Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger

Transkript

1 Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger Bakgrunnen for møte 13 (del I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH). Rapporten skal inneholde en beskrivelse av hva som har skjedd, hvilke systemer som evt. var involvert og årsakene til hendelsen. Rapporten skal også gi en beskrivelse av tiltak for å hindre videre utvikling samt forslag til hva som skal gjøres for å hindre gjentakelse. Ofte ser vi at tiltak som iverksettes etter en hendelse er teknisk orientert. Sjelden ser vi at tiltak er knyttet til atferden til den / de personene som var involvert i hendelsen. Dersom vi går gjennom et utvalg typiske RUH er, ser vi at brudd på Kollegaprogrammets barrierer eller andre myke barrierer sjelden eller aldri blir nevnt i årsaksbeskrivelsen. Vi ser heller ikke at barrierene går igjen i forslagene til tiltak. Det virker tvert i mot som om tiltakene i svært liten grad berører det som ofte er den utløsende årsaken til hendelser; at en person ikke gjorde det som skulle vært gjort, eventuelt gjorde noe som ikke skulle vært gjort (en feilhandling). Typiske tiltak i en RUH er ofte at en prosedyre foreslås endret, at det skal opprettes en ny prosedyre, eller gjennomføres en teknisk endring. I mange tilfeller vil dette kunne være gode og relevante tiltak. Samtidig bør slike tiltak i svært mange tilfelle kompletteres med atferdsrelaterte tiltak, rettet enten mot det laget eller den enkeltpersonen som var involvert. I disse møtene skal vi se nærmere på hvordan vi kan lære mest mulig av feilhandlinger begått av oss selv eller av andre. Gjennom teori, praktiske eksempler og film skal laget / avdelingen trenes til å se en sammenheng mellom begåtte feilhandlinger, årsaksforhold og tiltak. Laget / avdelingen skal reflektere over hvorvidt vi velger de riktige tiltakene for å unngå at feilhandlinger gjentas. Vi skal også gi eksempler på hvordan vi gjennom en samtale i etterkant av en hendelse, faktisk kan avdekke lagt flere årsaksforhold enn de som fremkommer umiddelbart. Dette vil igjen medføre at ytterligere tiltak kan gjennomføres for å hindre at en hendelse kan skje igjen. Mål Lære mer om forskjellige typer feilhandlinger Bli bedre på å analysere årsaksforhold (utløsende og bakenforliggende) Sikre læring av egne eller andres feilhandlinger Finne de riktige tiltakene for å unngå at en hendelse gjentas Etablere / styrke de menneskelige barrierene Bli bedre til å bruke Synergi 1

2 Gjennomføring: Møte 13 gjennomføres i to omganger. Del I handler om å vurdere en hendelse, beskrive årsaksforhold og identifisere tiltak. Agenda: 1. Hva har skjedd siden forrige møte? (evt. utdeling av T-skjorter) 2. Kort introduksjon til møtet: Mål og hensikt 3. Teori og diskusjon feilhandlinger, årsaksforhold 4. Årsaksforhold - tiltak 5. Film: Tertitten Contractors, episode 5 6. Avslutning hva har vi lært / orientering om neste møte Varighet 1,5 2 timer Del II vil handle om hvordan vi ved å bruke kollegaprogrammets fem barrierer og den gode samtalen for å avdekke mulige årsaksforhold, samt ytterlig bedring av tiltakene. Enhetens egne forberedelser til møte 13 (del I og II) Ifm med innkalling til disse møtene bør den enkelte bli oppfordret til å finne fram til egenopplevde episoder / hendelser som illustrerer eksempler på hvordan vi rapporterer hendelser i Synergi og hvilke aksjoner dette avstedkommer. Møteleder / linjeleder / kollegagruppen kan gjerne finne fram til en eller flere relevante hendelser hvor menneskelig feilhandling var en del av årsaksbildet og legg spesielt merke til hvilke tiltak som er iverksatt for å hindre at samme feilhandlinger begås på nytt. En eller flere av disse hendelsene kan bli presentert vha Barriere modellen. Gjennomføring av møte 13, del I 1. Hva har skjedd siden siste møte? (fast agendapunkt) Bruk 5-10 minutter til å snakke om egenopplevde episoder/hendelser (positive så vel som negative) siden forrige møte. Få frem de gode suksesshistoriene, de gode eksemplene på at noe gikk bra fordi en eller flere av Kollegaprogrammets fem barrierer var på plass. Ikke still spørsmål av typen: Har du opplevd noe? Da kan svaret lett bli nei. Bruk åpne spørsmål, som for eksempel: Hva har du opplevd? Dersom det kommer frem spesielt gode historier bør disse diskuteres og eventuelt premieres, og det er laget/avdelingen som er jury. Kriteriene for en spesielt god historie er følgende: Historien/episoden må kunne kobles mot en eller flere av Kollegaprogrammets fem barrierer. Det må være åpenbart at det gikk bra fordi en eller flere av barrierene var på plass. Det må også være åpenbart at noen kunne ha blitt skadet dersom barrieren(e) ikke hadde vært på plass. 2

