Uønskede legemiddelreaksjner Pradal & Vervlet Kurs: Pasient med anafylaksi hva så? HUS 23.05.16 Erik Flrvaag Prf. em., Leder, Prsjekt reginalt allergisenter i Helse Vest, Fagknsulent, Labratrium fr klinisk bikjemi, Haukeland Universitetssykehus Prf. em., Klinisk institutt 2, UiB. Differensialdiagnstikk: Overdsering Bivirkning Legemiddelinteraksjn Legemiddelverfølsmhet Allergisk (imunlgisk) Ikke allergisk (ikke immunlgisk) Klinisk betydning av LMO Vanlig 7-10 % krnisk syke Variabelt klinisk bilde Summeres på grunnsykdm Mrbiditet, mrtalitet Sikker diagnse mangler fte Unngå bruk av viktige/riktige LM Usikkerhet mkring beslektede LM Overfølsmhetsreaksjner mt penicillin Bakgrunnsbilde: Økende resistensprblematikk Avtagende antall nye antibitika 1
Penicillinverfølsmhet Kliniske bilder Straksreaksjn 0-1 time Anafylaksi, urtikaria, angiødem, astma Frsinket reaksjn 1-72 timer Cytpeni, hemlytisk anemi, interstitiell nefritt Senreaksjn > 72 timer LM indusert feber, serumsykdm, makulpapulære eksantemer, cytpenier, nefritt, eksfliativ dermatitt, Stevens- Jhnsn syndrm. ingen ubetydelig feil diagnse Selvrapprtert : ~10% av hspitaliserte pasienter < 30% dkumentert i jurnal < 1 % utredet 90% likevel tlerante (!) Macy E, Cntreras R. J Allergy Clin Immunl 2013; 133:790-6. Levine 1966 Signifikant asssiert med: Økte behandlingskstnader Flere/lengre sykehuspphld Ekspnering fr andre antibitika Flurquinlner Clindamycin Vancmycin mv. Høyere prevalens av C. difficile, MRSA, VRE Penicillinallergi Risikfaktrer Administrasjnsfrm ~ Parenteralt! Alder ~ 20-49 år Atpi ~? Kvinne ~? Tidl. Penicillinreaksjn ~ Risik x 4-6! (Sgn,1987) Macy E, Cntreras R. J Allergy Clin Immunl 2013; 133:790-6. 2
Håndtering Håndteringsalternativer Sikker diagnstikk (!) Alvrlige reaksjner: Kntraindisert: Bredspektrede penicilliner, cefalspriner? Alternativer: Erytrmycin, Aztrenam Ved neste behandlingsbehv: Skifte til annet antibitikum? Benytte samme penicillin? Styrket vervåking Symptmdempende tilleggsbehandling Allerglgisk utredning? Akutt desensibilisering? Indikasjner fr utredning Standardiserte utredningsprtkller Tvil m verfølsmhet mt penicillin Urticaria ved infeksjner under penicillinbehandling Reaksjner av andre årsaker Lateks Klrhexidin mv. Flere invlverte legemidler Plyfarmasi vanlig Påvise trygt alternativ ved dkumentert «Cave penicillin» Anestesimidler NARA- nettverk fr anafylaktiske reaksjner under narkse Penicillin Lkalanestetika Alvrlige reaksjner ved bruk av LA ASA/NSAID SKS: Seksjn fr klinisk spesialallerglgi 3
Penicillinverfølsmhet utredning Prvkasjnstester Legemidler 1. Sykehistrie 2. Serum IgE Penicillyl G Penicillyl V 3. Prikktest PPL Majr determinant MDM Minr determinanter lateks klrheksidin 4. Intrakutantest - PPL Majr determinant - MDM Minr determinanter 5. Histaminfrigjøring/BAT 6. Perral prvkasjn - Fenxymetylpenicillin Eurpean Netwrk fr Drug Allergy (ENDA), EAACI Interest Grup n Drug Allergy: LP Gullstandarden i utredningen av LMO Anbefaler LP utført i større grad Eneste metde fr å» Påvise eller utelukke LMO Mange frskjellige prtkller Negativ prediktive verdier (NPV) er gde Betalaktamer 94-98% Akutt desensibilisering Prinsipper: Startdse ~1/10-20 000 av terapeutisk dse Dbling av dse - hvert ~15 min - til terapeutisk enkeltdse Effekt, klinisk tleranse - ppnås hurtig: timer (dag) - vedlikehldes med daglig dse Akutt desensibilisering Tleranse vanligvis gd Varighet pp til 4 x T½ etter avsluttet kur Må gjentas ved hver senere kur 4
Akutt desensibilisering Penicillin, per ralt Dseskjema: Nr. 1-0.05 mg 2-0.1 3-0.2 4-0.4 5-0.8 6-1.6 7-3.2 8-6 9-12 10-25 11-50 12-100 13-200 14-400 Dseintervall: 15 min Kumulativ dse: 800 mg Oppdsering: 3 ½ t Timthy Sullivan, 1993 Etter 30 min bservasjn: Gjennmfør rdinær tablettkur Betydelig utfrdring Pasienter, pårørende Leger Vi må sammen bli bedre i å håndtere prblemstillingen Seksjn fr klinisk spesialallerglgi (SKS), Yrkesmedisinsk avdeling. Reginalt senter fr astma, allergi g verfølsmhet (RAAO ), Helse Vest Henvisninger fr utredning av Hva ønskes vurdert? påvise verfølsmhet mt definert penicillin? påvise tleranse fr alternativt penicillin? priritere dersm andre legemidler invlvert Relasjn mellm administrasjn g reaksjn tidsrelasjner reprduserbarhet Reaksjnsbilde symptmer tidsrelasjn til dsering effekt av tiltak Generell legemiddelanamnese LM bruk tidligere LMR Sykdmsanamnese Knsekvenser av at mistenkte penicillin ikke kan brukes 5