U N I V E R S I T E T E T I B E R G E N Hyperthyreose Pétur B. Júlíusson, Overlege/Postdoktor Barne- og ungdomsklinikken/universitetet i Bergen, Haukeland Universitetssykehus Hyperthyreose - Årsaker Medfødt Ervervet Vanlige : Graves sykdom (>95%) Hashimotos thyroiditt (forbigående) Sjeldne saker: Nodulært toksisk struma (aktiverende somatiske TSH reseptor mutasjoner, McCune-Albright sx) Infeksjoner (bakterielle), subakutt thyroiditt (viral årsak) TSH produserende adenom Thyroid hormon resistens Eksogent thyroxin Medfødt hyperthyreose - Patogenese Overføring av TRAS (stimulerende) fra mor til foster Insidens 1:50 000. Kun 1% av mødre med Graves får barn med medfødt hyperthyreose Barnet kan få hypothyreose: Hvis mor har også blokkerende antistoffer (mye sjeldnere en stimulerende antistoffer) mot TSH eller står på thyreostatika. Svingende forløp mulig. Medfødt hyperthyreose - Klinikk Rask puls Dårlig vektøkning Trombocytopenia, hepatosplenomegali, ikterus Hjerterytmeforstyrrelser, hjertesvikt, mors Tidlig lukking av suturer 1
Medfødt hyperthyreose - Tiltak Graves sykdom Blodprøve av barn til mødre med Graves: TSH, ft4, TRAS Avvikende TSH/fT4 eller TRAS tilstede: Oppfølging viktig! Normal TSH/fT4 eller TRAS ikke tilstede: Gi informasjon om kliniske symptomer - ikke videre kontroll Behandling av neonatal hyperthyreose: Thyreostatika Graves sykdom - Epidemiologi Insidens 0,1 per 100 000 hos små barn 3,0 per 100 000 hos ungdommer 25-35 tilfeller i Bergen siste 30 år 6-8 ganger vanligere hos jenter en gutter Økt forekomst i Down syndrom Økt forekomst når andre autoimmune tilstander Graves sykdom - Patogenese Concordance 30-60% i monozygotiske tvillinger, i dizygotiske 3-9% HLAB8, HLADR3, CTLA4 (50% av arveligheten) Autoantigener: TSH reseptor (TRAS), thyroid peroxidase, thyroglobulin TSH reseptor+tras=stimulering av adenyl cyclase... thyroid hormonogenese 2
Graves sykdom - Klinikk Graves opthalmopati Symptomer Palpitasjoner (90%) Økt appetitt med vekttap (80%) Dårligere skoleprestasjoner (70%) Søvnproblemer (70%) Irritabilitet Muskelslapphet dårlig kondisjon Diaré Kliniske funn Struma! (95%) Tremor (55%) Brui Opthalmopati (ca. 50%) Økt svette Avansert skjelettalder (affiserer ikke sluttlengde) Vanlig: Sympatetisk overaktivitet stor palpebral fissur stare blinker sjeldnere Sjeldnere: Orbital forandringer pga inflammasjon (lymfocytter), mucopolysaccarider og ødema i ocular muskler, retroorbital fettvev og tårekjertler: EXOPTHALMUS Graves sykdom - Diagnose Graves sykdom - Behandling TSH, ft4, ft3, TRAS TPO/TGA: Oftest tilstede (rel. lave titer sammenlignet med Hashimotos) UL: lett-moderat struma (av liten nytte) Scintigrafi: Diffust økt opptak (av liten nytte) Medikamentell behandling - symptomatisk Permanent behandling Radiojodbehandling Kirurgi 3
