#NFSH20 @JoAdw «Fra bokholderi til forbedring 15. oktober 2
#NFSH20 @JoAdw n hygienesykepleiers bekjennelse 15. oktober 2
promise to learn a commitment to act The Overarching Goal. Leadership I. Patient and Public Involvement. Staff. Training and Capacity-Buil lding I. Transparency and Measurement II. Structures III. Enforcement
promise to learn a commitment to act The Overarching Goal. Leadership I. Patient and Public Involvement. Staff. Training and Capacity-Buil lding I. Transparency and Measurement II. Structures III. Enforcement
nakkepunkter Kort om I trygge hender Hva er Forbedringsmodellen? Hvem er vi og hvilke type rebell vil vi være? De syv dødssynder
nakkepunkter Kort om I trygge hender Hva er Forbedringsmodellen? Hvem er vi og hvilke type rebell vil vi være? De syv dødssynder
IAHI (2004-2013)
ål for kampanjen Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjeneste
Urinveisinfeksjon Trygg kirurgi Infeksjon ved sentralt venekate Trykksårr Fall Legemiddelsamstemming Legemid ddelgjennomgang Hjerneslag Selvmord Overdose
elvfølgeligheter asienter og brukere al være i trygge ender når de trenger jelp i helse- og msorgstjenesten. asientsikkerhet og ygghet er selvfølgelig. ikevel er det mest elvfølgelige, også
For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orliko
asientsikkerhet vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kunnskapssenteret 2009 Medicine used to be simple, effective and relatively safe. Now it is omplex, effective and potentially angerous»
tarten
Start Overdose Selvmord Trykksår Legemiddelbruk (HT) SVK-infeksjoner Urinveisinfeksjoner Fall Hjerneslag Lege emiddelbruk (SH) Legemiddelsamstemming Trygg kirurgi
vordan reduseree pasientskader? Kampanjen tilbyr 11 kunnskapsbaserte tiltakspakker Pakkene inneholder de 3 å unngå pasientskade. - 5 viktigste tiltakene for
ygge varige strukturer Strukturert journalundersøkelse (GTT) Pasientsikkerhetskulturmåling Pasientsikkerhetsvisitter I pasientens fotspor «Waste tool» (Frontline Defect Driven Project Model) Manual for ledelse av pasientsikkerhet
asientsikkerhetskultur Måten vi gjør ting å hos oss»
In healthcaree everyone has wo jobs: to do your work nd to improve it. Paul Batalde
nakkepunkter Kort om I trygge hender Hva er Forbedringsmodellen? Hvem er vi og hvilke type rebell vil vi være? De syv dødssynder
vor mange? kjenner til Forbedringsmodellen og/eller PDSA? har brukt Forbedringsmodellen og/eller PDSA i forbedringsarbeid? har gjennomført småskalatesting ved endrede arbeidsrutiner/nye prosedyrer?
vor mange? Kjenner til FM: 100% Har brukt FM: 60-70% Har arbeidet med småskaltesting: 5-15%
ystematic review of the application f the plan do study act method to prove quality in healthcare Manglende bruk av småskalatesting Kun 15% (7/47) rapporterte om bruk av kvaliutetive data fremstilt månedlig eller hyppigere
promise to learn a commitment to act The Overarching Goal. Leadership I. Patient and Public Involvement. Staff Capacity-B Building. Training and Capacity-B I. Transparency and Measurement II. Structures
orbedringskompetanse
DSAens evolusjon
Mål Målinger Tiltak Gjennomføring
Mål Målinger Tiltak Gjennomføring
erspektiv ndre helserelaterte faktorer? varetakelse av andre daglige oppgaver? Forsømmelse av jobb og hjemligee forpliktelser? ykkefølelse?
Mål Målinger Tiltak Gjennomføring
gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser
gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser
Færre avlyste operasjoner Antall avlyste operasjoner Et større og mer synlig skilt
Færre avlyste operasjoner Antall avlyste operasjoner Et større og mer synlig skilt Har dere et problem? Hvor stort er problemet? Hva forårsaker problemet?
