Thyreoidea og svangerskapet. Bjørn G. Nedrebø

Transkript

1 Thyreoidea og svangerskapet. v/ Bjørn G. Nedrebø

2 2 hovudesystem influerer på thyroideastatus tidleg i svangerskapet: 1) Hypothalamiske/hypofyse/thyroidea feedbacksystemet 2) Uteroplancentale system

4 TRH ( thyrotropin-releasing hormone) Negativ feed-back TSH = thyrotropin (thyroid-stimulating hormone) T3 (de-jodinering) T4 (80%)

5

7 Maternal thyroideaforstyrrelse? Svangerskapskomplikasjoner hcg D3 næring hormoner oksygen østrogen Utero-placentale eining vekstfaktorer Thyroideaforstyrrelse i svangerskapet vs svangerskapskomplikasjoner : Årsak eller «confounding»???? Ref Laurberg et al 2013

8 Maternal thyroideaforstyrrelse? Svangerskapskomplikasjoner hcg D3 næring hormoner oksygen østrogen Utero-placentale eining vekstfaktorer Thyroideaforstyrrelse i svangerskapet vs svangerskapskomplikasjoner : Årsak eller «confounding»???? Ref Laurberg et al 2013

9 Maternal thyroideaforstyrrelse? Svangerskapskomplikasjoner hcg D3 næring hormoner oksygen østrogen Utero-placentaleining vekstfaktorer Thyroideaforstyrrelse i svangerskapet vs svangerskapskomplikasjoner : Årsak eller «confounding»???? Ref Laurberg et al 2013

10

11 Hypofysen HOMOLOGI Syncytiotrofoblast TSH hcg Gl. thyreoidea TSH-reseptor HOMOLOGI hcg-reseptor Corpus luteum T4 og T3

12 666 friske kvinner mellom 6 20 graviditetesveke

13 Kvinne f gongs fødande, 3 tidlegare svangerskap, siste fødsel No amenore 18 veker og 2 dagar. Fleire USG pga vaginalblødningar. USG viste no cystisk hygrom. Kariotype 45 XO (Turner) Svangerskapsavbrot. Ingen hpldepunkt for blæremola el. choriocarcinom hcg IE/L svagerskapsavbrot FT4.. pmol/l > Normalkurve for hcg (øvre grense) sv. 6 veker 18 19

14 Jod hos mor avgjerande for normal thyroideastatus hos både mor og barn. Jod er også viktig i ammeperioden WHO rår til 250µg dagleg under graviditet og amming embryogenese Burrow et al NEJM 1994

15 Jodkjelder i kosten vår saltvannsfisk melk ost jodert salt: (0,005 mg (5 g) jod pr gram salt) Vekster/dyr frå havet Dagsbehov for jod er g dagleg (250 for gravide) Dagleg inntak av salt er ca 10 g

16 UL =Tolerable Upper Intake Level

17 gjennomsnitt

18 Aktuelle blodprøvar: TSH = thyrotropin ft4 = fritt thyroxin T4 = total T4 T3 = total T3 ft3= fritt trijodothyronin Fritt vs total Total T4/T3 x1,5 ref.verdi av ikke-gravide TG-Ab = antistoff mot thyroglobulin TBG = thyroxin-bindande globulin TPO-Ab = antistoff mot thyreoperoxidase TRAS el. TRAb = TSH reseptor antistoff

19 Total T4/T3 x 1,5 ref.verdi av ikkje-gravide Årsaker: 1) TBG aukar sekundært til østrogenauke start ca veke 6 2) hcg.stimulering 3) D3 dejodinase høg i utero-placentale eining tidleg i svangerskapet - medfører at T4 dejodinert til rt3 som er inaktivt

20 Hypothyreose hos gravide: 1) 1-2 % står på thyroxin ved start av graviditet - tidlegare radikal behandling for hyperthyreose - AITD (autoimmune thyroid disease) 2) 2-3 % påvist for høg TSH hos elles tidlegare friske 3) 5-6 % har AITD med normal TSH og ft4, derav ca. 20 % får TSH > 4 i løpet svangerskapet ref. Glinoer et al. Growth Hormone &IGF Res. 2003

21 Definisjonar: 1) Hypothyreose : TSH over ref.verdi og ft4 under ref.verdi 2) Subklinisk hypothyreose: TSH over ref. verdi, men ft4 innafor. 3) Hypothyroxemi : TSH innafor ref. verdi, men ft4 i nedre (10 pct eller under ref. verdi. 5) Hyperthyreose/subklinisk hyperthyreose: TSH og/ft4 motsatt som ved hypo-/subklinisk hypothyreose 4) (Kronisk) Autoimmun thyreoidea sjukdom (AITD): Påvist thyreoideaantistoff (antistoff mot thyroglobulin (TG-Ab), antistoff mot thyroperoxidase (TPO-Ab), TSH reseptor antistoff (TRAS, TRAb) med normal/patologisk TSH og/el. ft4)

22 Kliniske problemstillingar i svangerskapet 1) Ny-diagnostisert hypothyreose 2) Kjent hypothyreose behandling under svangerskapet 3) Sub-klinisk hypothyreose behandling? 4) Hypothyroxemi behandling med thyroxin? 5) Antistoff-positiv (AITD) kva betyr det? 6) Hyperthyreose 7) Screening av gravide?

