Primærmedisinsk uke 2014 Hypothyreose-tradisjonell behandling. Forekomst Årsaker Diagnostikk Behandling

Transkript

1 Primærmedisinsk uke 2014 Hypothyreose-tradisjonell behandling Forekomst Årsaker Diagnostikk Behandling

2 Forekomst hypothyreose Forekomst øker med alderen Kvinner/menn: 5/1 HUNT: kvinner menn hypothyreose : 5,8% 1,3% latent hypothyr: 4,5% 3,6%

3 Primær hypotyreose, årsaker: Destruksjon av tyreoideavev kronisk autoimmun tyreoiditt etter Strålebehandling /Radiojodbehandling / Tyreoidectomi Infiltrative sykdommer i tyreoidea/ knuter, cyster Svikt i biosyntese av tyroksin Jodmangel/Jodintoksikasjon Amiodarone, Helsekostprodukter, Litium Medfødte enzymfeil Forbigående tyreoiditt Subakutt/Silent tyreoiditt, Postpartem tyreoiditt (autoimmun årsak) Sekundær og tertiær hypotyreose, årsaker: Infarkter, blødninger i hypofyse /hypotalamus

4 Kronisk Autoimmun Tyreoiditt Hashimoto tyreoiditt Symptomer varierer enormt fra ingen til svær generell sykdomsfølelse Tretthet, vektøkning, nedstemthet og kulde intoleranse er vanligst. Kan ha bifasisk forløp (toxisk fase - hypotyreoid fase) Hakaru Hashimoto f 1881 Beskrev i 1912 lymfomatøs struma anti-tpo ofte anti-tg Lymfocytter i finnålsaspirat Høy Anti- TPO : % /år får permanent hypotyreose

5 common thyroid disorders. Hashimotos tyreoiditt

6 Diagnostikk Primær Hypothyreose Hva kan man se i blodprøvene ved diagnose? Høy TSH, Lav FT4; Lav FT3 Anti- TPO, anti- Tg, (TRAS) Jodmangel-lav utskillelse av jod i døgnurin Anemi (iblant jernmangel og lavt B 12) Lett forhøyede leverprøver og Kolesterol Lett Hyperprolaktinemi Endring i kjønnshormoner Kvinner : Gonadotropin forstyrrelse. Østrogen og SHBG lavere. Menn : Testosteron lav/grenseverdi

7 stadier i utvikling av kronisk autoimmun hypotyreose: NORMALT STOFFSKIFTE anti- TPO - hos 13 % av norske kvinner LATENT(SUBKLINISK) HYPOTYREOSE TSH : 3,6-10, tyreoidea funksjonsverdier normale, anti- TPO ev pos. KLAR HYPOTYREOSE TSH >10, Tyreoidea funksjonsverdier lave TSH >10, anti- TPO pos TSH > 10; 80 % får hypothyreose innen 5-10 år ved autoimmun tyreoiditt

8 LATENT HYPOTYREOSE: TSH FT4 SKAL DET BEHANDLES? Subklinisk? 25 % har symptomer ved: 3,6> TSH <10 Tretthet, Dårlig kortidsminne, Nevromuskulære plager, vektøkning ATA guidelines: Hvis positiv Anti-TPO: Prøvebehandle ved symptomer på hypotyreose struma Behandle ved infertilitet graviditet ved TSH > 2,5 evnt seponere Levaxin etter fødsel dersom pas. var asymptomatisk

9 GRAV HYPOTHYREOSE lav start dose og langsom doseøkning hos gamle/hjertesyke For høy dose kan utløse atrieflimmer, hjertesvikt og hjerteinfarkt. Levaxin 25 µg; 1 tbl annenhver dag Dobling av dosen hver 2-3 uke til 50 µg daglig. Videre dosering etter symptomer og TSH. Individuell variasjon i respons på doseendring

10 Levaxin dosering etter definitiv behandling Total tyreoidectomi: full substitusjonsdose beregnet etter pasientens vekt. Eks 70 kg x 1,6 = 112 µg Levaxin daglig Radiojodbehandlet: Graves - starter med 50 µg Levaxin daglig 3 uker etter radiojodbeh. Viktig å forhindre TSH stigning som kan utløse endokrin ophtalmopati Knutestruma følges med prøver og starter med Levaxin når FT4 begynner å falle Adenom trenger oftest ikke Levaxin etter radiojodbeh

11 HVORDAN JUSTERE THYROKSINDOSEN? Levaxin skal ideelt sett tas fastende om morgenen PRØVETAKING: Blodprøve bør tas tablettfastende. FT4- nivå øker % over basisnivå i 9 timer etter tablettinntak HVORDAN SKAL STOFFSKIFTEVERDIENE LIGGE UNDER BEHANDLING? TSH : 0,5-1,5 FT4 :15-21 (i øvre referanseområde) Full substitusjonsdose: 1,6 µg/kg kroppsvekt/døgn

12 Økt sykelighet ved feildosering Ved TSH <0, o3 eller > 4 tar det kortere tid før pasienten blir innlagt på sykehus

13 Noen pasienter velger å overdosere seg slik at TSH blir supprimert Premenopausale kvinner er beskyttet mot osteoporose Eldre er mer utsatt for atrieflimmer og osteoporose - Hos eldre bør TSH være målbar.

