Branka M. Yli, Lege, PhD Fødeavdeling OUS

Branka M. Yli, Lege, PhD Fødeavdeling OUS

ü Apgar etter 1 min. ü ICD-10 : ü P21.0 Alvorlig fødselsasfyksi (Apgar 0-3 etter 1min) ü P21.1 Lett og moderat fødselsasfyksi (Apgar 4-7 etter 1 min)

Virginia Apgar Sikre at leger og jordmor ville se på babyen. Hun erkjente at det intense fokus på mor fører til forsømmelse av barnet i de avgjørende første minuttene etter fødselen, og at dersom systematisk vurdering av babyer ved fødselen skal bli rutine, trengtes det et verktøyet som var enkel nok til å konkurrere med den hektiske miljøet på fødestua... Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg 1953;32:260-7.

Apgar score Fødselsasfyksi For tidlig fødsel Smertestillende og anestesi til mor Vaginale operative forløsninger Medfødte misdannelser og kromosomfeil Mekoniumaspirasjon Infeksjon Nevromuskulær sykdom Hjerneslag

Apgar score Fordeler: ikke medisinsk utstyr rask evaluering Ulemper: subjektiv kan ikke etterprøves Uenighet mellom faggrupper

MacLennan A et al AJOG 2015 MacLennan A et al BMJ 1999

Hovedkritetier: 1.Metabolsk acidose i navlearterie/ved fødsel ( Ny- strøket : eller tidlig neonatal prøve tatt innen 1 time som viser ) ph< 7,00 og BD >12 mmol/l 2.Tidlige tegn på alvorlig eller moderat neonatal encefalopati hos barn >34 uker 3. Cerebral parese av typen spastisk kvadriplegi eller av dyskinetisk type BMJ 1999; 319:1054-9 4. Ekslukdert hvis det er andre kjente årsaker: koagulasjon forstyrrelse,infeksjon, trauma eller medfødte misdannelse ACOG 2006

Tilleggs kriterier (uspesifikke): 5. En hypoksirelatert hendelse, som observeres umiddelbart innen eller i forbindelse med forløsningen. 6. Akutt og vedvarende påvirkning av CTG-mønstret, som oppstår etter man har observert en hypoksirelatert hendelse. Forut for dette må CTG mønstret ha vært normal. 7. Apgar 0-6 i mer en 5 minutter. Ny Apgar 0-3i mer en 5 minutter 8. Tegn på påvirkning av flere organer i neonatalperioden. 9. Tidlig ( inntil første 5 dager)avvik ved nevroradiologisk undersøkelse av hjernen ( hevelse eller IC l)som tyder på en akutt hendelse. BMJ 1999; 319:1054-9

Umbilical vein Umbilical cord Umbilical cord vein Adult artery d before birth a artery after birth after birth ph > 7.38 7.27 (7.09-7.38) b 7.35 (7.21-7.46) b 7.36-7.44 pco 2 (kpa) < 5.6 7.1 (5.1-10.0) b 5.2 (3.7-7.1) b 4.7-5.9 BDecf (mmol/l) < 3 2.2 (-1.8-8.1) b 3.5 (-0.4-8.7) b - 3.0-3.0 po 2 (kpa) > 2.93 2.1 (0.7-4.1) c 3.5 (1.7-4.9) c 10-14 a Results obtained by cordocentesis b Median (2.5th- 97.5th percentile). From the 13,181 term neonates, spontaneous vaginal deliveries, no epidural analgesia, no induction, and 5 minute Apgar score 7. c Data from 1145 term neonates with 5 minute Apgar score 7 after spontaneous vaginal deliveries d 95 % reference interval, from Laboratory Book Department of Medical Biochemistry, Oslo University Hospital,Rikshospitalet.

BMJ 2010;340:c1471 Lav ph i navlesnorarterie - prognostisk faktor for nevrologisk kortids og langtidsutfall Neonatal mortalitet (OR 16.9, 95%CI 9.7-29.5) Hypoksisk Ishemisk Encefalopati (OR 13.8, 95%CI 6.6-28.9) Cerebral parese (OR 2.3, 95%CI 1.3-4.2)

Acidaemia at term birth was associated with neonatal encephalopathy and with speech problems at four years of age.boys had more often pronounced acidaemia and acomplicated course. A protracted abnormal fetal heart rate trace was associated with poor outcome. BJOG October 1997,Vol. 104,pp. 1123-1127