3 Avgjørelsen om hvorvidt en historie skal premieres, og eventuelt hvilken, tas gjennom enkel avstemming i laget/avdelingen. Kollegaprogrammet sentralt vil sørge for design og anskaffelse av passende premier, og disse vil kunne rekvireres av enheten direkte fra butikken på Forus Øst. Enheten (plattform, fartøy, base, sektor, etc) plukker ut den beste historien hvert kvartal og sender en beskrivelse av denne til Kollegaprogrammet sentralt. Kollegaprogrammet vil deretter foreta en utvelgelse og premiere de beste historiene hvert kvartal. 2. Kort introduksjon til møtet i dag I dette møtet skal vi se nærmere på hvordan vi kan lære mest mulig av feilhandlinger begått av oss selv eller av andre. Gjennom teori, praktiske eksempler og film skal laget / avdelingen trenes til å se en sammenheng mellom begåtte feilhandlinger, årsaksforhold og tiltak. Laget / avdelingen skal reflektere over hvorvidt vi velger de riktige tiltakene for å unngå at feilhandlinger gjentas. I løpet av dette møtet skal dere: Lære mer om forskjellige typer feilhandlinger Bli bedre på å analysere årsaksforhold (hva er de egentlige årsakene) Hvordan vi best kan lære av egne eller andres feilhandlinger Hvordan finne de riktige tiltakene Bedre bruk av Synergi 3. Teori Feilhandlinger Kort innledning: Vi har tidligere diskutert hvorfor ulykker skjer (ref. møte 10). Vi skal på nytt kort repetere noe av det vi har lært. På Clarion ble det sagt at feilhandlinger i forbindelse med sikkerhet er handlinger den enkelte av oss utfører og hvor vi utsetter enten oss selv eller andre for risiko eller fare. I Kollegaprogrammet lærer vi at de fleste uønskede hendelser i Statoil er utløst av menneskelige feilhandlinger på et eller annet nivå i eller utenfor organisasjonen (entreprenører / samarbeidspartnere). Det er mange måter å forklare feilhandlinger på. I kollegaprogrammet har vi valgt å skille mellom bevisste og ubevisste feilhandlinger. Nedenfor vises en enkel skjematisk fremstilling. 3

4 Møteleder ber deltakerne komme med eksempler forskjellige typer feilhandlinger En annen måte å forklare feilhandlinger på er å ta utgangspunkt i situasjonen beskrevet nedenfor. En kvinnelig sjåfør et ute og kjører en vinterdag. I det hun passerer en bakketopp kjører hun inn i en bil som står parkert langs veien. Du står like ved siden av og ser hva som skjer og blir i etterkant bedt om å forklare hvorfor hendelsen inntraff. Møteleder ber deltakerne komme med forslag til forskjellige årsaksforhold. Alt etter hva den enkelte person opplever og har av kjennskap til personen og forholdene på stedet, vil vi oppleve at årsaksforholdene blir ulikt beskrevet. Noen vil forklare hendelsen med sjåførens måte å kjøre på (hennes atferd): - hun er en dårlig sjåfør - hun kjørte litt fort Andre vil kanskje forklare hendelsen med de tekniske forholdene på hendelsesstedet - dette er en farlig vei - det var glatt i dag Møteleder ber deltakerne vurdere om noen årsaksforhold kan knyttes til vedvarende, stabile forhold (f.eks hun har alltid vært en dårlig sjåfør, dette har alltid vært en farlig vei) eller om årsaksforholdene er av en midlertidig karakter (for eksempel akkurat i dag var det glatt her, hun kjører vanligvis sikkert i forhold til vær og føreforhold, men i dag kjørte hun for fort) Som en oppsummering kan møteleder vise figuren nedenfor. 4