14 Behandling av Hypotyreose En undergruppe blir ikke bra 1)Tyroksinbehandling på feil indikasjon 2) Problemer med justering av Tyroksindosen 3) Symptomer selv om FT4 og TSH er i normalområdet (10%)

15 1) Er pasienten feilbehandlet? Hvilke stoffskifteverdier hadde pasienten før behandlingsstart? Kan pas være beh med Tyroksin på bakgrunn av en forbigående tyreoiditt? Tyroksinbehandlet bare p.g.a symptomer?

16 2)Problemer med justering av Tyroksin Lab-feil feil prøvemateriale EDTA-blod gir lav TSH og normal FT4 og FT3 og høy T4 og T3 interferens Rheumatoid faktor kan gi falskt høy TSH, Heterofile Antistoffer i pasientens blod kan interfere med reagensene, (falskt høy FT4, normal TSH) Medfødt patologi TBG mangel 1/5000- gir normal TSH, høy FT4, FT3, lav T4, T3 Tyreoideahormonresistens: Forekomst 1 / TSH i øvre normalnivå, forhøyet FT4, FT3 og forhøyet T4 og T3 Progresjon av autoimmun tyreoiditt økt behov for tyroksin Feil utført dosejustering

17 Feil utført dosejustering For hyppig dosesjustering Hypofysen kan bruke opp til 6-12 uker på å justere seg til nytt TSH nivå etter endring av Tyroksin-dose. Ikke endre dose hyppigere enn hver 6 uke. For store dosejusteringer Enkelte pasienten kan være svært følsomme for endring av dose. Justering med max 50 mikrogram/uke Dosering ; obs tablettfastende prøve Opp til 20 % høyere verdier av FT4 og FT3 dersom Tyroksin er tatt om morgenen før prøvetaking.

18 Problemer med justering av Tyroksin Husker pasienten å ta tablettene? Dosett Tabletter til fast tid Hyppige stoffskifteprøver Tyroksin absorbsjonstest

19 Tyroksin-absorbsjonstest Pasienten møter fastende, svelger 4-6 Levaxin tbl à 100 mikrogram. fritt T4 måles før tablettinntak og hver 1 ½ time etter tablettinntak, totalt 4 prøver. Obs: Ikke hos pasienter med hjertesykdom/hjertesvikt

20 Problemer med justering av Tyroksin Doseøkning ved: Økning i TBG-konsentrasjonen Østrogenbehandling, Graviditet

21 Problemer med justering av Tyroksin Doseøkning ved Malabsorbsjon/Diare Gluten intoleranse, melkesukker intoleranse, mat-allergi laksantia-misbruk, bulemi, Helicobacter pylori, colitt. Medikamenter som reduserer T4-absorbsjonen Jerntabletter, Kalktabletter, Mg, Syrenøytraliserende midler, Nexium. Medikamenter som øker T4-metabolismen: Zoloft, Epilepsimedikamenter, midler mot tuberkulose og malaria. Medikamenter som reduserer omdanning av T4 til T3 Pranolol ( beta blokker) i doser over 160 mg daglig Matvarer som reduserer absorbsjonen av Tyroksin Soya-protein, expresso-kaffe

22 Problemer med justering av tyroksin Dosereduksjon ved Vekttap ( 5 kg tilsvarer 50 µg Levaxin pr uke) Redusert T4 metabolisme Økende alder Redusert TBG Avsluttet svangerskap, seponert østrogen behandling, behandling med testosteron/androgener Blokkering av T4 binding til TBG mer FT4 Salisylater (Albyl) og furosemid i store doser Heparin subcutant

23 Interaksjoner Tyroksin gir økt effekt av Marevan grunnet økt metabolisme av visse koagulasjonsfaktorer i lever. Hvis stoffskiftet svinger må INR måles ukentlig nedsatt effekt av Digitalis

24 3)Symptomer selv om FT4 og TSH er i normalområdet utelukke andre årsaker til symptomene utelukke hormonelle eller autoimmune sykdommer som kan gi lignende sykdomsbilde tilby kurs om hypothyrose på et Lærings og mestringssenter

25 Økt risiko for andre autoimmune sykdommer Prevalens(%) UK Female population Relativ risiko ved Hachimoto Rheumatoid arthritt 0,55 % 4,38 2,4 % Diabetes mellitus type 1 0,34 % 3,34 1,1 % Inflammatorisk tarmsykdom 0,26 % 2,7 0,7 % Perniciøs anemi 0,13 % 34,22 4,4 % Multippel sclerose 0,13 % 2,81 0,36 % Vitiligo 0,1 % 25,55 2,6 % Cøliaki 0,05 % 21,69 1,1 % Myastenia gravis 0,015 % 11,7 0,2 % Addisons sykdom 0,009 % 130,11 1,2 % Relativ risk of Diagnosis of other autoimmune Diseases in Female Index Cases with Hashimoto`s thyreoiditis Calculated using United Kingdom Prevalence Data Tall hentet fra Boelart et al The American Journal of Medicine (2010) 123,183.e1-183e9

26 Resyme Levaxin beh Isolert økt Anti- TPO skal ikke behandles. Stol mest på TSH Behandlings mål: TSH: 0,5-1,5 mie/l Start med lav dose, særlig hos hjertesyke Øk tyroksindosen tidlig i svangerskapet. Obs medikamenter østrogen, jern, calcium høy dose i forhold til vekt - absorbsjon?