Our data suggest that "pathologic" fetal acidemia is indicated by an umbilical artery ph <7.00 with a metabolic component. The metabolic component of fetal acidemia (ie, base deficit and bicarbonate) is the most important variable in subsequent neonatal morbidity

Neonatal acidosis was associated with an OR of 3.55 [95 % CI 2.23-5.49] for ID and an OR of 1.10 (95 % CI 0.91-1.31) for ASD.. O2 treatment was associated with an OR of 4.32 (95 % CI 3.23-5.78) for ID and an OR of 2.02 (95 % CI 1.45 to 2.83) for ASD. Our meta-analysis demonstrates an increased risk of ID and (to a lesser extent) ASD in children with neonatal hypoxia. Moreover, our findings raise the possibility that concomitant ID might account for the observed association between the gas exchange proxies and ASD.

Sabol BA, Caughey AB. Acidemia in neonates with a 5- minute Apgar score of 7 or greater. What are the outcomes?. Am J Obstet Gynecol 2016;215:486.e1-6.

Rates of neonatal acidemia were greater in the setting of meconium (4.3% vs 3.2%; P<.001), placental abruption (13.2% vs 3.4%; P<.001), and CS (5.8% vs 2.8%; P<.001), despite normal 5-minute Apgar. UA ph <=7.0 was associated with an increased risk of RDS (adjusted OR6.5; 95% CI 2.9e14.3) and NICU admission (adjusted OD 10.8; 95%CI, 6.8e17.4). Neonates with both a ph of <= 7.0 and BE< 12 mmol/l have increased risk of NICU admission and RDS with adjusted OR of 9.6 and 6.0, respectively. This risk persisted in neonates with a ph of 7.1 and BE <-10 mmol/ L as well, with adjusted OR of 4.5 and 1.1, respectively.

Kombinasjoner lav APGAR og lav ph 5-min Apgar score 0-3 + ph < 7.00 Relativ risiko Casey BM et al. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants. N Engl J Med 2001

En alvorlig perinatal asfyksi Apgar <4 etter 5-10 min Metabolsk acidose i navleart. (ph <7,0 og BD >12 mmol/l) moderat-alvorlig hypoksisk-ischemisk encefalopati(hie) 2014, Kap 45

Acidose er økt surhet i blod og vev på grunn av økt antall ikke-buffret(frie) hydrogen(h + ) ioner

Acidose- ikke buffret H + ions H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H +

Hva er ph? ph: uttrykker konsentrasjonen av frie hydrogen ioner (H+) H + (frie H+) ph er negative loggen av H + H+ eksponentielt øker ph faller 6.9 7.0 7.2 7.3 ph 21

Finne ut: Er det acidose?

ü ph ü pco 2 ü BD (BE)

Hvis navlearterie ph < 7,20 nyfødt er acidotisk

ürespiratorisk ümiks ümetabolisk

Hva er kompensatoriske mekanismer

systemmer som fester fri H+ jon og dermed en stark syre bli mild Bikarbonat (HCO 3 ) Hemoglobin (Hb) Proteiner

X

Hvis oksygen tillgjengelig : glucose C 6 H 12 O 6 + 6 O 2 6 CO 2 +12 H 2 O bicarbonat buffer CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 - Energy (34-36ATP)

Utvikling av respiratorisk acidose Foster H+ + HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 X Placenta H+ + HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 Mor Rooth G : Perinatal acid- base balance, 1988

CO 2 = ph Acidose men ikke hypoksi

ürespiratorisk ümiks ümetabolisk

Syre-base status ph = Acidose Hva ser vi etter?

Hvilken type acidose? ph = Acidose CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - + H + Hva ser vi etter? CO 2 Normal O2

CO 2 - O 2 normal! ph = Acidose Hva ser vi etter? CO 2

Hvilken type acidose ph = Acidose Hva ser vi etter? CO 2 = Respiratorisk

Energy (2 ATP)

X O 2 CO2 Produseres store mengde laktat og H+ overbelaster buffer system X Lactic acid ph

Syre-base status ph = Acidose Hva ser vi etter? CO 2 = Respiratorisk Hypoksi ( O 2 I vevene) Melkesyre

Syre-base status ph = Acidose Hva ser vi etter? CO 2 = Respiratorisk Base Deficit