Forløp Lippe BM et al. Hyperthyroidism in children treated with long term medical therapy: twenty-five percent remission every two years. JCEM 1987;64:1241 Remisjons rate ila 1-2 år Stort struma, lav BMI, høy TRAS, prepubertal Lavere(15%) Lite struma, normal BMI, lav TRAS, pubertal Høyere(30%) Opp til 50% remisjon etter 10 års behandling Rivkees SA JCEM 1998 Kaguelidou F JCEM 2008 Shulman DI Thyroid 1997 Leger J JCEM 2012 Bergen: 21 barn (Pediatrisk Endokrinologi 2002;16:42) 5 med permanent remisjon (mean 4,6 års medikamentell behandling) Noen pasienter med gjentatte seponeringsforsøk over mange år (opp til 13) Medikamentell behandling Symptomlindrende behandling i initialfase Beta-blokker (f. eks. Inderal) Dose: 1-3 mg/kg/dag i 3-6 uker (CAVE: astma, hjertesvikt, arytmier) Medikamentell behandling Thyreostatisk behandling Karbimazol (Neo-Mercazole ) Startdose: 0,2-1mg/kg/dag evt fordelt på 2 doser (max. 30mg/døgn) Propylthiouracil ikke lenger anbefalt pga levertoxisitet, Rivkees A Horm Res 2010, unntak: graviditet (Neo-Mercazole teratogent) og som «siste vei ut» (ingen andre terapeutiske muligheter) Videre behandling Alternativ 1 (titrering, muligens færre bivirkninger, Abraham P Cochrane Database Sys Rev 2005;2:CD003420): Når pasienten er blitt euthyroid, reduseres dose til laveste vedlikeholdsdose som holder pasienten euthyroid Alternativ 2 ( block and replace ): Dosen holdes uendret selv etter at pasienten er blitt euthyroid, men suppleres med Thyroxin dersom TSH stiger eller struma vokser Medikamentell behandling Neo-Mercazole bivirkninger vanligvis milde Utslett (9%) Mild leukopeni (25%, granulocytter <1500/mm 3 ) Sep behandling hvis granulocytter <1000/mm 3 Mild økning i leverensymer (28) Rivkees SA et al. JCEM 1998;83:3767 men alvorlige bivirkninger forekommer Agranulocytosis (granulocytter <500/mm 3 ) Allergiske reaksjoner IKKE TRIVIAL BEHANDLING! Neo-Mercazol, dose-avhengige bivirkninger Cooper DS. NEJM 2005;352:905 4
Oppfølging Oppfølgning: Kontroller hver 4. mnd Klinisk undersøkelse TSH, ft4, TRAS Rtg. BA årlig Obs agranulocytosis: Feber uten kliniske symptomer ta blodstatus! Permanent behandling Radiojodbehandling ( 131 I) Etter hver gode erfaringer (>1200 barn behandlet) Clarc JD et al. J Nucl Med 1995;35:442 Read JCH et al. JCEM 2004;89:4229 Ablative doser bør brukes, over 150 uci 131 I/g thyroidvev (opp til 300 uci/g thyroidvev) Dose: Glandelstørrelse og opptak per 24 t Lave doser carcinogen (obs Chernobyl) Nedre aldersgrense? 10 år Første valg som permanent behandling Ophthalmopatien ikke forverret hos barn (beskrevet hos voksne) Rivkees SA. JCEM 1998;83:3767 6-18 uker inntil full behandlingseffekt (95% hypothyroid) Hyperthyroidisme tilstede 4-6 mnd etter behandling: ny behandling indisert Graviditet/amming: absolutt kontraindikasjon Permanent behandling Kirurgi Total thyroidectomi (anbefalt) Viktig med erfaren kirurg! Obs komplikasjoner: Hypokalsemi (10%), keloid (3%), n. laryngeus paralyse (2%), permanent hypoparathyroidisme (2%) Indisert når radiojodbehandling ikke ønskes, stort struma, over 80g, unge barn, dårlig komplians Medikamentell behandling i 4-6 uker forut op Benyttes sjeldnere enn før Resultat: 100% hypothyroidisme (ved total thyroidectomi), behandlingseffekt ila 10-14 dager Júlíusson PB et al. Pediatrisk Endokrinologi 2002;16:42-46 5
Takk! Rivkees SA. I: Pediatric Endocrinology, Sperling 2014, s 455 6