5 4. Årsaksforhold - tiltak Vi skal nå lære om hvorfor det er viktig å finne alle årsakene til hendelsene. Både de utløsnede og de bakenforliggende årsaker. I dokumentet Granskning av uønskede hendelser (Docmap TD0004) blir Årsaksmodellen brukt til å klarlegge et hendelsesforløp. Denne modellen gir en prinsipiell fremstilling av hvordan ulykkeshendelser utvikler seg, - fra for eksempel manglende etterlevelse av prosedyrer kanskje måneder eller år i forveien og frem til det skjer en skade eller tap. Mangelfull ledelse av enheten/bedriften Bakenforliggende årsaker Utløsende årsaker Hendelsesforløp Skader/tap I dette elementet vurderes bedriftens: - policy - ambisjoner - mål - holdninger - styringssystemer - kunnskapsnivå - etterlevelse på områder som har innvirkning på HMS. Forhold som førte til at de utløsende årsaker oppsto: - Organisering av arbeidet - Arbeidsledelse - Arbeidspraksis - Endringsrutiner - Kommunikasjon - Arbeidsmiljø - Krav, prosedyrer, retningslinjer Uheldige/ farlige handlinger og/eller forhold som satte igang og vedlikeholdt hendelsesforløpet En kjederaksjon av hendelseselementer som tilsammen utgjør en uønsket hendelse Skade på: Personell Materiell Produksjon Ytre miljø Omdømme Møteleder ber deltakerne komme med eksempler på årsaker (kan gjerne ta utgangspunkt i et ferskt eksempel fra egen enhet) og sammen med avdelingen kategorisere disse som hhv utløsende og bakenforliggende årsaker. For å kunne lære av egne eller andres hendelser og for å unngå at hendelser skjer igjen er det viktig å identifisere tiltak. Tiltakene kan være av korrigerende eller forebyggende karakter. Ta utgangspunkt i hendelsen med sjåføren over og diskuter følgende: 5

6 Be deltakerne om å komme med forslag til forskjellige tiltak Be deltakerne om å sortere tiltakene inn under korrigerende og forebyggende tiltak Hvilke av tiltakene er knyttet til hennes atferd og hvilke er knyttet til de tekniske forholdene på stedet Det er lettest å vurdere eller fokusere på de utløsende årsakene og lage tiltak i forhold til dem. I noen tilfeller vil tiltakene ha begrenset virkning for å unngå at hendelsen ikke skal skje igjen. Det hjelper lite å bare lappe sykkeldekket hvis du fortsetter å sykle i de samme glass-skårene. Vi må finne de bakenforliggende årsakene, de egentlige grunnene til at hendelsen skjedde. Deretter lage relevante tiltak i forhold til disse, og som helst gir varig virkning. Fjerne glassskårene. - Finne ut hvorfor det knuses flasker på denne veien. - Sykle en annen vei. Med andre ord: For å unngå gjentakelse må vi også sørge for endret atferd. Konklusjon: I forbindelse med en hendelse er det viktig å kartlegge alle årsaksforhold, både de som kan knyttes til tekniske tilstander, men også til feilhandlinger begått av en eller flere personer. For å unngå at hendelser skjer igjen må det gjennomføres tiltak som dekker alle årsaksforhold. 5. Film: Tertitten Contractors episode 5, Grafitti på sjelen. Kort introduksjon: Nå skal vi på nytt møte med Tertitten Contractors. Denne episoden vil på en humoristisk måte illustrere en typisk rapportering av en hendelse i Synergi. Følg med, og se legg spesielt merke til: Hvordan de forskjellige personene beskriver hendelsen (hvordan endres beskrivelsen) Hvordan de samme personene beskriver årsaksforholdene (hvordan endres disse) Hvordan tiltakene endres etter hvert som årsaksforholdet endres Tips: ansvarsfraskrivelse, tekniske årsaker, feilhandlinger Velg kapittelet Grafitti på sjelen fra DVD ens meny. Sett deretter av 10 minutt for å diskutere de observasjoner den enkelte har gjort. Gjør dere opp en mening om hva dere tror er den mest vanlige måten å beskrive årsaksforhold på. Hvilke tiltak går igjen på de fleste hendelser. Vær ærlig hva lærer dere av denne type tiltak 6

7 6. Avslutning del I orientering om del II I neste del vil hovedtema være den gode samtalen. Dere skal få se eksempler på hvordan en gjennom en samtale i etterkant av en hendelse, faktisk kan avdekke lagt flere årsaksforhold enn de som fremkommer umiddelbart. Dette vil igjen medføre at ytterligere tiltak kan gjennomføres for å hindre at en hendelse vil skje igjen. Så hjemmeleksen for dere alle er: finn fram til hendelser som tydelig viser brudd på Kollegaprogrammets fem barrierer. Støttemateriell: Film, Tertitten Contractors, episode 5, Grafitti på sjelen Manus, diskusjonsmomenter, bildemateriell som legges i Kollegaprogrammets Webside på Ticker. 7