ü Mengde baser som trengs for å få: ü et normal ph verdi, ü under den aktuelle CO 2 metningen i blodet ü under det aktuelt O 2 metningen i blodet ü på 37 0 C ü Ved standard nivået av Hg

ph ê O2ê Laktat é CO 2 é Normal O2 ( lett hypoksemia) Respiratorisk acidose phê BD é Metabolsk acidose varer, additiv effekt forsviner rask, normal fødsel Risiko for neonatale komplikasjoner Lav Høy

Metabolsk acidose: 0.3-0.7 per 100 fødte barn * HIE 1-3 kasus per 1000 fødte barn * * CP: 2 per 1000 fødte barn * * * Wehlin et al 2007,Doret et al 2011 Kessler et al 2013 * Ross & Gala 2002 * * Himmelmann K.et al 2014, Oskou M et al 2013* * *

Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Review for the Clinician JAMA Pediatr. 2015;169(4):397-403. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.3269 Schematic Overview of the Pathophysiological Features of Hypoxic-Ischemic EncephalopathyATP indicates adenosine triphosphate O 2, oxygen. Date of download: 4/7/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.

Hvilke problemer kan oppstå når vi tar navlsenor prøver?

ph og pco2 måles, mens BD beregnes

Syre-base status ph pco 2 Base Deficit

Ductus venosus Umblical vein ph i navlearterie < ph i vene pco 2 i navlearterie > pco 2 i vene Umblical artery

ph og pco 2 BDecf= 0.9149 (0.23 pco 2 10[pH 6.1] 24.1+16.21 [ph 7.4]) Siggaard-Andersen O. An acid-base chart for arterial blood with normal and pathophysiological reference areas. Scand J Clin Lab Invest 1971; 27: 239-45.

Syre-base status Fordeler: Objektive og målbare Kan fortelle om oksygenmangel har skjedd under fødselen Ulemper: Krever utstyr Uenighet om formel for Base Deficit Compartment Oksygen Karbondioksid Hemoglobin Konstanter 1.2-2 mmol/l 12.7 mmol/l 14.1 mmol/l Wiberg et al. AJOG 2006 Mokarami P et al. AOGS 2012.

Syre-baser verdier ph pco 2 Base deficit Måles Måles Beregnes Robust Følsom dobbel så stor feilmargin Avhengig

Arterie Vene ph 7,05-7,38 7,17-7,48 pco2(kpa) 4,9-10,7 3,5-7,9 Bdecf (mmol/l) 2,5-10 1,0-9,0 Westgate J. Am J Obstet Gynecol 1993

A B Arteriell ph 7.00 7.00 Arteriell pco 2 (kpa) 11 5 Arteriell BDecf (mmol/l) 10

A B Arteriell ph 7.00 7.00 Arteriell pco 2 (kpa) 11 5 Arteriell BDecf (mmol/l) 10 20

Grete A. Birkeland Kro, Branka M. Yli, Svein Rasmussen, Håkan Norèn, Isis Amer-Wåhlin, Ola Didrik Saugstad, Babill Stray- Pedersen, Karl Gustaf Rosén, BJOG 2010

Trial n (%) Clinic n (%) Total deliveries 36433 University Hospital Lund 1 1465 (4.0) SRCT 4965 (13.6) University Hospital Malmö 2 1513 (4.2) Sahlgrenska Universtiy Hospital, Gothenburg 3 1987 (5.5) Charitè, Berlin 4 298 (0.8) Derby City General Hospital 5 383 (1.1) Gentofte Hospital, Copenhagen 6 511 (1.4) Hospital Eduard Herriot, Lyon 7 717 (2.0) EU-STAN trial 7823 (21.5) Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg 3 3971 (10.9) Rikshospitalet, Oslo 9 478 (1.3) University of Perugia 10 107 (0.3) Derriford Hospital, Plymouth 11 138 (0.4) Wilhelmina Children s Hospital, Utrecht 12 506 (1.4) Åbo Hospital, Turku 13 714 (2.0) Mölndal data 23645 (64.9) Mölndal Hospital 14 23645 (64.9)

Totalt ekskludert 1 of 7 5 % ombyttet 9 % samme kar 0.3 % =14%

Ductus venosus ph i navlearterie 0,02 ph i vene Umblical vein pco 2 i navlearterie 0,7 pco 2 i vene Umblical artery

Arterie Vene ph 7,05-7,38 7,17-7,48 pco2(kpa) 4,9-10,7 3,5-7,9 Bdecf (mmol/l) 2,5-10 1,0-9,0 Westgate J. Am J Obstet Gynecol 1993

