskontor for kommunene: Oppegård, Ski, Nesodden, Frogn, Ås og Enebakk.
Follo byggetilsyn Felles tilsynskontor for kommunene: Oppegård, Ski, Nesodden, Frogn, Ås og Enebakk. Dok. nr. 4.02 Sist rev.: 05.01.2012 - hpg Fasefordelte oppgaver relatert til tilsynskategoriene Utøvelse
DetaljerMalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF
DetaljerGOD INNKJØPSLEDESE. fra juridisk kvalitetssikring til strategisk verdiskapning. 10. Mars 2016 Per Sturla Wærnes
GOD INNKJØPSLEDESE fra juridisk kvalitetssikring til strategisk verdiskapning 10. Mars 2016 Per Sturla Wærnes PerSturla.Waernes@difi.no Innhold 1. Hva er utfordringsbildet? 2. Hvor vi befinner oss i dag?
DetaljerIntroduksjon til prosjektarbeid del 1. Prosjektet som arbeidsform Begrep, fundament og definisjoner
Introduksjon til prosjektarbeid del 1 Prosjektet som arbeidsform Begrep, fundament og definisjoner For å lykkes i konkurransen Er innovasjon viktig Nye produkter, markedsføring, produksjonsmåter, opplæring,..
Detaljer