23 Kvifor viktig å behandle hypothyreose 1) Mor: - Anemi - Cardial dysfunksjon - Pre-eklamsi - Placentaruptur 2) Foster: - mental retardasjon - prematurt/låg fødselsvekt - malformsjon - intrauterin død -perinatal død

24 Abalovich et al Thyroid 12:63, 2002 Hypothyreote pasientar under behandling

25 Behandling av ny-diagnostisert hypothyreose: L-T4 straks 2-3 første dagane: dose sv. til 2-3x vedlikeholdsdose kontroll etter 2-3 veker NB ikke grunnlag for å diskutere svangerskapsavbrudd Pasientar som står på L-T4 ved start av graviditet: -forventa doseauke på ca 30% (50), mest hos tidlegare kir/j*-beh -ideelt blodprøve så tidleg som mulig, seinare i veke og med ca 8 vekers mellomrom OBS! tidlegare GRAVES pasientar, må få tatt TRAS seinast i veke 21, evt kontroll seinare ut frå TRAS-verdi (x 3 ref.verdi?) Kontrollprøvar er TSH og ft4

26 Sub-klinisk hypothyreose Når behandla? (Subklinisk hypothyreose: TSH over ref. verdi, men ft4 innafor. ) ALLE!? GRAVIDE SKAL BEHANDLAST med L-T4

27 Hypothyroxemi : TSH innafor ref. verdi, men ft4 i nedre (10 pct) eller under ref. verdi.??

28 Diverse studier som viser samanheng mellom AITD og fostertap (normal TSH og ft4) Studie/år Land N= AITD % Stagnaro- Green/1990 Glinoer/199 1 USA vs Abort % P- Ab + Abverdi Belgia < Studiepopulasjon uselektert uselektert Kutteh/1999 USA > 2 påfølgjande abortar Muller Bussen/200 0 Nederlan d assistert graviditet Tyskland IVF forsøktyskland

29 Mekanisme(r) bak samanhengen mellom AITD og fostertap (kunn hypoteser) -sirkulerande thyreoidea antistoff reflekterer auto-immun ubalanse - tross euthyroidisme kan det vera lett thyroideamangel og/eller nedsatt evne hos thyroideakjertel til å respondere på auka behov - kvinner med AITD blir gravide noko eldre - i snitt 3-4 år - AITD er assosiert med endometriose Har ein noko å tilby? Kun ei lita prospektiv studie (ingen randomisering) kan tyde på effekt av thyroxin hos kvinner med fleire abortar og AITD

30 Screening av gravide

31 E. Fliers og W.M. Wiersinga uttalte juni 2003: However, at present it is unclear when such screening should take place, which screening test should be used, and what the benefit of therapeutic intervention is in terms of neuropsychological outcome. At present, screening seems not warranted, but we would advocate case finding of (subclinical) auto-immune hypothyroidism in certain risk groups (e.g., positive family history for auto-immune thyroid disease, or presence of type 1 diabetes mellitus) since treatment in these cases is warranted Risikogrupper: a) tidlegare thyreoideaproblem b) andre autoimmune sjukdomar (DM type 1, perneciøs anemi, vitiligo, rheumatiske sjukdomar, +++) c) positiv familiehistorie på thyreoideadysfunksjon d) tidlegare fostertap/perinatal død og problem i svangerskap d) hatt problem med å verta gravid/el. assistert graviditet?