Tabell : 2.5; 5; median, 95; og 97.5 percentil for pco2 for spesifikk ph verdi i navlearterie ph Centile pco2 2.5th 5th 50th (median) 95th 97.5th 6.86 11.0 11.4 13.9 16.9 17.5 6.87 10.8 11.2 13.7 16.6 17.2 6.88 10.6 11.1 13.4 16.3 17.0 6.89 10.5 10.9 13.2 16.1 16.7 6.90 10.3 10.7 13.0 15.8 16.4 6.91 10.1 10.5 12.8 15.5 16.1 6.92 10.0 10.3 12.6 15.3 15.9 6.93 9.8 10.2 12.4 15.0 15.6 6.94 9.6 10.0 12.2 14.8 15.4 6.95 9.5 9.8 12.0 14.5 15.1 6.96 9.3 9.7 11.8 14.3 14.8 6.97 9.2 9.5 11.6 14.1 14.6 6.98 9.0 9.3 11.4 13.8 14.3 6.99 8.8 9.2 11.2 13.6 14.1 7.00 8.7 9.0 11.0 13.4 13.9 7.01 8.6 8.9 10.8 13.1 13.6 7.02 8.4 8.7 10.6 12.9 13.4 7.03 8.3 8.6 10.4 12.7 13.2 7.04 8.1 8.4 10.3 12.5 12.9 7.05 8.0 8.3 10.1 12.3 12.7 7.06 7.8 8.1 9.9 12.0 12.5 7.07 7.7 8.0 9.7 11.8 12.3 7.08 7.6 7.9 9.6 11.6 12.1 7.09 7.4 7.7 9.4 11.4 11.9 7.10 7.3 7.6 9.2 11.2 11.7 7.11 7.2 7.5 9.1 11.0 11.5 7.12 7.1 7.3 8.9 10.8 11.3 7.13 6.9 7.2 8.8 10.6 11.1 7.14 6.8 7.1 8.6 10.5 10.9 7.15 6.7 6.9 8.4 10.3 10.7 7.16 6.6 6.8 8.3 10.1 10.5 7.17 6.5 6.7 8.2 9.9 10.3 7.18 6.3 6.6 8.0 9.7 10.1 7.19 6.2 6.5 7.9 9.6 9.9 7.20 6.1 6.4 7.7 9.4 9.7 7.21 6.0 6.2 7.6 9.2 9.6 7.22 5.9 6.1 7.4 9.1 9.4 7.23 5.8 6.0 7.3 8.9 9.2 7.24 5.7 5.9 7.2 8.7 9.1 7.25 5.6 5.8 7.1 8.6 8.9 7.26 5.5 5.7 6.9 8.4 8.7 7.27 5.4 5.6 6.8 8.3 8.6 7.28 5.3 5.5 6.7 8.1 8.4 7.29 5.2 5.4 6.5 8.0 8.3 7.30 5.1 5.3 6.4 7.8 8.1 7.31 5.0 5.2 6.3 7.7 8.0 7.32 4.9 5.1 6.2 7.5 7.8 7.33 4.8 5.0 6.1 7.4 7.7 7.34 4.7 4.9 6.0 7.3 7.5 7.35 4.6 4.8 5.9 7.1 7.4 7.36 4.5 4.7 5.7 7.0 7.3 Metabolsk acidose: ph<7,00 og BD>=12 Respiratorisk / mikst acidose: ph<7,20 Normale verdier ph>=7,20 Kro GAB, Yli BM et al. BJOG 2010

1. Sjekk om ph i navlearterie er minst 0,02 lavere enn ph i navlevene 2. Sjekk om pco2 i navlearterie er minst 0,7 høyere en pco2 i navlevene Ductus Venosus 3. Husk at pco2 kan aldri være lavere en 2,9kPa NavleVene ú BRA! VIDERE NavleArterie

vsjekk alltid pco 2 verdig i forhold til ph, og skriv i journalen kommentar om nødvendig. Ta heller ny prøve!

v Syre-base er et objektivt parameter for evaluering av oksygenmangel under fødsel! v Siden prøvene kan være upålitelige/vise feil pco 2 verdier, må vi sjekke svaret, og ta ny prøve. v Vi er ansvarlige selv om prøven er upålitelig/feil, men likevel dokumentert i journalen, uten noen forklarings kommentar. v Mange (kolleger, barneleger, sakkyndige, pasienter) uvitne om det, og ser bare på ph og BD!!