0 1 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0
0 1 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0
IAHII (2013)
Mål Målinger Tiltak Gjennomføring
gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser
00% (%) (dag)
ålinger En kilde til læring!
ltatene må gjøres tilgjengelig, stilles hyppig og brukes aktivt danne nye hypoteser om hva
Resultatene må gjøres tilgjengelig fremstilles hyppig og brukes aktiv for å danne nye hypoteser om hv
Paul Batal ålinger En kilde til læring Every system is perfectly designe to get the results it gets
ålinger En kilde til læring En forandring er ikke alltid en forbedring, men en forbedring er alltid en forandring.
ggregering er som badedrakter! Data i forskning mål Oppdage ny kunnskap ts En stor «blindtest» iasjon Kontroll tamengde Så mye som mulig Data i forbedringarbeid Innføring av ny kunnskap i praksis Mange mindre observerbare tester Studer Nok p = 0.002
0 ggregering er som badedrakter! 00 80 60 40 Avdelin Medisinsk Avdelin klin Avdelin 20
a er den beste «Hva må vi gjøre for å «Hvordan arbe Forskeren Forbedringsagenten Bokholdere
va er formålet med målinger? Forskning Forbedring Kontroll rmål Skape ny viten Implementere eksisterende viten Dokumentere, bedømme og sammenlikne ypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese ariasjon Kontrollér Studér Justér tikkprøve Stor Liten Ingen stikkprøve ålehyppighet En eller få målinger Dager, uker, måneder Kvartaler, år tatistiske etoder Komparative metoder (t-test,chi2, regresjon, ) Prosessanalyse (statistisk prosesskontroll) Deskriptive metode (gjennomsnitt, spredning, )
0 0 0 0 0 0 rosessanalyse Avdeling Median feb-09 mai-09 aug-09 nov-09 feb-10 mai-10 aug-10 nov-10 feb-11 mai-11 aug-11 nov-11 feb-12 mai-12 aug-12 nov-12 feb-13 mai-13 aug-13
gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser
ystematic review of the application f the plan do study act method to prove quality in healthcare etode: Application of PDSA cycles was assessed against key features of the method, including cumentation characteristics, use of iterative cycles, prediction-based testing of change, initial all-scale testing and use of data over time. sultat: 73 of 409 individual articles identified met the inclusion criteria.. Less than 20% (14/73) lly documented the application of a sequence o dherence to the notion of small-scale change is parent and only 15% (7/47) reported the use of uantitative data at monthly or more frequent data tervals to inform progression of cycles. of iterative cycles. Furthermore, a lack of
ål: Redusere POSImed 30% ålinger: Forekomst av POSI k: Sjekkliste for trygg kirurgi Gjennomføring
gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser
Implementer plementering Tradisjonelt? egge Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenn rivebordet irkelige verden
plementering Utprøving og lokal tilpassi Planlegge Godkjenn rivebordet irkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementer
gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser
r nåtiden vår «dødvinkel»? Vi teller fortidens begivenheter Kan vi ikke sjekke om det er noe vi kan påvirke i sanntid? Der er behov for målinger i real-time som indikererer organisasjone ens pålitelighet (Reliability) Fortaler prosessindikatorer?
isiko Farer Tap Barriere
isiko (II)
isiko (III)
For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orliko
nakkepunkter Kort om I trygge hender Hva er Forbedringsmodellen? Hvem er vi og hvilke type rebell vil vi være? De syv dødssynder
a er den beste «Hva må vi gjøre for å «Hvordan arbe Forskeren Forbedringsagenten Bokholdere
vem er vi? oat-rockers? Rebeller? En somutfordrerstatus quo nårde seren bedreløsning. En somarbeidersammen med andrefor å skape suksess En somevnerå gyngebåtenn utenå ramleut
Bad Rebels Break rules Complain Me-focused Anger Pessimist Energy-sapping Problems Vocalize problems Worry that... Point fingers Good Rebels Change rules Create Mission-focused Passion Optimist Energy-generating Possibilities Socialize opportunities Wonder if... Pinpoint causes
. With early spread, hold the teams responsible for e syv dødssynder. Starting with a large scale expertly devised pilot.. Find one person who is willing to do it all.. Depend primarily on vigilance and hard work for sprea. If a process is working well in one unit just spread it to the others.. Require the person and team who led the successful un design to be responsible for organisationwide spread.. Look at data on a quarterly basis.
va har jeg ikke snakket om?
very system is erfectly esigned to et the results t gets Paul Batalden
ilbekemelding Ris, ros, ønske om utdyping av ett eller flere tema, lenker til siterte bøker/artikler, dialogmøte eller andre innspill? E-post: jav@nokc.no Mob: 924 49 837 Twitter: @JoAdwed De neste tre dagene i Hell