32 Hyperthyroidsime og svangerskap Graviditets hcg-assosiert thyrotoksikose Graves sjukdom insidens Knutestruma/adenom Thyroiditt

33 Hypofysen HOMOLOGI Syncytiotrofoblast TSH hcg Gl. thyreoidea TSH-reseptor HOMOLOGI hcg-reseptor Corpus luteum T4 og T3 Graviditets hcg-assosiert thyrotoksikose

34 Graviditets hcg-assosiert thyrotoksikose Supprimert TSH i 1. trimester forekjemi i 15-20% av alle svangerskap Kan skilles frå Graves sjukdom via: a) ikkje-autoimmun b) ikkje struma (utover det ein kan sjå hos gravide) c) vanlegvis mindre klinikk e) hyperemesis a) normalisering i 1. evt start av 2. trimester Behandling? Dersom diagnosen er sikker, vanlegvis ikkje behandling ved frittt4 < 40 pmol/l

35 2 situasjonar: Graves sjukdom (1) 1) Aktiv sjukdom (0,2% av gravide) nydiagnostisert el. under ATD-behandling - fertile kvinner under behandling må få informasjon om graviditet og ATD/radiojodbeh. 2) Gravide med tidlegare Graves sjukdom som er behandla (Radiojod/Kirurgisk) Ad 1 Aktiv sjukdom) Medikamentell behandling, sjeldan kirurgisk PTU er 1.hands prep. i 1.trimester Karbimazol i 2. og 3. trimester har vist å gi? 1) aplasia cutis (skallen) 2) omphalocele 2 )esofageal atresi

36 Treatment of Graves Disease with Antithyroid Drugs in the First Trimester of Pregnancy and the Prevalence of Congential Malformation Yoshihara et al. Ito Hospital Japan (JCM 2012) 6744 kvinner 5967 med levende barn 2065 tidlegare Graves, behandling 1.trimster. Kontrollgruppe 1426 MMI 1578 PTU Anna beh.

37 Resultat Yoshihara et al Antal og prevalens av malformasjon Kontroll MMI PTU Alle Total Malformasjon OR (95%CI) 40 (2,1%) 1 50 (4,1%) 2,28(1,54-3,33) 26 (1,9%) 0,66 (0,41-1,03) omphalocele 0 6 (12%) 0 8 omphalomesenterial 0 7 (14%) 0 8 aplasia cutis 0 7 (14%) (2,5%) Esophageal atresi (angitt overhypighet med MMI i andre studier) Størst risiko : Aplasia cutis veke omphalocele opptil veke 8

38 omphlocele omphalocele

39 Aplasia cutis Aplasia cutis

40 2 situasjonar: Graves sjukdom (1) 1) Aktiv sjukdom (0,2% av gravide) nydiagnostisert el. under ATD-behandling - fertile kvinner under behandling må få informasjon om graviditet og ATD/radiojodbeh. 2) Gravide med tidlegare Graves sjukdom som er behandla (Radiojod/Kirurgisk) Ad 1 Aktiv sjukdom) Medikamentell behandling, sjeldan kirurgisk PTU er 1.hands prep. i 1.trimester Karbimazol i 2. og 3. trimester har vist å gi? 1) aplasia cutis (skallen) 2) omphalocele 2 )esofageal atresi FDA har klassifisert medikamentene i klasse D (store fare) pga fare for fatal hypothyroidsiem Behandlingsmål: Lågast mogleg dose (ALDRI BLOKKERANDE BEHANLING) FT4 i øvre referanseområdet Forsøk på seponering i 3.trimester

41 Graves sjukdom (2) Ad 2) Gravide med tidlegare Graves sjukdom som er radiojod/(kir.)behandla Nokre av desse kan ha høg TRAS (TSH-reseptorantistoff IgG-antistoff) Ta TRASS i veke 21, seinare ved høge (x3 ref. verdi)verdier: - må ein undersøkje fosteret mhp thyretoksikose (hj.frekves > 160 siste 15 veker) - evt behandle mor med thyreostatika

42 Figure 1 Variations in TSH-receptor antibodies in serum after randomly assigning patients with Graves' hyperthyroidism to radioiodine (n=36; radioiodine was only given to patients being 35 years of age), surgery (n=47), or medical therapy (n=48). Laurberg P et al. Eur J Endocrinol 2008;158: Society for Endocrinology

43 Postpartum thyreoidit Forekomst hos 6-7 % Opptrer 6-12 uker postpartum TPOas disponerer 80% + Hyper med etterfølgende hypofunsjon 40% Hyperfunksjon 40% Hypofuksjon 20% Struma lite alle? Euthyreot etter 6-12 mnd. Hypothyreose % etter 3-5 år

44

45 Graviditet og thyroidea 1) Pasientar som står på Thyroxin-Na må vanlegvis auke dosen under graviditet (30-(50 %)) TSH <2,5! FT > 12?. 2) Subklinisk hypothyreose hos gravide skal ALLTID (?) behandlast 3) Lav/supprimert TSH og høg FT4 (~ 40) er vanleg i første trimester (HCG-stimulering). 4) Pasientar som er (J*)behandla for Graves sjukdom og vart gravide må få målt TRAS (TSH-reseptorantistoff) i veke 21 (evt seinare). 5) Behandling av hyperthyreose er sjukehusoppgåve