Implementering av retningslinjer Erfaringskonferansen om kunnskapsbasert praksis i helse og omsorgstjenesten, 31. mars 2016 Signe Flottorp, Kunnskapssenteret i FHI
Agenda Hva er problemet? Hvorfor følger vi ikke retningslinjene? Hvordan kan vi gjøre noe med det? Hvem skal gjøre det?
Gapet mellom det vi gjør og det vi burde gjøre - et undervurdert problem Studier av helsepersonells bruk av evidensbaserte retningslinjer: 30-50 % brukes ikke Studier av pasienters etterlevelse av råd: 30-50 % følger ikke råd Pasienter får ikke alltid optimal behandling: mange gode tiltak når det gjelder kvalitet og sikkerhet er ikke tatt i vanlig bruk i helsetjenesten Lost in translation? Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. IOM, 2001
Hvorfor retningslinjer? Definere god praksis Bedre kvalitet Redusere uønsket variasjon
Hjelper det å lage ei retningslinje? Blir de brukt? Blir de lest? Blir de etterfulgt? Veit vi litt lite om
Blir retningslinjene brukt? Treweek et Treweek et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2005
Hjelper det å lage ei retningslinje? Innholdet må nødvendigvis formidles, på et eller annet vis Gammelmåten var å sende ut skriftlige «retningslinjer», i posten Fører det til endring i praksis?
Utsending av skriftlige retningslinjer Utsending av retningslinje Utfall (f.eks. forskrivning) Legekontorer e.l. Ingen særskilte tiltak Utfall (f.eks. forskrivning)
Utsending av skriftlige retningslinjer
Agenda Hva er problemet? Hvorfor følger vi ikke retningslinjene? Hvordan kan vi gjøre noe med det? Hvem skal gjøre det?
Er retningslinjene som finnes gode nok? Clinical Practice Guidelines are statements that include recommendations intended to optimize patient care. They are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options IOM
Har vi for mange retningslinjer?
Agenda Hva er problemet? Hvorfor følger vi ikke retningslinjene? Hvordan kan vi gjøre noe med det? Hvem skal gjøre det?
Noe mer «aktivt» en kan gjøre? Mange har hatt gode ideer Og mange gode ideer er prøvd ut, også i forskningsprosjekter og effektstudier Og mange slike effektstudier er samlet i systematiske oversikter, for forskjellige implementeringstiltak
Eksempler på reviews
Eksempler på reviews
Eksempler på reviews
Helsedirektoratet Ansvar for å utarbeide retningslinjer Ansvar for at de blir brukt(?) Ba Kunnskapssenteret om en gjennomgang av forskning på virkninger av forskjellige implementeringstiltak
Rapporten
Metode Vi lette etter systematiske oversikter om tiltak for å øke etterlevelse av kliniske anbefalinger/retningslinjer Baserte oss bl.a. på et tilsvarende liknende prosjekt som pågår i Cochrane-samarbeidet (Overview of systematic reviews of implementation strategies)
Hva slags artikler er inkludert? 20 systematiske oversikter om effekt av tiltak for implementering av kliniske retningslinjer blant helsepersonell Metodedel med klare inklusjonskriterier, og tilstrekkelig metodisk kvalitet Resultatmål Atferd blant helsepersonell Pasientutfall Kvalitet på helsetjenester Ressursbruk eller forbruk av helsetjenester Publisert siste ti år
Tiltak med uviss effekt Distribusjon av skriftlig materiell Økonomiske insentiver Sjekklister Samarbeid på tvers av profesjonsgrupper Tverrfaglige undervisningsopplegg Nettbasert læring Strategier for å endre organisasjonskultur Offentliggjøring av kvalitetsindikatorer
Tiltak med best dokumentert effekt Endring i etterlevelse* Tillit til resultatet Praksisbesøk (5-21 %) +++ Påminnelser (11 %) +++ Beslutningsstøtte (11 %) ++++ Lokale opinionsledere (12 %) +++ Skreddersydde tiltak (10 %) +++ * Forskjell i prosentpoeng («absolutt forskjell»)
Praksisbesøk To oversikter omhandlet virkningene av praksisbesøk (dvs. besøk på legekontoret/ avdelingen for å dele informasjon og bidra til kvalitetsforbedring)
Påminnelser og beslutningsstøtte Flere oversikter viste effekt av påminnelser som kan gis på ulikt vis: Datagenererte påminnelser som skrives ut og leveres til helsepersonell Korte tekster som dukker opp på PC en under en konsultasjon Avventer effekter av nye teknologiske løsninger
Lokale opinionsledere En oversikt inneholdt 18 studier av effekten av å engasjere enkeltpersoner med tillit og innflytelse i miljøet Virkningen varierte på tvers av 63 undersøkte utfall
Skreddersydde tiltak En oversikt inneholdt 32 studier der man rettet tiltak mot identifiserte endringsbarrierer 1 2 3 Identifisere determinanter for praksis (faktorer som kan hemme eller fremme ønsket endring i praksis) Utvikle implementeringstiltak som tar hensyn til faktorene som kan påvirke mulighet for endring Iverksette og evaluere skreddersydde implementeringstiltak
Oppsummering av resultatene
Next step(s)?
Konklusjon Ingen implementeringstiltak var negative, dvs. virket mot sin hensikt De fleste tiltak hadde små/moderate effekter Valg av implementeringstiltak bør tilpasses formålet Mer forskning behøves for mange av tiltakene
Agenda Hva er problemet? Hvorfor følger vi ikke retningslinjene? Hvordan kan vi gjøre noe med det? Hvem skal gjøre det?
Hvem har ansvaret? Helsedirektoratet? Foretakene? Helsepersonellet selv?
Takk for oppmerksomheten!